陳 敏,樊 勇,艾比拜·玉素甫

因圍生期大出血導(dǎo)致腺垂體缺血和壞死，繼而引起腺垂體激素分泌部分或全部喪失，稱(chēng)為希恩綜合征。臨床表現(xiàn)與受累激素的種類(lèi)以及分泌受損程度有關(guān)。1937年，英國(guó)醫(yī)生Sheehan首先對(duì)產(chǎn)后大出血所致腺垂體功能減退做了詳細(xì)描述，故稱(chēng)為Sheehan綜合征(希恩綜合征)[1]。如不能得到及時(shí)診斷和治療，在感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激誘因下，可出現(xiàn)頑固性低血壓等表現(xiàn)，病情危重，病死率高[2]。半個(gè)世紀(jì)前希恩綜合征發(fā)病率約為1/10 000[3]，在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率可能更高，隨著現(xiàn)代婦產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)水平的提高，此病的發(fā)病率逐漸降低。因臨床癥狀多樣且無(wú)特異度，故易造成漏診和誤診。本文回顧分析了我院確診的97例希恩綜合征患者的臨床特點(diǎn)和診治情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取1999年1月—2013年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的希恩綜合征患者97例為研究對(duì)象，年齡22～69歲，平均(43.7±12.4)歲。希恩綜合征的診斷主要依據(jù)患者的病史、癥狀、體征及垂體前葉和靶腺激素水平。

1.2 方法 回顧性分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、垂體前葉及靶腺激素水平、影像學(xué)檢查、治療及效果。因時(shí)間跨度較大及當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的限制，部分患者相關(guān)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)不完整。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 97例希恩綜合征患者中48例既往已確診為希恩綜合征，其余患者以休克(低血壓)、昏迷、胃腸道不適、乏力、閉經(jīng)等原因就診。從產(chǎn)科病理事件到明確診斷的時(shí)間為1個(gè)月～35年，平均(9.1±9.5)年。其中15例(15.5%)為剖宮產(chǎn)， 1例(1.0%)為自然流產(chǎn)，1例(1.0%)為藥物引產(chǎn)，余為自然分娩，有10例(10.3%)在家中分娩。96例(99.0%)患者有產(chǎn)后大出血病史，其中54例(55.7%)患者有產(chǎn)后輸血史，46例(47.4%)伴有失血性休克，4例(4.1%)患者為止血行子宮部分切除或全切。原因：3例(3.1%)為多胎妊娠，2例(2.1%)為胎盤(pán)滯留，余不詳。1例(1.0%)患者于產(chǎn)科病理事件后再次妊娠，但流產(chǎn)。

2.2 臨床表現(xiàn)及體格檢查 94例患者血壓180/120～50/20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；心率56～125次/min；呼吸10～23次/min。體溫(腋窩)>37.3 ℃ 5例(5.3%)，36.0～37.3 ℃ 81例(86.2%)，<36.0 ℃ 8例(8.5%)。23例體質(zhì)量處于正常范圍，17例超重或肥胖(其中4例Ⅱ度肥胖，1例Ⅲ度肥胖)，3例體質(zhì)量過(guò)低，余不詳。17例(17.5%)患者無(wú)產(chǎn)后閉經(jīng)現(xiàn)象，但產(chǎn)后表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)周期延長(zhǎng)、月經(jīng)不規(guī)律及延遲閉經(jīng)。1例(1.0%)患者存在中樞性尿崩癥。余臨床表現(xiàn)及體格檢查詳見(jiàn)表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 90例希恩綜合征患者血紅蛋白56～142 g/L，其中67例(74.4%)<120 g/L；淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.03～0.84,其中41例(45.6%)>0.40。25例患者紅細(xì)胞沉降率4～80 mm/h，其中14例(56.0%)>20 mm/h；92例患者血鈉106～135 mmol/L，31例(33.7%)<135 mmol/L；87例患者空腹血糖1.0～14.0 mmol/L，其中23例(26.4%)<3.9 mmol/L；81例患者三酰甘油0.37～13.37 mmol/L，其中39例(48.1%)≥1.70 mmol/L，膽固醇2.30～9.98 mmol/L，其中28例(34.6%)≥5.72 mmol/L。

2.4 血清垂體前葉及靶腺激素水平 87例患者血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)水平降低70例(80.5%)，總甲狀腺素(TT4)水平降低72例(82.8%)；41例患者游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平降低34例(82.9%)，游離甲狀腺素(FT4)水平降低37例(90.2%)；93例患者促甲狀腺激素水平降低77例(82.8%)；82例患者催乳素水平降低47例(57.3%)；83例患者促卵泡生成素水平降低73例(88.0%)；83例患者黃體生成素水平降低77例(92.8%)；37例患者促腎上腺皮質(zhì)激素(10:00)水平降低19例(51.4%)；25例患者生長(zhǎng)激素(基礎(chǔ)水平)降低0例(見(jiàn)圖1)。其他垂體前葉及靶腺激素水平檢測(cè)及降低情況見(jiàn)表2。

2.5 影像學(xué)檢查 27例患者行垂體磁共振成像(MRI)檢查，其中5例(18.5%)未見(jiàn)異常，2例(7.4%)顯示垂體體積略縮小，20例(74.1%)顯示垂體體積明顯萎縮，呈部分性或完全性空泡蝶鞍。18例患者(年齡22～47歲)行婦科B超檢查，其中3例(16.67%)患者子宮體積未見(jiàn)明顯異常，15例(83.3%)顯示子宮體積變小。1例患者行腎上腺CT檢查，顯示雙側(cè)腎上腺纖細(xì)。

2.6 治療及效果 12例(12.4%)患者治療情況不詳，85例(87.6%)患者給予相應(yīng)靶腺激素替代治療，其中84例(98.8%)給予腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，78例(91.8%)給予甲狀腺激素替代治療，32例(37.6%)年輕女性給予雌激素替代治療。無(wú)患者明確給予生長(zhǎng)激素替代治療。1例(1.0%)患者治療過(guò)程中自動(dòng)出院，余給予相應(yīng)靶腺激素替代治療后不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但部分患者仍存在精神不振、易感冒等現(xiàn)象。

3 討論

腺垂體功能減退既往最常見(jiàn)于垂體腫瘤及希恩綜合征患者[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)尤其是婦產(chǎn)科技術(shù)的提高，希恩綜合征目前已很少見(jiàn)。此次研究旨在提高人們對(duì)希恩綜合征的認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診。

本研究中99.0%的患者有產(chǎn)后大出血病史，其中10.3%的患者于家中分娩。由于病史資料記錄不全，相關(guān)產(chǎn)科病理事件原因不詳，故無(wú)法得知導(dǎo)致患者大出血的主要病因。但Gei-Guardia等[5]對(duì)50例希恩綜合征患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)滯留及胎盤(pán)早剝?yōu)橄６骶C合征患者產(chǎn)后大出血的主要病因。

圖1 97例患者血清垂體前葉及靶腺激素水平情況

Figure1 Pituitary and target gland hormone levels of 97 patients with Sheehan syndrome

表1 97例希恩綜合征患者的臨床表現(xiàn)及體格檢查

Table1 Clinical presentation and physical examination of 97 patients with Sheehan syndrome

臨床表現(xiàn)及體格檢查例數(shù)(百分比)陰毛、腋毛脫落83(856)產(chǎn)后閉經(jīng)80(825)頭發(fā)、眉毛稀疏79(814)虛弱、乏力75(773)產(chǎn)后無(wú)乳72(742)皮膚干燥68(701)面色蒼白64(660)耐寒性差56(577)乳暈色淡39(402)反應(yīng)遲鈍32(330)黏液性水腫27(278)陰道萎縮12(124)乳腺萎縮9(93)認(rèn)知改變8(82)

本研究中患者臨床癥狀及體格檢查發(fā)現(xiàn)與既往希恩綜合征的臨床發(fā)現(xiàn)一致[1,3,6-12]。雖然希恩綜合征的診斷遲后，但本研究顯示其臨床癥狀常較早出現(xiàn)，如產(chǎn)后無(wú)乳、產(chǎn)后閉經(jīng)等。在體格檢查中，陰毛、腋毛脫落，面色蒼白，頭發(fā)、眉毛稀疏，皮膚干燥，乳暈色淡為最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。對(duì)于認(rèn)知改變，由于人們對(duì)其認(rèn)知不同，故此次研究中參考意義不大。

希恩綜合征患者臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，故有產(chǎn)后出血史，尤其合并休克、輸血史者，需排查希恩綜合征。但產(chǎn)后可哺乳及恢復(fù)月經(jīng)的患者并不能除外希恩綜合征的診斷。

表2 97例患者垂體及靶腺激素水平情況

Table2 Pituitary and target gland hormone levels of 97 patients with Sheehan syndrome

項(xiàng)目檢查例數(shù)降低〔n(%)〕血清孕酮7826(333)血清睪酮6141(672)血清雌二醇8262(756)血清皮質(zhì)醇(10：00)6449(766)胰島素樣生長(zhǎng)因子33(1000)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白33(1000)

本研究一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示希恩綜合征患者有貧血、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)增多、紅細(xì)胞沉降率加快，且有血鈉、血糖偏低傾向以及高三酰甘油、高膽固醇傾向。多數(shù)患者淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)增高、紅細(xì)胞沉降率加快，這與早期Purnell等[13]研究結(jié)果一致，目前具體機(jī)制尚不明確，考慮與泌乳素、生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素等影響細(xì)胞免疫有關(guān)。74.4%的患者存在貧血，部分患者呈嚴(yán)重貧血，這可能與以下因素有關(guān)：(1)糖皮質(zhì)激素缺乏患者常伴惡心嘔吐、食欲下降，導(dǎo)致鐵劑、維生素B12等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收減少。(2)患者腎上腺來(lái)源的雄激素減少導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素減少。(3)甲狀腺激素減少導(dǎo)致機(jī)體處于低代謝狀態(tài)，胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力降低。因此，在全面補(bǔ)充腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素的同時(shí)，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充少量的雄激素，有助于糾正貧血，提高活動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，希恩綜合征患者腺垂體激素、性激素、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇分泌均有不同程度的減低。對(duì)于生長(zhǎng)激素，由于條件有限，僅測(cè)定了患者基礎(chǔ)生長(zhǎng)激素水平，未進(jìn)行低血糖興奮試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估生長(zhǎng)激素儲(chǔ)備水平，故此次關(guān)于生長(zhǎng)激素測(cè)定結(jié)果意義不大。但D?kmetas等[6]關(guān)于20例希恩綜合征患者的報(bào)道顯示均有生長(zhǎng)激素缺乏。僅有3例患者進(jìn)行了胰島素樣生長(zhǎng)因子及結(jié)合蛋白的測(cè)定，結(jié)果顯示均降低，相對(duì)較為敏感，可考慮作為評(píng)估生長(zhǎng)激素水平的一種檢測(cè)手段。

本研究中僅1例患者存在尿崩癥，無(wú)一例患者明確診斷為糖尿病，關(guān)于希恩綜合征患者合并上述疾病的報(bào)道也很少見(jiàn)[16]，可由此猜測(cè)產(chǎn)科病理事件主要累及垂體前葉，可能與妊娠期女性特殊的生理狀態(tài)及腺垂體的血液供應(yīng)特點(diǎn)有關(guān)。1例患者于產(chǎn)科病理事件后再次妊娠，但流產(chǎn)，再次妊娠后是否可改善腺垂體功能相關(guān)報(bào)道較少。

27例患者完善了垂體MRI檢查，74.1%的患者顯示垂體體積縮小，表現(xiàn)為部分性或完全性空泡蝶鞍。故垂體影像學(xué)檢查也是診斷希恩綜合征的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，87.6%的患者給予相應(yīng)靶腺激素替代治療后不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但部分患者仍存在精神不振、易感冒等現(xiàn)象，考慮與未給予生長(zhǎng)激素替代治療有關(guān)。生長(zhǎng)激素能促進(jìn)肌肉組織合成，促進(jìn)脂肪組織尤其是內(nèi)臟脂肪分解，增加蛋白質(zhì)的合成，國(guó)外研究顯示給予生長(zhǎng)激素替代治療可明顯提高患者的生活質(zhì)量、活動(dòng)耐量及活動(dòng)能力，改善患者的精神狀態(tài)[17-18]。

因多數(shù)希恩綜合征缺乏特異的臨床癥狀，故其診斷需要敏銳的臨床觀(guān)察能力，對(duì)具有產(chǎn)科病理事件病史的患者需高度懷疑希恩綜合征。雖然產(chǎn)后大出血目前已很少見(jiàn)，但一些患者仍然并發(fā)此種疾病，因此在臨床工作中仍需關(guān)注希恩綜合征。

本研究因時(shí)間跨度較大及當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的限制，部分患者相關(guān)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)并不完整，這對(duì)研究結(jié)論造成了一定的影響。

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