董鑫 復(fù)旦大學(xué)

嚴(yán)惟力 上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院

李天棟 復(fù)旦大學(xué)

上海自貿(mào)區(qū)給商業(yè)健康保險(xiǎn)帶來(lái)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

董鑫 復(fù)旦大學(xué)

嚴(yán)惟力 上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院

李天棟 復(fù)旦大學(xué)

201 3年8月2 2日，國(guó)務(wù)院正式批準(zhǔn)設(shè)立中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)。自貿(mào)區(qū)的運(yùn)行將會(huì)使原先受到較多管制的創(chuàng)新類(lèi)金融服務(wù)、商務(wù)服務(wù)、文化娛樂(lè)教育和醫(yī)藥醫(yī)療護(hù)理等產(chǎn)業(yè)獲得更大的發(fā)展機(jī)會(huì)。

以上海自貿(mào)區(qū)建設(shè)為契機(jī)，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)也將邁入新紀(jì)元。《中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)總體方案》指出，自貿(mào)區(qū)將擴(kuò)大投資領(lǐng)域和服務(wù)業(yè)的開(kāi)放；對(duì)金融服務(wù)暫?；蛉∠顿Y者資質(zhì)要求、股比限制、經(jīng)營(yíng)范圍限制等準(zhǔn)入限制措施；支持開(kāi)展人民幣跨境再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，培育發(fā)展再保險(xiǎn)市場(chǎng)；試點(diǎn)設(shè)立外資專(zhuān)業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；等等。中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《保監(jiān)會(huì)支持中國(guó)（上海）自由貿(mào)易區(qū)建設(shè)》進(jìn)一步明確，支持在自貿(mào)區(qū)內(nèi)試點(diǎn)設(shè)立外資專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；支持保險(xiǎn)公司創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品，不斷拓展責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域等。以自貿(mào)區(qū)為試點(diǎn)，外資的引入將大力推動(dòng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新和發(fā)展，促進(jìn)國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于上海。

一、上海市商業(yè)健康保險(xiǎn)基本現(xiàn)狀

作為中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最高的城市，上海的醫(yī)療保障體系較為完善，福利水平較高。以城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)為例，其繳費(fèi)比例為職工工資總額的1 4%，其中單位繳納12%，在職職工個(gè)人繳2%，非常接近西方高福利發(fā)達(dá)國(guó)家水平（德國(guó)平均繳費(fèi)率為1 4．3%，雇主和雇員各繳一半）。上海的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，2012年《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，截至2011年12月底，上海市共有保險(xiǎn)公司120家，保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)中介機(jī)構(gòu)3 10家；中、外保險(xiǎn)公司原保險(xiǎn)保費(fèi)收入比例為8 6∶1 4。但是，上海市的商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)仍存在一些問(wèn)題，如高端人士個(gè)性化的醫(yī)療保險(xiǎn)需求難以滿(mǎn)足，疾病預(yù)防的費(fèi)用投入不夠，高覆蓋率的基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上擠占了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求等。

上海自貿(mào)區(qū)大力推行金融改革，效仿北美自由貿(mào)易區(qū)（NAFTA）推行負(fù)面清單模式，大大縮小了對(duì)各行各業(yè)的政策約束范圍。對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)，限制投資保險(xiǎn)公司（含集團(tuán)公司）、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司，其他方面不作約束。為鼓勵(lì)健康醫(yī)療保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化，自貿(mào)區(qū)開(kāi)放試點(diǎn)設(shè)立外資專(zhuān)業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。業(yè)界普遍推測(cè)，隨著自貿(mào)區(qū)的建設(shè)加快，負(fù)面清單將逐步縮短。這一系列政策措施必將對(duì)自貿(mào)區(qū)內(nèi)健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

為了及時(shí)準(zhǔn)確地把握這一發(fā)展機(jī)遇，我們可以借鑒其他地方的成功經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合實(shí)際，對(duì)自貿(mào)區(qū)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提出建議。

下文中，我們將著重分析香港和新加坡的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展模式。首先，香港和新加坡是全球重要的自由港，與上海自貿(mào)區(qū)的開(kāi)放性大體相似；其次，香港和新加坡是海外主要的華人聚集區(qū)，其居民的生活習(xí)慣、文化傳統(tǒng)與上海相近；另外，香港和新加坡的經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)模和上海相似。因此，關(guān)于香港和新加坡的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展研究對(duì)自貿(mào)區(qū)的政策制定具有重要借鑒意義。

二、香港、新加坡商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展模式分析

（一）監(jiān)管制度自由開(kāi)放

香港和新加坡的商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)管制度比較完善。在市場(chǎng)行為監(jiān)管方面，二者都實(shí)行寬松監(jiān)管，放松對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)費(fèi)率和保險(xiǎn)條款的約束。新加坡的保險(xiǎn)公司可自主決定費(fèi)率，保單條款制定也限制較少，只有在推出新的業(yè)務(wù)品種時(shí)才需獲得新加坡金融管理局的批準(zhǔn)。香港的保險(xiǎn)法律則明確規(guī)定，保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)理處不得干預(yù)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率確定。除此之外，為解決保險(xiǎn)中介市場(chǎng)效率低下、秩序混亂的問(wèn)題，新加坡和香港都成立了相關(guān)的行業(yè)協(xié)會(huì)來(lái)進(jìn)行自律監(jiān)管，效果很好。新加坡保險(xiǎn)業(yè)按機(jī)構(gòu)類(lèi)別建立了比較健全的行業(yè)協(xié)會(huì)，規(guī)定各成員公司的負(fù)責(zé)人及相關(guān)管理人員對(duì)代理人的職業(yè)操守等問(wèn)題負(fù)有不可推卸的責(zé)任。香港保險(xiǎn)業(yè)界通過(guò)建立監(jiān)管組織、監(jiān)管機(jī)制，制定業(yè)界監(jiān)管規(guī)則，根據(jù)有關(guān)準(zhǔn)則監(jiān)管整個(gè)行業(yè)以及業(yè)內(nèi)所有從業(yè)人員。

由于香港和新加坡都是重要的交通樞紐，既有發(fā)達(dá)的金融業(yè)，又坐擁自由港的優(yōu)勢(shì)，因此吸引了許多境外保險(xiǎn)公司。新加坡商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)分為國(guó)內(nèi)市場(chǎng)和離岸市場(chǎng)，其中離岸保險(xiǎn)市場(chǎng)的比例甚至遠(yuǎn)大于國(guó)內(nèi)市場(chǎng)。從1999年開(kāi)始，為適應(yīng)世界金融一體化的趨勢(shì)，將新加坡建設(shè)成區(qū)域性再保和自保中心，新加坡金融監(jiān)管局保險(xiǎn)署對(duì)市場(chǎng)開(kāi)放方式進(jìn)行了一系列調(diào)整。如：開(kāi)放直接險(xiǎn)市場(chǎng)，取消外國(guó)人只能持有本地直接險(xiǎn)公司4 9%股份的限額，且不限制外國(guó)保險(xiǎn)公司市場(chǎng)準(zhǔn)入的數(shù)量；鼓勵(lì)新加坡保險(xiǎn)公司合并或與其他金融機(jī)構(gòu)結(jié)盟；規(guī)定從事境外業(yè)務(wù)和再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司享受10%的優(yōu)惠稅；成立新加坡再保險(xiǎn)交易所，吸引國(guó)際上的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人把新加坡作為在東南亞的活動(dòng)中心等。

（二）銀保合作

銀保合作是商業(yè)保險(xiǎn)的一種新的經(jīng)營(yíng)方式。由于銀行比較了解客戶(hù)的財(cái)務(wù)狀況，并且可以方便地集中證券、銀行、保險(xiǎn)等各種技術(shù)人才和力量，因此能夠向投保人提供更適合的保險(xiǎn)產(chǎn)品。目前銀行保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在我國(guó)銀行業(yè)務(wù)中的滲透率只占2 2%～2 4%，而歐美國(guó)家銀行的滲透率在3 0%以上。香港地區(qū)銀行保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展主要有三種模式：一是銀行設(shè)立自己的保險(xiǎn)公司，如匯豐保險(xiǎn)、中銀保險(xiǎn)等；二是銀行和被保險(xiǎn)人公司協(xié)議銷(xiāo)售保險(xiǎn)產(chǎn)品，如中信嘉華銀行與加拿大永明人壽、渣打銀行與英國(guó)保誠(chéng)。三是銀行和保險(xiǎn)公司聯(lián)營(yíng)，如花旗富邦保險(xiǎn)。

（三）個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品

新加坡的保險(xiǎn)公司為適應(yīng)國(guó)內(nèi)不同人群的需求，近年來(lái)不斷對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行創(chuàng)新。如開(kāi)發(fā)了既能提供保障、又能使保費(fèi)增值的投資連結(jié)保險(xiǎn)；針對(duì)當(dāng)?shù)芈糜螛I(yè)發(fā)達(dá)、但旅游險(xiǎn)投保率低的情況，推出“N A T A ST r a v e l J o y”旅游保險(xiǎn)等。

三、自貿(mào)區(qū)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策建議

（一）引入外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮鯰魚(yú)效應(yīng)

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中的鯰魚(yú)效應(yīng)理論，外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的引入可以激活中資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，使其摒棄優(yōu)越感和依賴(lài)性，加快從經(jīng)營(yíng)理念、制度架構(gòu)到經(jīng)營(yíng)管理、運(yùn)作機(jī)制等全方位的改革步伐，在競(jìng)爭(zhēng)中加速中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的現(xiàn)代化和國(guó)際化進(jìn)程。目前，我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司只有四家：人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康。2010年，它們的保費(fèi)收入僅占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)的1 4．2 7%。健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平嚴(yán)重阻礙了健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。保監(jiān)會(huì)在對(duì)上海保監(jiān)局提出的關(guān)于支持上海自貿(mào)區(qū)建設(shè)有關(guān)事項(xiàng)批復(fù)中提出，要支持在自貿(mào)區(qū)內(nèi)試點(diǎn)設(shè)立外資專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；支持國(guó)際著名的專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)等服務(wù)機(jī)構(gòu)以及從事再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的社會(huì)組織和個(gè)人在自貿(mào)區(qū)依法開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)，為保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)配套服務(wù)。外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的引入將促進(jìn)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的改革，在競(jìng)爭(zhēng)中提高業(yè)務(wù)能力，發(fā)揮其對(duì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，對(duì)投保人的利益進(jìn)行有效地保護(hù)。

表1 2011年上海、新加坡、香港經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)對(duì)比（單位：億美元）

目前，上海9家從事健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，1家為外商獨(dú)資，3家為中外合資保險(xiǎn)公司。無(wú)論是個(gè)人還是團(tuán)體業(yè)務(wù)，外資或中外合資機(jī)構(gòu)所占的市場(chǎng)份額均遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于本土企業(yè)。因此，自貿(mào)區(qū)引入外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的空間巨大。

上海自貿(mào)區(qū)可以借鑒新加坡開(kāi)放保險(xiǎn)市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，先開(kāi)放直接險(xiǎn)市場(chǎng)，再逐步開(kāi)放再保和自保市場(chǎng)，減少對(duì)直接保險(xiǎn)商獲取執(zhí)照的數(shù)量限制，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與其他金融機(jī)構(gòu)結(jié)盟。

（二）開(kāi)發(fā)更多個(gè)性化的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品

針對(duì)國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)種類(lèi)較少且大多為傳統(tǒng)險(xiǎn)種的現(xiàn)狀，應(yīng)大力鼓勵(lì)保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新。保監(jiān)會(huì)在對(duì)上海保監(jiān)局提出的關(guān)于支持上海自貿(mào)區(qū)建設(shè)有關(guān)事項(xiàng)批復(fù)中提到，要支持保險(xiǎn)公司創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品，不斷拓展責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域。開(kāi)發(fā)個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品將滿(mǎn)足不同人群的保險(xiǎn)需求，如老齡護(hù)理保險(xiǎn)、旅游保險(xiǎn)、高端人才保險(xiǎn)等。

全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室200 6年發(fā)布的《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》認(rèn)為，2 1世紀(jì)的中國(guó)將是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會(huì)。200 1年至202 0年將進(jìn)入快速老齡化階段，老年人口將達(dá)到2．4 8億，老齡化水平將達(dá)到1 7．1 7%。在此背景下，年輕人的生活壓力與計(jì)劃生育政策形成的家庭結(jié)構(gòu)使得未來(lái)老年人的生活照顧和健康保障問(wèn)題日趨突出。因此，開(kāi)發(fā)個(gè)性化的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品以覆蓋我國(guó)規(guī)模巨大的失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，不僅能豐富我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)品種，還將有利于解決老齡化背景下的社會(huì)問(wèn)題。

醫(yī)療旅游是指以醫(yī)療護(hù)理、疾病與健康、康復(fù)與修養(yǎng)為主題的旅游服務(wù)。出于節(jié)約醫(yī)療成本、對(duì)本國(guó)無(wú)法提供的醫(yī)療保健服務(wù)的需求、保護(hù)個(gè)人隱私等動(dòng)機(jī)，越來(lái)越多的人選擇醫(yī)療旅游。全球醫(yī)療旅游每年的增長(zhǎng)率為2 0%～3 0%，醫(yī)療旅游旅客消費(fèi)額平均約為一般旅客的兩倍以上，是全球成長(zhǎng)最快的行業(yè)之一。201 3年12月6日，上海市政府正式批復(fù)了《上海國(guó)際旅游度假區(qū)結(jié)構(gòu)規(guī)劃》，預(yù)示著上海市旅游產(chǎn)業(yè)將走向國(guó)際化，旅游健康保險(xiǎn)業(yè)也將迎來(lái)嶄新的發(fā)展契機(jī)。但由于國(guó)內(nèi)外醫(yī)保體制的差異直接影響醫(yī)療旅游的成本費(fèi)用，很可能將制約國(guó)際醫(yī)療旅游的發(fā)展。因此，發(fā)展與國(guó)際接軌的醫(yī)療旅游保險(xiǎn)的重要性日趨顯現(xiàn)。只有突破了這一瓶頸，才能抓住旅游醫(yī)療這一契機(jī)，提升衛(wèi)生、旅游及保險(xiǎn)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)的含金量，更好地配合新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，同時(shí)滿(mǎn)足居民多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

表2 2011年上海市主要保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)（單位：人民幣百萬(wàn)元）

（三）稅收政策扶持

在全球保險(xiǎn)市場(chǎng)開(kāi)放比較充分的國(guó)家中，我國(guó)是健康險(xiǎn)稅收優(yōu)惠最少的國(guó)家之一，其他國(guó)家都在通過(guò)遞延稅、扣稅等方式來(lái)推動(dòng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。首先，就保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的整體稅負(fù)偏重，主要征收營(yíng)業(yè)稅及附加、所得稅等。保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入大部分屬于公司負(fù)債，而健康險(xiǎn)具有很大不確定性，極易導(dǎo)致虧損。其次，就投保企業(yè)而言，我國(guó)企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的費(fèi)用是當(dāng)期收入的抵扣項(xiàng)目，但從實(shí)質(zhì)上看，保險(xiǎn)支出是員工長(zhǎng)期福利，應(yīng)平攤到各個(gè)月份。目前的稅收制度使得企業(yè)平時(shí)的納稅基數(shù)增大，不利于健康險(xiǎn)的團(tuán)體業(yè)務(wù)發(fā)展。

推行相關(guān)稅收的減免和優(yōu)惠將有利于保險(xiǎn)業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展，因此可以以上海自貿(mào)區(qū)為試點(diǎn)，嘗試對(duì)目前稅收政策進(jìn)行謹(jǐn)慎漸進(jìn)的改革，成功后再推廣至全國(guó)。由于保險(xiǎn)產(chǎn)品稅優(yōu)政策較難制定、稅收基數(shù)難以評(píng)判，我們建議先推行保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)稅的適度下調(diào)或剔除。如：對(duì)企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出在一定額度內(nèi)稅前列支；對(duì)個(gè)人繳納的保費(fèi)和獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金不征收個(gè)人所得稅等。

（四）發(fā)展策略聯(lián)盟銀保合作

我國(guó)現(xiàn)有的銀保合作主要是保險(xiǎn)公司和銀行簽訂分銷(xiāo)或代理合作協(xié)議，這種合作模式成本較低，但雙方缺乏長(zhǎng)期利益紐帶，合作過(guò)于隨意、松散和短期化，一定程度上影響了銀保業(yè)務(wù)的持續(xù)發(fā)展。因此，建議采取策略聯(lián)盟的模式有效地利用銀行和保險(xiǎn)公司二者的優(yōu)勢(shì)。策略聯(lián)盟是指沒(méi)有股權(quán)關(guān)系的保險(xiǎn)公司與銀行之間建立的“一對(duì)一”的長(zhǎng)期合作關(guān)系，保險(xiǎn)產(chǎn)品通過(guò)銀行的銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)人銷(xiāo)售。如英國(guó)保誠(chéng)保險(xiǎn)公司與渣打銀行（香港）共同制定銀保發(fā)展策略，實(shí)行排他性合作，保誠(chéng)負(fù)責(zé)銀行保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、承?；蚝吮?、理賠處理，配合銀行做好客戶(hù)管理、員工培訓(xùn)等；銀行則負(fù)責(zé)產(chǎn)品銷(xiāo)售、客戶(hù)服務(wù)、銀行流程設(shè)計(jì)與管理等。這種合作方式能充分發(fā)揮各自專(zhuān)長(zhǎng)，提高交叉銷(xiāo)售效率，有效維持規(guī)模優(yōu)勢(shì)。

（五）設(shè)立再保險(xiǎn)交易所

保監(jiān)會(huì)對(duì)上海自貿(mào)區(qū)建設(shè)提出的支持內(nèi)容包括“支持上海完善保險(xiǎn)市場(chǎng)體系，推動(dòng)航運(yùn)保險(xiǎn)定價(jià)中心、再保險(xiǎn)中心和保險(xiǎn)資金運(yùn)用中心等功能型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)”。再保險(xiǎn)交易所可以為健康險(xiǎn)提供場(chǎng)內(nèi)集中交易平臺(tái)，待成熟之后再適時(shí)推進(jìn)建立保險(xiǎn)資產(chǎn)及保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)衍生產(chǎn)品市場(chǎng)，參與開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)證券化產(chǎn)品，以達(dá)到將保險(xiǎn)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)向證券市場(chǎng)分散和轉(zhuǎn)移的目的。現(xiàn)階段我國(guó)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)很大，一定程度上削弱了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)推廣健康險(xiǎn)的熱情，對(duì)供給層面產(chǎn)生負(fù)面影響。設(shè)立再保險(xiǎn)交易所將有效地分散業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展健康險(xiǎn)，有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

（六）在自貿(mào)區(qū)建立醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)接中心

作為中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司目前的業(yè)務(wù)處理模式仍以傳統(tǒng)紙質(zhì)賬單為主，不僅運(yùn)營(yíng)成本較高，風(fēng)險(xiǎn)管理能力也很有限。一方面，傳統(tǒng)的理賠模式速度慢、效率低，使患者常有“看病難、看病貴、報(bào)銷(xiāo)難”的抱怨；另一方面，保險(xiǎn)公司由于不能直接參與客戶(hù)的救治過(guò)程而無(wú)法監(jiān)督控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理之處，大量的紙質(zhì)賬單及理賠調(diào)查的人員成本也導(dǎo)致管理費(fèi)用居高不下。

解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵在于打通商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，減少醫(yī)保各方互聯(lián)互通的壁壘。通過(guò)在自貿(mào)區(qū)保險(xiǎn)試點(diǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與上海醫(yī)聯(lián)網(wǎng)或社保網(wǎng)間的有限數(shù)據(jù)對(duì)接，在保障信息安全性的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人及醫(yī)院之間的快速共享。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，這一舉措將大幅度降低理賠成本，加快理賠速度并減少虛假理賠的發(fā)生；對(duì)患者而言，理賠流程的加快將緩解治療過(guò)程中的資金壓力，減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于保險(xiǎn)需求的長(zhǎng)期擴(kuò)大；對(duì)政府而言，可以有效地提高醫(yī)保監(jiān)控效率，降低運(yùn)營(yíng)成本；對(duì)整個(gè)社會(huì)而言，保險(xiǎn)信息的電子化將減少紙質(zhì)文件，有利于環(huán)保節(jié)能。

（七）鼓勵(lì)試行多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)，促進(jìn)自貿(mào)區(qū)內(nèi)保險(xiǎn)三方契約關(guān)系的完善

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)后，在2個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行為。目前，國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)公司大多采取與定點(diǎn)醫(yī)院簽約的方式，在創(chuàng)傷病人的救治中簡(jiǎn)化手續(xù)、明晰流程、控制自費(fèi)藥品比例，并墊付部分費(fèi)用，以達(dá)到控制理賠風(fēng)險(xiǎn)和成本的目的。但是，由于醫(yī)院的醫(yī)生診療水平良莠不齊，可能會(huì)造成保險(xiǎn)賠付評(píng)估的非標(biāo)準(zhǔn)化或失真。自貿(mào)區(qū)內(nèi)推行的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)要兼顧風(fēng)險(xiǎn)控制和客戶(hù)滿(mǎn)意度，應(yīng)大力提倡保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)生資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，直接對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師進(jìn)行授權(quán)簽約，消除不必要的衛(wèi)生行政干預(yù)。這就要求醫(yī)生可以多點(diǎn)行醫(yī)，試點(diǎn)允許上海區(qū)域內(nèi)具有高級(jí)職稱(chēng)的臨床醫(yī)師將自貿(mào)區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為第二執(zhí)業(yè)區(qū)，使患者可以在不同地點(diǎn)接受同一位醫(yī)生的治療，有利于保險(xiǎn)理賠流程的規(guī)范化。

自貿(mào)區(qū)內(nèi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)的推行，要以完善的制度設(shè)計(jì)為前提。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)師與被服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)師與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間都要簽訂合同，強(qiáng)調(diào)注重醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任和診療成本效益，明確各自的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，使保險(xiǎn)三方契約關(guān)系更加完善。在自貿(mào)區(qū)開(kāi)辟第二執(zhí)業(yè)區(qū)，可以促進(jìn)區(qū)內(nèi)基層醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，提高其醫(yī)療設(shè)備和其他醫(yī)療資源的使用效率，擴(kuò)大區(qū)內(nèi)醫(yī)院影響力，提高業(yè)務(wù)收入，同時(shí)也擴(kuò)大了商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的備選范圍。區(qū)內(nèi)醫(yī)師資源的豐富、與保險(xiǎn)公司契約關(guān)系的完善將有利于健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展。