王麗娜，周郁秋，趙 莉，焦亞輝，李秀君

精神分裂癥的預(yù)后除與治療有關(guān)外，還與患者自身特質(zhì)如保健意識(shí)、自我管理能力相關(guān)[1]。近年來，鑒于重型精神疾病患者可以積極參與疾病自身管理的觀點(diǎn)[2-3]，世界各國(guó)正積極探討并策劃精神分裂癥患者自我管理的健康教育項(xiàng)目。精神分裂癥患者一旦掌握了自身疾病的相關(guān)知識(shí)，形成正確的行為模式，便能及時(shí)識(shí)別早期復(fù)發(fā)征兆，并采取有效措施預(yù)防復(fù)發(fā)。同時(shí)，患者還會(huì)積極啟動(dòng)康復(fù)知識(shí)體系，運(yùn)用康復(fù)技巧延緩或減輕持續(xù)存在的精神癥狀[4-5]，最終達(dá)到管理自身疾病的目的。由此，評(píng)估精神分裂癥患者疾病知曉程度是培養(yǎng)患者自我管理能力的先決條件，亦是形成精神分裂癥健康教育診斷的基礎(chǔ)評(píng)估材料。目前國(guó)外已經(jīng)制定了不同語言版本的精神分裂癥患者知識(shí)知曉問卷，國(guó)內(nèi)相關(guān)問卷尚待開發(fā)。因此，本研究在深入挖掘精神分裂癥自我管理能力內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，參考健康相關(guān)行為多因素影響理論及慢性病三級(jí)預(yù)防理論，編制適用于中國(guó)精神分裂癥患者的疾病知識(shí)-態(tài)度-行為知曉度問卷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣方法，于2011年4月—2014年4月抽取內(nèi)蒙古某地區(qū)安定醫(yī)院、2所三級(jí)綜合醫(yī)院精神科接受門診規(guī)律治療的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(International Classification of Diseases-10，ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)處于精神分裂癥恢復(fù)期者，即經(jīng)系統(tǒng)治療及精神科醫(yī)生診斷，癥狀基本緩解或部分存在，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰^好，社會(huì)功能完好或輕度受損，簡(jiǎn)明精神病量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)總分<30分。(3)有理解能力，與研究人員溝通無障礙，能獨(dú)立完成各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)定，知情同意并自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他類型精神疾病者；(2)患有其他急、慢性軀體疾病者。

根據(jù)探索性因素分析的要求，問卷編制測(cè)試樣本量應(yīng)為條目的5～10倍[6]，考慮到樣本的可及性，本研究樣本量確定為條目的10倍，初始問卷的條目為39項(xiàng)，因此問卷測(cè)試所需樣本量為390例，按15%的失訪率計(jì)算，最終確定研究樣本量為448例。問卷預(yù)測(cè)及正式測(cè)量預(yù)計(jì)共發(fā)放問卷448份，采用奇偶分半的方法將總樣本分為兩份，一份預(yù)測(cè)樣本(n=224)用于探索性因素分析，另一份正式測(cè)試樣本(n=224)用于驗(yàn)證性因素分析。

1.2 初始問卷的編制

1.2.1 問卷項(xiàng)目的收集 閱讀健康相關(guān)行為多因素影響理論及慢性病三級(jí)預(yù)防等相關(guān)理論[7-9]，結(jié)合文獻(xiàn)分析，在對(duì)18例精神分裂癥恢復(fù)期患者進(jìn)行開放式問卷調(diào)查及對(duì)15例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，盡可能全面地收集精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病相關(guān)知識(shí)、態(tài)度及行為的各種條目。開放式問卷調(diào)查及半結(jié)構(gòu)式訪談的內(nèi)容包括：(1)受試者的一般資料信息；(2)詢問受試者所患疾病的病變部位/病變基礎(chǔ)；(3)詢問受試者所患疾病的相關(guān)因素；(4)詢問受試者所患疾病的治療態(tài)度及相關(guān)的治療措施；(5)詢問受試者所患疾病的康復(fù)態(tài)度及相關(guān)的康復(fù)措施。

1.2.2 條目歸類、匯總及初始問卷編制 首先對(duì)收集的條目進(jìn)行整理，得到39個(gè)條目，在此基礎(chǔ)上邀請(qǐng)4名專家對(duì)條目?jī)?nèi)容、語言表述進(jìn)行評(píng)價(jià)。4名專家中有1名臨床精神醫(yī)學(xué)專家、1名社區(qū)精神醫(yī)學(xué)專家、2名精神科護(hù)理教育專家，均為高級(jí)職稱，工作年限超過20年。專家修改意見包括合并意義相近的條目、修改語意模糊的條目等，共刪除了5個(gè)條目、修改了7個(gè)條目。最終確定問卷由34個(gè)條目組成。問卷中每個(gè)條目敘述一種情形，列出3種選項(xiàng)，運(yùn)用Likert 3級(jí)計(jì)分法，“不同意”計(jì)1分、“不確定”計(jì)2分、“同意”計(jì)3分。通過得分判定精神分裂癥恢復(fù)期患者相關(guān)疾病知識(shí)、態(tài)度、行為的掌握及執(zhí)行程度。問卷為自評(píng)問卷，受試者一般資料的調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、發(fā)病次數(shù)、文化程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、月收入及費(fèi)用支付方式等。

1.3 問卷測(cè)試 采用集體及個(gè)別測(cè)試相結(jié)合的方法進(jìn)行問卷測(cè)試，當(dāng)場(chǎng)填寫和回收。預(yù)測(cè)問卷測(cè)試時(shí)間為2011年4月—2012年9月，共發(fā)放問卷224份，回收問卷219份，回收率為97.76%，剔除無效問卷4份，有效問卷215份，其中男85例(39.53%)，女130例(60.47%)。正式問卷測(cè)試時(shí)間為2012年11月—2014年4月，共發(fā)放問卷224份，回收問卷220份，回收率為98.21%，剔除無效問卷2份，有效問卷218份，其中男96例(44.04%)，女122例(55.96%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)錄入采用Excel表，采用SPSS 13.0軟件對(duì)預(yù)測(cè)問卷結(jié)果進(jìn)行條目分析，以測(cè)試總分最高的27%及最低的27%作為高低分組界限，驗(yàn)證預(yù)測(cè)問卷中各個(gè)條目對(duì)不同受試者的鑒別程度[10]；對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因素分析。采用AMOS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，分別對(duì)問卷的信度及效度進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 問卷各條目分析 條目分析結(jié)果顯示，條目V17、V23及V34的臨界比率(critical ratio，CR值)的比較均P>0.05，提示該3項(xiàng)條目對(duì)不同受試者的鑒別程度較低，予以刪除。

2.2 問卷的效度檢驗(yàn)

2.2.1 探索性因素分析 對(duì)215例精神分裂癥恢復(fù)期患者所完成的初始問卷中的31個(gè)條目進(jìn)行一階因素分析，探索性因素分析中取樣適當(dāng)性(KMO)檢驗(yàn)指標(biāo)為0.87，效果較好；同時(shí)，巴特萊特(Bartlett′s)球形檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)值量為3 165.26，P<0.001，說明各條目間存在共享因素的可能性，收集的數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因素分析。采用主成分分析法提取因素，各個(gè)變量抽取后的共同度均>0.5，提示所提取的因素可以較好地反映各原始變量的信息。經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)后，提取特征值大于1的因素共5個(gè)，結(jié)合碎石圖(見圖1)可抽取4～5個(gè)因素，因第5個(gè)因素方差貢獻(xiàn)率僅為2.44%，所以本研究抽取前4個(gè)因素。前4個(gè)因素累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為56.64%，旋轉(zhuǎn)后的各個(gè)因子負(fù)荷均在0.400以上，結(jié)果初步符合預(yù)期4個(gè)因素的理論假設(shè)。

圖1 碎石圖Figure 1 Scree plot

抽取的4個(gè)因素共包括30個(gè)條目，因素1包含9個(gè)條目，因子負(fù)荷0.704～0.810，方差貢獻(xiàn)率為18.45%；因素2包含9個(gè)條目，因子負(fù)荷0.581～0.792，方差貢獻(xiàn)率為17.16%；因素3包含9個(gè)條目，因子負(fù)荷0.596～0.782，方差貢獻(xiàn)率為14.29 %；因素4包含3個(gè)條目，因子負(fù)荷0.684～0.815，方差貢獻(xiàn)率為6.74%(見表1、2)。對(duì)4個(gè)因素的維度行進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)維度結(jié)構(gòu)比較清晰，將最初預(yù)想的測(cè)量條目進(jìn)行了較好歸類。

表2 各因素的特征值及方差貢獻(xiàn)率Table 2 Feature values for each factor and the variance contribution rate

2.2.2 驗(yàn)證性因素分析 本研究將經(jīng)過條目分析和探索性因素分析保留下的30個(gè)條目組成正式問卷在受試者中進(jìn)行測(cè)試，樣本量為218例，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，采用最大似然法(maximum Likelihood，2ML)對(duì)模型的路徑系數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證，進(jìn)而對(duì)模型進(jìn)行擬合及修正(見圖2)。

原模型(M1)自由度(df)=1.237<3.00，適配度指數(shù)(GFI)=0.871，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.850，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.033(見表3)，說明模型擬合程度可以接受。本研究根據(jù)模型修正指數(shù)對(duì)M1進(jìn)行了修正，改變一組觀測(cè)變量的路徑，以尋求更為擬合的模型，修正后的模型(M2)df=1.187<3.00，GFI=0.877，AGFI=0.856，RMSEA=0.030(見表3)，說明修正后的模型指數(shù)可以較好地?cái)M合4因素模型。

表1 旋轉(zhuǎn)后的因素結(jié)構(gòu)及各條目的因子負(fù)荷Table 1 The factor loading of factor structure after the rotation

注：-表示無此項(xiàng)

表3 問卷模型修正前后擬合度指數(shù)(n=218)Table 3 Fitting indexes of the questionnaire before and after the amendment

注：df=自由度，GFI=適配度指數(shù)，AGFI=調(diào)整后適配度指數(shù)，NFI=規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)，IFI=增值適配指數(shù)，CFI=比較適配指數(shù)，RMSEA=漸進(jìn)殘差均方和平方根

2.3 問卷的信度檢驗(yàn) 問卷的內(nèi)部一致性信度(Cronbach′s α系數(shù) )見表4。問卷總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.794，各個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.656～0.810，達(dá)到可接受水平，說明問卷具有較好的信度，作為測(cè)量精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病知識(shí)-態(tài)度-行為知曉度問卷的測(cè)評(píng)工具是穩(wěn)定可靠的。

圖2 問卷4因素結(jié)構(gòu)方程圖Figure 2 Structural equation of four factors for questionnaire

表4 問卷各維度及總的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Table 4 Internal consistency reliability coefficient of all dimensions and the total of the questionnaire

3 討論

3.1 問卷的應(yīng)用價(jià)值 國(guó)內(nèi)對(duì)于精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病認(rèn)識(shí)水平的相關(guān)研究多采用自編問卷，缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的信效度驗(yàn)證。疾病相關(guān)知識(shí)的掌握是健康行為形成的先決條件，發(fā)展有效的測(cè)量工具亦是進(jìn)行此類課題研究的重要基礎(chǔ)。因此，研究精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病知識(shí)-態(tài)度-行為的知曉程度，對(duì)于推進(jìn)精神分裂癥的防治工作具有很強(qiáng)的理論和實(shí)踐意義。本研究編制的《精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病知識(shí)-態(tài)度-行為知曉度問卷》具有較好的信、效度，可以作為此類患者疾病知曉程度的評(píng)估工具，有利于社區(qū)精神衛(wèi)生工作者對(duì)患者的疾病知識(shí)掌握程度、自我管理能力進(jìn)行考量，從而及時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，提高工作效果。

3.2 問卷的整體構(gòu)思與條目編制 本研究問卷的構(gòu)思與形成是基于課題組前期研究中關(guān)于對(duì)精神分裂癥恢復(fù)期患者康復(fù)狀況影響因素及復(fù)發(fā)影響因素的掌握，提出了精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病知識(shí)-態(tài)度-行為知曉度問卷的理論結(jié)構(gòu)構(gòu)想，主要涵蓋病因知曉、危險(xiǎn)因素知曉、治療知曉及康復(fù)知曉程度4個(gè)維度。與國(guó)外有關(guān)精神分裂癥患者疾病知識(shí)掌握水平的評(píng)價(jià)問卷及疾病自我管理的相關(guān)量表/問卷相比[11-12]，本問卷涉及的內(nèi)容可以全面地評(píng)價(jià)精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病相關(guān)知識(shí)-態(tài)度-行為的狀況。對(duì)于問卷?xiàng)l目的編寫，本研究基于項(xiàng)目前期關(guān)于精神分裂癥恢復(fù)期患者復(fù)發(fā)經(jīng)歷真實(shí)感受的研究[13]。問卷?xiàng)l目的編寫直接選用或修改了訪談中的題目，訪談?lì)}目反映了患者在疾病康復(fù)過程中存在的真實(shí)問題、信念及行為，因此由這些題目修改后的問卷?xiàng)l目更加真實(shí)及可靠。

3.3 問卷的信效度分析 本研究顯示，問卷的4個(gè)因素對(duì)整體概念具有代表性，問卷的結(jié)構(gòu)符合量表編制的要求。問卷的總體Cronbach′s α系數(shù)為0.794，各個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.656～0.810，表明問卷的內(nèi)部一致性良好。

探索性因素分析顯示，精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病知識(shí)-態(tài)度-行為知曉度問卷的4因素結(jié)構(gòu)清晰，條目的因子負(fù)荷均大于0.4，4個(gè)因素的累積方差貢獻(xiàn)率為56.64%。每個(gè)因素條目含義清楚、解釋性強(qiáng)，表明問卷的結(jié)構(gòu)效度良好。同時(shí)，驗(yàn)證性因素分析顯示，4因素結(jié)構(gòu)模型較好地?cái)M合了觀測(cè)數(shù)據(jù)，支持了上述探索性因素分析的數(shù)據(jù)結(jié)果，再次驗(yàn)證了問卷的結(jié)構(gòu)效度。

3.4 精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病知識(shí)-態(tài)度-行為知曉度特征 本研究對(duì)精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病知識(shí)-態(tài)度-行為知曉度進(jìn)行了測(cè)評(píng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者對(duì)精神分裂癥相關(guān)知識(shí)及行為回答的總體正確率為32.2%，與《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008—2015年)》要求的“普通人群2015年達(dá)到80%”的標(biāo)準(zhǔn)[14]相差甚遠(yuǎn)。精神衛(wèi)生工作者需加大精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳力度，特別是精神疾病危險(xiǎn)因素及康復(fù)知識(shí)的普及[15]。同時(shí)，在健康宣教的過程中，應(yīng)區(qū)分地區(qū)，結(jié)合人群特征開展精神分裂癥的健康教育工作，以促進(jìn)患者對(duì)健康行為的依從性，最終提高患者社會(huì)功能，早日回歸社會(huì)[16]。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究編制的《精神分裂癥恢復(fù)期患者疾病知識(shí)-態(tài)度-行為知曉度問卷》具備良好的信度及效度，可以用于精神分裂癥恢復(fù)期患者知識(shí)掌握水平的評(píng)價(jià)。由于研究樣本量較小，問卷的結(jié)構(gòu)尚需要在大范圍的人群中不斷修正；后續(xù)研究應(yīng)對(duì)問卷進(jìn)行更全面的心理學(xué)測(cè)試，以真實(shí)全面地描述精神分裂癥恢復(fù)期患者的知識(shí)掌握程度及行為狀況，進(jìn)而為評(píng)價(jià)精神分裂癥恢復(fù)期患者社區(qū)干預(yù)工作的效果提供科學(xué)有效的工具。

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