宇 虹，楊金偉，周郁秋，王麗娜，孫玉靜

精神分裂癥是危害人類健康最常見(jiàn)的重性精神疾病之一，其終身患病率約為1%[1]，且發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和致殘率均較高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。臨床上將經(jīng)過(guò)急性期治療，處于緩解期和鞏固期的患者統(tǒng)稱為恢復(fù)期患者。此期患者常存在疾病知識(shí)認(rèn)知不足、社會(huì)功能缺陷、病恥感等心理社會(huì)問(wèn)題。既往研究較多采取單一的藥物治療、心理社會(huì)干預(yù)和健康教育，或聯(lián)合使用[2-3]，而較少對(duì)精神分裂癥恢復(fù)期的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)行匯總及進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。本研究主要基于課題組前期對(duì)精神分裂癥恢復(fù)期患者危險(xiǎn)因素的定性與定量研究結(jié)果，構(gòu)建一套有效、可行、適用于精神分裂癥恢復(fù)期患者的支持性干預(yù)方案，包括支持性心理社會(huì)干預(yù)(supportive psychosocial intervention)、支持性藥物治療(supportive drug treatment)和支持性健康教育(supportive health education)，簡(jiǎn)稱PDH干預(yù)，并通過(guò)臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證，從而增強(qiáng)干預(yù)方案的系統(tǒng)化、操作化、個(gè)性化及針對(duì)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年3—9月赤峰市安定醫(yī)院門診取藥或復(fù)查的精神分裂癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～60歲；經(jīng)醫(yī)療診斷處于精神分裂癥恢復(fù)期，且簡(jiǎn)明精神病性量表總分<30分；至少有1名親屬與患者一起生活并提供主要照護(hù)；患者及主要照護(hù)者無(wú)其他軀體疾??；患者溝通無(wú)障礙，自愿參與并簽署知情同意書。在精神科醫(yī)生的協(xié)助下，將30例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按年齡、病程進(jìn)行匹配,年齡分為18～25歲、26～30歲、31～40歲、41～50歲組；病程分為1～年、2～年、3～年、6～年組，據(jù)此按照1∶1的比例匹配分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各15例。

直至研究結(jié)束，兩組共脫落3例(試驗(yàn)組1例，對(duì)照組2例)患者。為保持樣本量不變，在后續(xù)患者中選擇一般資料與脫落者相匹配的患者分別予以補(bǔ)充并給予相應(yīng)干預(yù)，最后納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均服用相同的抗精神病藥物。

1.2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組入組時(shí)進(jìn)行常規(guī)健康教育,主要內(nèi)容包括：精神分裂癥的病因、癥狀、病程及預(yù)后；治療方法；復(fù)發(fā)的先兆反應(yīng)及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；家庭照護(hù)；精神分裂癥的婚戀問(wèn)題、社會(huì)支持資源及危機(jī)事件處理；如何應(yīng)對(duì)病恥感等問(wèn)題。

1.2.1.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組接受PDH干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容的確定來(lái)自兩部分：(1)本課題組前期對(duì)精神分裂癥恢復(fù)期患者危險(xiǎn)因素訪談與測(cè)量的結(jié)果；(2)針對(duì)即將開(kāi)始的試驗(yàn)組進(jìn)行個(gè)體和家庭兩個(gè)層面的心理與健康問(wèn)題的訪談結(jié)果。具體實(shí)施過(guò)程如下。

干預(yù)者的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)：由2名具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資格的碩士研究生組成干預(yù)小組，聘請(qǐng)臨床心理學(xué)專家、精神科專家以及護(hù)理專家各2人組成專家組對(duì)干預(yù)者進(jìn)行PDH干預(yù)的培訓(xùn)。培訓(xùn)方法為現(xiàn)場(chǎng)模擬教學(xué)。培訓(xùn)內(nèi)容：精神分裂癥的相關(guān)知識(shí)；精神科護(hù)理的相關(guān)知識(shí)；本研究所采用的相關(guān)干預(yù)理論、方法和技術(shù)。培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)：熟練掌握精神分裂癥的相關(guān)知識(shí)、能夠運(yùn)用相應(yīng)的心理教育、心理咨詢技術(shù)進(jìn)行心理干預(yù)。

干預(yù)內(nèi)容主要包括3大部分：(1)支持性心理社會(huì)干預(yù)，包括尊重、接納、支持患者；針對(duì)家庭功能不良進(jìn)行調(diào)整；針對(duì)社會(huì)功能缺陷進(jìn)行功能訓(xùn)練；職業(yè)規(guī)劃。(2)支持性藥物治療，包括對(duì)藥物的作用、相關(guān)的不良反應(yīng)、不良反應(yīng)的預(yù)防和處理，以及提高患者服藥依從性的指導(dǎo)與干預(yù)。(3)支持性健康教育，主要包括疾病特征：精神分裂癥的病因、癥狀及預(yù)后；治療：治療方法與手段、復(fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素；社會(huì)及家庭：精神分裂癥的婚戀問(wèn)題、社會(huì)支持資源、危機(jī)事件處理、家庭問(wèn)題及病恥感。

PDH干預(yù)主要采用團(tuán)體干預(yù)與個(gè)體干預(yù)相結(jié)合的形式：(1)個(gè)體干預(yù)部分：主要針對(duì)家庭功能缺陷的問(wèn)題，應(yīng)用家庭治療中“你眼中的我，我眼中的你”的技術(shù)，幫助患者及家屬澄清家庭關(guān)系模式，從而促進(jìn)患者家庭系統(tǒng)向有助于患者康復(fù)的良性方向運(yùn)轉(zhuǎn)，并對(duì)照護(hù)知識(shí)缺乏的家庭給予相應(yīng)的健康教育(主要包括支持性藥物治療和支持性健康教育的內(nèi)容)。(2)團(tuán)體干預(yù)部分：運(yùn)用“理解、解釋、啟發(fā)、角色扮演”等技術(shù)進(jìn)行團(tuán)體干預(yù)。通過(guò)相關(guān)問(wèn)題的交流與分享，促進(jìn)組員相互信任、理解，形成治療同盟；通過(guò)糾正患者對(duì)疾病、自我、家庭及社會(huì)的認(rèn)知偏差，促進(jìn)患者的認(rèn)知向積極、客觀的方向轉(zhuǎn)變；通過(guò)角色扮演，模擬問(wèn)題情境，啟發(fā)患者領(lǐng)悟問(wèn)題、尋找解決方法；通過(guò)模擬真實(shí)社會(huì)情境進(jìn)行社會(huì)技能訓(xùn)練，增強(qiáng)患者解決具體問(wèn)題的信心。每次團(tuán)體活動(dòng)的基本結(jié)構(gòu)包括心境檢查、回顧作業(yè)、心理教育、角色扮演、家庭作業(yè)(見(jiàn)表1)。

干預(yù)時(shí)間：個(gè)體干預(yù)根據(jù)患者的具體情況，擬定3～5次完成，每次50 min。團(tuán)體干預(yù)，團(tuán)體由6～8名患者、1名干預(yù)者和1名協(xié)助人員組成；團(tuán)體干預(yù)共分10次進(jìn)行，2次/周，2 h/次。個(gè)體干預(yù)和團(tuán)體干預(yù)共持續(xù)10周。

1.2.2 干預(yù)的質(zhì)量監(jiān)控 由專家組對(duì)整個(gè)干預(yù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。匯報(bào)材料分為影音材料和文字材料。匯報(bào)時(shí)間為每次干預(yù)結(jié)束后，請(qǐng)專家評(píng)估干預(yù)方法的準(zhǔn)確性、干預(yù)中存在的問(wèn)題以及如何解決。在2次干預(yù)間期，專家組開(kāi)會(huì)討論上述問(wèn)題，并對(duì)下一步計(jì)劃進(jìn)行討論，干預(yù)者和助手整理專家意見(jiàn)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行修正，再進(jìn)行下一次干預(yù)。如此反復(fù)，直至干預(yù)結(jié)束。對(duì)干預(yù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況制定解決預(yù)案。

1.2.3 評(píng)估工具 家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷(APGAR)[4]，包括5個(gè)問(wèn)題，3級(jí)評(píng)分法(0分幾乎很少、1分有時(shí)這樣、2分經(jīng)常這樣)，總分10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能輕度障礙，0～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。非理性信念量表(IBS)[5]，包括22個(gè)條目，分為低挫折耐受、概括化評(píng)論和絕對(duì)化評(píng)論3個(gè)維度，5級(jí)評(píng)分法，從1(完全不同意)～5分(完全同意)，分值越高表明信念越不合理。社會(huì)功能缺陷量表(SDSS)[6]，包括10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為0～2分，總分≥2分表示有社會(huì)功能缺陷。以上量表均在國(guó)內(nèi)有廣泛的應(yīng)用，具有良好的信效度。一般自我效能感量表(GSES)[7]，包括10個(gè)項(xiàng)目，4級(jí)評(píng)分法(1分完全不正確、2分有點(diǎn)正確、3分多數(shù)正確、4分完全正確)，得分越高自我效能感越高。

表1 團(tuán)體干預(yù)內(nèi)容及步驟Table 1 Contents and steps of group intervention

注：上表所列內(nèi)容為一般性的干預(yù)步驟及內(nèi)容，各小組的問(wèn)題有特殊性時(shí)需靈活應(yīng)用

研究者分別于干預(yù)前及干預(yù)后對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)量表的測(cè)評(píng)。其中，對(duì)于患者不能理解的內(nèi)容要進(jìn)行解釋，確保問(wèn)卷填寫正確，并當(dāng)場(chǎng)收回所有問(wèn)卷。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組干預(yù)前后各量表評(píng)分比較 兩組干預(yù)前后APGRA、IBS、SDSS、GSES評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果表明，時(shí)間因素和分組因素對(duì)APGRA、IBS、SDSS、GSES評(píng)分存在交互作用(P<0.05)。組間比較：干預(yù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組APGRA、IBS、SDSS、GSES評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組APGRA、GSES評(píng)分高于對(duì)照組，IBS、SDSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：對(duì)照組干預(yù)前后各評(píng)分間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組干預(yù)后APGRA、GSES評(píng)分較干預(yù)前升高，IBS、SDSS評(píng)分均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組臨床資料比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

表3 兩組干預(yù)前后APGRA、IBS、SDSS、GSES評(píng)分比較分)Table 3 Comparison of APGRA，IBS，SDSS，GSES scores between the two groups before and after intervention

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05；APGAR=家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷、IBS=非理性信念量表、SDSS=社會(huì)功能缺陷量表、GSES=一般自我效能感量表

3 討論

本研究表明，支持性干預(yù)對(duì)恢復(fù)期精神分裂癥患者的家庭功能、非理性信念水平、社會(huì)功能、自我效能具有積極的改善作用，支持性干預(yù)方案各部分相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)，構(gòu)成了一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的功能系統(tǒng)，能夠促進(jìn)患者康復(fù)，降低復(fù)發(fā)，減輕精神殘疾，具體分析如下。

3.1 支持性干預(yù)可改善家庭關(guān)系 我國(guó)的精神分裂癥恢復(fù)期患者90%生活在家庭中，翟金國(guó)等[8]發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者患病前家庭功能障礙者占1/3，患病后達(dá)到70%。家庭環(huán)境對(duì)患者疾病恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生重要影響，主要影響因素包括：家庭成員獨(dú)立性差、控制性強(qiáng)及情感表達(dá)不良等[9]。徐敏潔等[10]認(rèn)為家庭照護(hù)知識(shí)缺乏不利于患者康復(fù)。本研究通過(guò)家庭干預(yù)幫助患者及家屬對(duì)其家庭功能進(jìn)行調(diào)整，對(duì)照護(hù)知識(shí)不足的家庭進(jìn)行相應(yīng)的教育性指導(dǎo)，由此改善了患者家庭功能，降低了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。張麗等[11]與江學(xué)鋒等[12]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)家庭干預(yù)不僅能改善家庭環(huán)境，還可促進(jìn)患者康復(fù)、提高患者社會(huì)功能水平。本研究對(duì)照組由于未進(jìn)行針對(duì)性的家庭干預(yù)，干預(yù)后APGAR評(píng)分改善不明顯。

3.2 支持性干預(yù)可以降低非理性信念水平 精神分裂癥患者的不合理信念水平高于正常人，表現(xiàn)為低挫折耐受、概括化評(píng)論和絕對(duì)化要求3方面[4]。本研究試驗(yàn)組的干預(yù)方案主要以改善或重建認(rèn)知為核心靶點(diǎn)進(jìn)行方法和技術(shù)設(shè)計(jì)?；谇榫w體驗(yàn)的認(rèn)知分享，能使團(tuán)體具有較好的改變動(dòng)力[13]。在團(tuán)體干預(yù)中，通過(guò)角色扮演、繪畫等技術(shù)觸發(fā)患者情緒體驗(yàn)，進(jìn)而激發(fā)患者關(guān)于疾病、家庭、社會(huì)、工作、交往、自我概念等方面的自動(dòng)化思維的呈現(xiàn)，在相互交流與分享中，患者改變或重建了相關(guān)認(rèn)知模式。通過(guò)角色體驗(yàn)和作業(yè)完成的行動(dòng)進(jìn)一步檢驗(yàn)鞏固了理性客觀認(rèn)知，使認(rèn)知與行為形成良性互動(dòng)。至干預(yù)結(jié)束，本研究試驗(yàn)組患者的非理性信念水平明顯下降。有學(xué)者認(rèn)為，非理性信念的產(chǎn)生與童年的不幸經(jīng)歷有關(guān)，由此產(chǎn)生的認(rèn)知較為深刻不易改變，需進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)[14]，故本研究對(duì)照組干預(yù)前后非理性信念水平差異不明顯。

3.3 支持性干預(yù)可以改善社會(huì)功能缺陷程度 精神分裂癥患者社會(huì)功能缺陷不是單純生物學(xué)因素作用的結(jié)果，還受心理社會(huì)因素的影響，如患者普遍存在較高的病恥感，常不愿外出，產(chǎn)生社會(huì)隔離的退縮狀態(tài)，導(dǎo)致社會(huì)功能缺陷[15]；非理性信念導(dǎo)致患者對(duì)社會(huì)認(rèn)知偏差，常對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)、交往等社會(huì)功能產(chǎn)生不利影響[4]。因此，本研究通過(guò)糾正患者對(duì)社會(huì)的認(rèn)知偏差，幫助患者形成客觀評(píng)價(jià)；通過(guò)建設(shè)溫暖、信任、共情的團(tuán)體氛圍，為患者提供繼續(xù)社會(huì)化的場(chǎng)所以及人際交往環(huán)境；通過(guò)技能訓(xùn)練恢復(fù)社會(huì)功能。認(rèn)知與行為相互驗(yàn)證，全面提高了試驗(yàn)組的社會(huì)功能水平。余亞珍等[16]通過(guò)對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)并輔以相應(yīng)的技能訓(xùn)練，9個(gè)月后患者的社會(huì)功能水平顯著提高。本研究中對(duì)照組患者社會(huì)功能改善不顯著，由此認(rèn)為精神分裂癥患者社會(huì)功能的改善需要通過(guò)系統(tǒng)的心理社會(huì)干預(yù)。

3.4 支持性干預(yù)可以提高患者的自我效能水平 根據(jù)修正標(biāo)簽理論，精神分裂癥患者常認(rèn)為自己能力不足而逃避社會(huì)，從而影響疾病恢復(fù)[17]。上述3方面的改善均有助于提高患者自我效能水平。支持性干預(yù)能幫助患者全面了解自身疾病，知曉治療益處，從而增強(qiáng)了患者的治療信心；干預(yù)期間，干預(yù)者協(xié)同家屬運(yùn)用正強(qiáng)化原理，在團(tuán)體、個(gè)體干預(yù)及家庭環(huán)境中積極發(fā)現(xiàn)患者的進(jìn)步并及時(shí)給予肯定和表?yè)P(yáng)，提高了患者解決問(wèn)題的信心。干預(yù)后，試驗(yàn)組自我效能水平提高顯著，而對(duì)照組患者由于家庭高情感表達(dá)(如過(guò)分保護(hù)、批評(píng)/冷漠等)[9]、缺乏上述的康復(fù)氛圍及干預(yù)措施等原因，干預(yù)前后自我效能變化不明顯。

4 小結(jié)

綜上所述，基于精神分裂癥恢復(fù)期的危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果及個(gè)性化訪談進(jìn)行的PDH干預(yù)，更有針對(duì)性，更加系統(tǒng)化，干預(yù)的各要素之間產(chǎn)生的協(xié)同作用提高了干預(yù)效果。由于本研究為預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的報(bào)道，樣本數(shù)量較少，故今后將通過(guò)更大樣本量的研究予以驗(yàn)證和支持。

值得注意的是，干預(yù)方案具有一般性，而臨床實(shí)踐中除有普遍性問(wèn)題外，不同患者也存在特殊性問(wèn)題，如

個(gè)體差異、疾病類型等。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在PDH干預(yù)大框架的指導(dǎo)下，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行靈活調(diào)整，有針對(duì)性地解決臨床實(shí)踐中精神分裂癥患者在康復(fù)期所具有的共性問(wèn)題和個(gè)性化問(wèn)題。

1 Mueser KT，McGurk SR.Schizophrenia[J].Lancet，2004,363(9426):2063-2072.

2 沈峰，楊彥春，鄧紅，等.心理社會(huì)干預(yù)對(duì)康復(fù)期精神分裂癥病情影響的對(duì)照研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2008，21(3)：161-164.

3 Mueser KT，Deavers F，Penn DL，et al.Psychosicial treatment for schizophrenia[J].Annu Rev Clin Psychol，2013，9(1)：465-497.

4 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005.

5 楊清艷，李占江，姜長(zhǎng)青，等.非理性信念量表的初步編制[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2007,15(6)：1127-1129.

6 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

7 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M].濟(jì)南：中國(guó)行為醫(yī)學(xué)雜志社，2001.

8 翟金國(guó)，趙靖平，陳晉東，等.精神分裂癥家庭功能和照料者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2007,33(2):100-102.

9 費(fèi)立鵬，沈其杰，鄭延平.家庭親密度和適應(yīng)性量表和家庭環(huán)境量表的初步評(píng)價(jià)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1991,5(5)：198-202.

10 徐敏潔，費(fèi)立鵬，翁永振.北京地區(qū)精神分裂癥患者家屬情感表達(dá)方式及特征[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2002，16(3)：195-198.

11 張麗，于蘭，詹來(lái)英，等.以家庭為中心的干預(yù)對(duì)穩(wěn)定精神分裂癥患者病情及提高照料者心理健康的影響[J].中華護(hù)理雜志，2008,43(12)：1119-1122.

12 江學(xué)鋒，張曼，吳志國(guó)，等.家庭干預(yù)對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者輔助治療的隨訪研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2012,22(1)：1-4.

13 張黎黎.移情與投射[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：37-38.

14 姚樹(shù)橋.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：212-214.

15 Schulze B.Stigma and mental health professionals：a review of the evidence on an intricate relationship[J].Int Rev Psychiatry，2007,19(2):137-155

16 余亞珍，武寧強(qiáng)，楊桂菊，等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者的作用[J].護(hù)理管理雜志，2010，10(11)：777-779.

17 Link BG，Cullen FT，Struening EL，et al.A modified labeling theory approach to mental disorders：an empirical assessment[J].American Sociological Review,1989,54(3)：400-423.