鄧書梅陳健蘇文理蔡文嵐鄧寶珍

腦出血急性期丹參酮應用醫(yī)療護理中的倫理問題與防范*

鄧書梅①陳健①蘇文理①蔡文嵐①鄧寶珍①

目的：探討腦出血急性期應用丹參酮所面臨的醫(yī)療護理倫理問題與防范。方法：選取2009年1月-2012年1月本科收治的符合條件的126例急性腦出血患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組59例和對照組67例，兩組均給予常規(guī)治療，試驗組于發(fā)病后72 h在常規(guī)治療基礎上給予丹參酮治療并實施護理：嚴密觀察病情，處事果敢自信，臨危不亂；指導家屬協(xié)助并參與床邊護理；人文健教，正確引導，積極化解矛盾。結果：入選患者均未發(fā)生重大并發(fā)癥；未發(fā)生任何重大醫(yī)患沖突與糾紛。試驗組的臨床療效（NIHSS評分）和病程均明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論：醫(yī)療探索及臨床科研承擔了一定的倫理風險，而護士又被置于須配合醫(yī)生執(zhí)行治療指令又要面對患者的責難、與其解釋溝通的兩難境地。為規(guī)避風險，護理人員要堅持基本倫理原則，且須具備一定的素養(yǎng)。重視醫(yī)療護理中的倫理問題，有助彌補工作中的缺陷及課題順利開展。

腦出血； 科研； 護理； 倫理問題

腦出血是當前危害人類健康的主要疾病，中西醫(yī)領域均在探討治療腦出血的最佳途徑。本科近年在探討腦出血急性期應用丹參類活血化瘀制劑的治療開展了系列研究，實踐證明此項治療是安全有效的，但卻有悖《指南》為依據(jù)須承擔一定的醫(yī)療風險[1-2]。雖于治療前患者家屬得到告知并簽署相關協(xié)議，但他們?nèi)远啾憩F(xiàn)疑惑、焦慮與緊張。倘無醫(yī)生的撫慰或承諾，則使臨床護士處于一個倫理困境。圍繞患者的病情、治療、并發(fā)癥、護理等，護士與患者或其家屬的交流時亦常會涉及到倫理問題。為了進行有效的溝通，規(guī)避倫理問題引發(fā)的醫(yī)患及護患矛盾，本科開展了相應的工作，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年1月本科收治的138例急性腦出血患者，其中符合條件的126例（剔除中醫(yī)辨證屬面白唇暗、靜臥不煩、四肢不溫、舌淡苔白脈沉非熱證及嚴重肝腎功能障礙者），按照隨機數(shù)字表法將126例患者分為試驗組和對照組，試驗組59例患者中，男36例，女23例，年齡17～81歲，平均（63.08±14.59）歲；對照組67例患者中，男42例，女25例，年齡19～83歲，平均（61.12±13.98）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均依《指南》[2]常規(guī)治療，在此基礎上，試驗組于發(fā)病后72 h投用丹參酮ⅡA磺酸鈉（上海第一生化藥業(yè)產(chǎn)，10 mg/支）40 mg，加至生理鹽水250 mL中靜滴，1次/d，療程為14 d。治療前，每位患者或家屬均得到病情及治療方案的告知并簽署知情同意書。護理人員針對患者的病情、治療、護理問題與患者家屬進行交流。注重把握交流時的態(tài)度，移情、誠懇和同情，并與醫(yī)生的治療意向保持高度的一致。避免交流不當、信息不暢而導致矛盾。筆者針對在患者的治療護理與交流過程中涉及到的相關倫理問題，具體做了以下工作。

1.2.1 嚴密觀察病情，處事果敢自信臨危不亂，為醫(yī)療及課題開展護航 腦出血早期病情復雜、危重，隨時都會危及生命。尤其是選入試驗組的患者，護理時更要謹慎。嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)不良反應與并發(fā)癥，諸如有無便血（鼻飼者須隨時抽取胃液觀察有無出血跡象）、病情由輕變重等。為醫(yī)生及時提供第一手資料，不能因工作疏忽延誤了病情。處于昏迷狀態(tài)的患者因無法語言交流，而此時患者家屬往往因缺乏相關知識和信息，情緒不穩(wěn)定，如焦慮、恐懼，他們善于反復追問醫(yī)生或護士了解病情，在迫切的知情、維權意識背后，存在著不安、擔憂甚至憤怒。因此，護士回答時態(tài)度要誠懇，表情自然大方，既不能夸大病情的嚴重性，又不可抱怨患者家屬來的太晚或推卸責任；既要果敢自信（尤其試驗組患者），但也不盲目承諾樂觀有余。發(fā)覺有意生事尋釁者，提請醫(yī)生須謹慎或建議將其退出試驗組以免不測。當有病情突發(fā)加重時，護士一定要鎮(zhèn)定，及時反饋于醫(yī)生，主動邀請相關科室（如請麻醉科氣管插管等）協(xié)助搶救治療。并與醫(yī)生一同分析變癥原因，向病屬告知與解釋，取得患者家屬的理解與配合，積極扭轉被動不利局面，保障工作正常運行。

1.2.2 正確指導家屬參與患者的護理與管理 腦出血患者經(jīng)過7～14 d有效的治療、護理，病情與生命體征逐漸平穩(wěn)，但個別仍有處于昏迷狀態(tài)者，可允許家屬參與護理管理。本科最早提倡“引入卒中單元理念”早期康復的介入[3]，重在指導家屬對患者患側肢體的擺放與被動性運動鍛煉（此項工作始于患者入院當天）。既要告慰家屬逐步接受患者可能遺有殘疾的現(xiàn)實，又要鼓勵他們樹立通過醫(yī)患共同努力有望恢復或最少后遺癥之信心。面對患者或家屬對預后的過高期盼，要正確引導耐心講解闡明相關知識。既不打擊其信心，但也須有理解或接受現(xiàn)實的心理準備。消除他們的顧慮和猜疑，防止因信息不對等導致的不理解、不合作，甚至引發(fā)不必要的矛盾與糾紛。循序漸進，耐心引導，讓家屬成為協(xié)助治療的一分子，配合患者護理及病房管理。

1.2.3 人文健教，正確引導 第14～21天后，這一階段患者病情已基本穩(wěn)定，并進入康復期。然面對那些重癥腦出血者生活仍不能自理、肢體不能正?；顒?、失語甚至癲癇發(fā)作等?；颊呒凹覍俪３ｋy以接受和理解，由此產(chǎn)生疑慮或焦慮，并將矛頭直接指向醫(yī)生的治療和護士的護理，并以此做借口來責難醫(yī)院與科室。基于前期的工作，護士已有了嚴謹、科學、合理、準確、規(guī)范且必要的防范心理。在認真傾聽患者家屬意見的同時，介紹腦出血病程發(fā)展的相關健教知識。醫(yī)護工作者用實例與事跡介紹工作成就（如科室陳列的科技成果等），令患者通過比較認可自己是接受新療法的受益者。體現(xiàn)人文健教，換位思考。如將自己設為患者，以令其用最愛聽的語言與語氣，耐心講解。讓他們逐步接受在今后還將面臨長達半年甚至更久的恢復期治療和訓練?！安砣缟降?，病去如抽絲”，打消患者急于求成或期望值過高的心態(tài)。舉證介紹成功范例，讓他們看到光明，看到希望。此階段藥物治療已不是重點，健康教育指導患者康復訓練則成為護理工作之首要。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在全部138例腦出血入院的患者中，治愈好轉122例，死亡16例，病死率11.6%，平均住院天數(shù)（19.81±10.40）d；入選126例患者中無死亡病例。試驗組平均住院天數(shù)（21.31±6.0）d；對照組平均住院（26.32±10.56）d。試驗組中1例小腦出血者于發(fā)病當天合并上消化道出血，17例合并肺部感染；對照組中15例合并肺部感染，兩組均未發(fā)生再出血等重大并發(fā)癥。因筆者重視與患者和家屬的有效溝通，針對工作中可能涉及的倫理問題，進行有效防范，在入選的126例患者中均未出現(xiàn)與醫(yī)生、護士發(fā)生重大沖突與糾紛的情況，尤其是59例試驗組患者，臨床療效和病程均明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

腦出血病情復雜多變。在尊重生命，挽救生命的前提下開展臨床科研是醫(yī)務人員應具有的積極態(tài)度，但它又承擔了一定的風險性，其中包括所開展的臨床科研是否有違倫理道德問題，這是醫(yī)護共同面臨的問題。課題的開展雖經(jīng)論證及倫理鑒定審批，然而在臨床治療與護理實施過程中，仍始終存在生命倫理問題。規(guī)避各種倫理風險不僅要求醫(yī)護人員堅持基本倫理原則，如尊重、公正等。更重要的是始終體現(xiàn)醫(yī)學仁愛倫理觀念，護理工作就是科學、藝術與愛心的結合[4]。目前，臨床上對腦出血急性期應用丹參類制劑還十分謹慎，原因是缺乏所謂循證醫(yī)學或權威性指南佐證。在此情況下開展臨床科研，就存在是否符合醫(yī)學倫理的爭議。在日益注重以人為本的今天，如何辨析和選擇人體試驗中隱含的倫理價值問題，如何正確依據(jù)倫理學原則實施臨床科學實踐，是一個已經(jīng)擺在科研工作者和社會公眾面前不可回避的、具有不同認識的尖銳問題[5]。醫(yī)護工作者的工作是否存在人體試驗的概念？回答應該是否定的，因為這已是多年的工作經(jīng)驗或成就[1]。正是因為鑒于所取得的成果，本院已將中藥活血化瘀治療納入腦出血《診療規(guī)范》，并以此作為本科中醫(yī)藥的特色之一。然而，從醫(yī)學發(fā)展歷史看，沒有人體試驗就沒有醫(yī)學[5]。給予臨床醫(yī)學科學研究寬松的環(huán)境，這樣就有助于醫(yī)學技術的發(fā)展與進步[6]。正如文獻[7]中的研究所示，試驗組的臨床療效和病程均明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

臨床醫(yī)療與護理活動中普遍存在的課題立項、新技術、新項目、新方法的探究與開展。醫(yī)生和護士意向或利益焦點的是不同的，護士注重給予患者整體護理，而醫(yī)生則關心疾病的診斷及追求治療的效果，卻往往忽視倫理學評價或缺乏綜合評價過程。這就需要護理人員從中彌補，以規(guī)避其風險。護士沒有醫(yī)療決定權，必須根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行操作，因此在對醫(yī)生的決定持相反意見時，護士又存在倫理困惑或困境，甚至受到道義上的傷害。護理人員在執(zhí)行繁多的醫(yī)囑及繁重的醫(yī)療操作同時，還須更多地面臨來自患者及醫(yī)生的雙重壓力。這種倫理困境會讓護理人員受到道德傷害引起壓力綜合征，包括挫折感、憤怒和焦慮，從而降低護士職業(yè)滿意度，甚至離開護理崗位[8-9]。如何緩沖這種護患及護醫(yī)間的矛盾？要想處理好臨床護理科研與醫(yī)學倫理的關系，讓二者和諧共存，共同發(fā)展的主要對策應是加強臨床護理科研人員的倫理素質教育，努力提高護士自身專業(yè)素養(yǎng)[10]。這將有利于她們樹立正確的護理科研倫理道德意識，從而能夠在臨床護理科研實踐中有意識地減少或杜絕有違護理倫理道德的現(xiàn)象發(fā)生[11]。

雖然醫(yī)護工作者在與腦出血（尤其是實施活血化瘀治療）患者溝通過程中，對許多涉及倫理相關問題進行防范取得了一定效果，但仍然有許多困惑與缺陷。此項工作的開展尚是起步階段，還有待長期的經(jīng)驗積累，需要醫(yī)護間的切磋、護患間的磨合及長期的實踐探索。

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[6]畢媛，黃海，王捷.醫(yī)學科研與醫(yī)學倫理關系的思考[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（6）：298.

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Ethical Issues and Prevention of Tanshinone Application of Medical Care in the Acute Stage of Cerebral Hemorrhage

DENG Shu-mei，CHEN J ian，SU Wen-li，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（03）：072-074

Objective：To explore the ethical issues and its effective prevention in medical care of applying tanshinone in the acute stage of cerebral hemorrhage.Method：126 cases of the acute cerebral hemorrhage were selected in our hospital from January 2009 to January 2012，they were randomly divided into the experimental group for 59 cases and the control group for 67 cases.Two groups were given conventional treatment，the experimental group was given tanshinone therapy and nursing after onset at 72 h on the basis of routine treatment：careful observation of disease，work confidently and unflappable；guide the family assistance and participation in bedside care；humanistic health education，correct guidance，and actively resolve contradictions.Result：The selected patients had no major complications；and without any significant doctor-patient conflicts and disputes. The clinical efficacy （NIHSS score） and duration of the experimental group were significantly better than the control group，there were statistically significant differences（P＜0.01）.Conclusion：Medical exploration and clinical research have some ethical risks.Nurses have to deal with complain and incomprehension of patients，meanwhile they have to cooperate and follow the treat instructions of doctors.To effectively avoiding these risks，nurses should adhere to the basic ethical principles，and should possess professional qualities.Pay attention to ethical issues in medical care has benefits to make up the defect in medical research and promote the project progress smoothly.

Cerebral hemorrhage； Scientific research； Nursing； Ethical issues

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.029

2013-06-14） （本文編輯：歐麗）

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題資助項目（2011-2-54）；福建省三明市科學基金資助項目（2009-S-5）

①福建中醫(yī)藥大學附屬三明中西醫(yī)結合醫(yī)院 福建 三明 365001

陳健

First-author’s address：Sanming Hospital of Integrated Medicine Affiliated to Fujian University of TCM，Sanming 365001，China