孫小迪，連素琴，閻春生，馬艷麗

自2000年到2010年，我國成年高血壓患者由1.3億增長為2億余人[1-2]，嚴重威脅居民健康。高血壓患者數(shù)量龐大，而衛(wèi)生資源有限，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對居民進行連續(xù)、主動及長期的高血壓管理策略已被醫(yī)學(xué)界認可[2]。通過人群高血壓管理，截至2010年，加拿大高血壓患者的治療率達到66%[3]，美國高血壓患者控制率為64.4%[4]，我國高血壓患者的治療率和控制率分別低于40%和10%[2]。我國的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目自2009年啟動，通過建立居民健康檔案，進行居民健康管理，降低慢性病的風(fēng)險，提高全面的健康水平。但是在基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目的落實中，不同地區(qū)還存在諸多問題，如何規(guī)范、有效地進行居民高血壓管理，從而降低心腦血管疾病的風(fēng)險，就是亟待解決的一個問題。甘肅省屬高海拔地區(qū)，少數(shù)民族人口眾多，宗教文化特色鮮明，加之經(jīng)濟、文化落后，居民的健康意識薄弱，健康教育難以有效落實，使居民高血壓管理工作相對復(fù)雜。涼州區(qū)作為甘肅省武威市的行政、經(jīng)濟中心，是甘肅省人口最多的縣級區(qū)，而康樂縣隸屬臨夏回族自治州，回族、東鄉(xiāng)族等少數(shù)民族人口超過半數(shù)，本研究通過對兩地區(qū)居民健康檔案建立情況、居民高血壓管理情況做對比分析，發(fā)現(xiàn)居民高血壓管理中的問題并探討相關(guān)對策以提高其控制率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 課題組于2013年5月，從甘肅省2個民族地區(qū)隨機整群抽取臨夏州康樂縣作為民族地區(qū)樣本，從12個非民族地區(qū)隨機整群抽取武威市涼州區(qū)作為非民族地區(qū)樣本。在康樂縣隨機調(diào)查居民264人，平均年齡為(59.0±13.1)歲，男女性別比例為1∶1.6(101∶163)；在涼州區(qū)隨機調(diào)查居民302人，平均年齡為(55.4±12.7)歲，男女性別比例為1∶2.2(94∶208)。兩地區(qū)居民平均年齡間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.315,P=0.001)，而性別分布間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.173,P=0.075)。

1.2 研究方法

1.2.1 居民建檔率及高血壓健康管理率調(diào)查 從基層單位獲取轄區(qū)內(nèi)常住居民總?cè)丝跀?shù)，常住居民城鎮(zhèn)、農(nóng)村人口數(shù)，居民健康檔案累計建檔總?cè)朔輸?shù)，高血壓累計建檔總?cè)朔輸?shù)，高血壓規(guī)范管理人數(shù)，健康教育普及率。

1.2.2 居民高血壓現(xiàn)場調(diào)查測量 于2013年在兩地區(qū)做居民高血壓管理現(xiàn)場調(diào)查，為居民測量血壓，并填寫《現(xiàn)場血壓測量記錄表》，記錄是否確診、是否按時服藥、是否被管理、管理是否有效、高血壓分級情況。

1.3 數(shù)據(jù)處理及質(zhì)量控制 各類指標計算方法：健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%；電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%；高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%；管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%；高血壓服藥率=已服降壓藥的高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓人數(shù)×100%。由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員測量居民血壓并填寫《現(xiàn)場血壓測量記錄表》，測量方法、分級診斷標準嚴格按照《中國高血壓防治指南2010》[2]。

2 結(jié)果

2.1 樣本地區(qū)基本情況 康樂縣總?cè)丝?6.63萬人，其中農(nóng)業(yè)人口25.3萬人，回族、東鄉(xiāng)族等少數(shù)民族人口占56.44%。有縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)9所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院15所，村衛(wèi)生所(室)197所，個體診所50所，擁有公共衛(wèi)生服務(wù)人員1.9人/千人。武威市涼州區(qū)總?cè)丝?03.57萬人，其中農(nóng)業(yè)人口81萬，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院38所，分院9所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)12所，村級衛(wèi)生室450所，擁有公共衛(wèi)生服務(wù)人員1.2人/千人。涼州區(qū)總?cè)丝跀?shù)約為康樂縣的4倍，但村衛(wèi)生室數(shù)量僅為其2倍，每千人擁有公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)也低于康樂縣。

2.2 兩地區(qū)居民健康檔案建檔率 2008—2012年兩地區(qū)居民健康檔案建檔率逐年上升，截至2012年，城鄉(xiāng)居民紙質(zhì)、電子健康檔案建檔率均>75%，達到衛(wèi)生部制定的農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達到50%的目標(見表1)。

2.3 兩地區(qū)居民高血壓健康管理率 近年來康樂縣高血壓患者健康管理率均高于涼州區(qū)，涼州區(qū)呈逐年上升趨勢，康樂縣2008—2011年高血壓患者健康管理率呈上升趨勢，2012年由96.43%下降至80.02%(見圖1)。

2.4 兩地區(qū)居民現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果

2.4.1 高血壓測量結(jié)果 2013年兩地區(qū)現(xiàn)場調(diào)查居民收縮壓、舒張壓間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2.4.2 高血壓管理情況 通過現(xiàn)場隨機調(diào)查得知，兩地區(qū)高血壓患者按時服藥率均>75%；兩地區(qū)高血壓控制率均<30%(見表3)。

3 討論

本研究顯示，2012年涼州區(qū)居民建檔率低于康樂縣，這與兩地區(qū)人口數(shù)量差別有關(guān)，涼州區(qū)總?cè)丝跀?shù)約為康樂縣的4倍，每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)低，另外，康樂縣作為民族貧困地區(qū)，接受了政府較多資金扶持。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)已建檔案存在信息不完整、填寫不規(guī)范現(xiàn)象,兩地區(qū)基層公共衛(wèi)生人員學(xué)歷多為大中專，臨聘人員數(shù)量多，對健康檔案的填寫規(guī)范解讀不充分是填寫不規(guī)范的主要原因，居民對衛(wèi)生人員為其建立健康檔案未給予充分的認可與配合，影響了檔案信息的完整度。

表1 2008—2012年兩地區(qū)城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民健康檔案建檔率(%)

Table1 The health records filing rate of urban and rural resident in two areas in 2008—2012

地區(qū)城鎮(zhèn)居民(年)2008 2009 2010 2011 2012農(nóng)村居民(年)2008 2009 2010 2011 2012康樂縣 紙質(zhì)00014314937800128458129317 電子00014314937800128458129317涼州區(qū) 紙質(zhì)0007889818300061448623 電子0006597761700061248612

注：2008—2010年數(shù)據(jù)為0的原因是舊版居民健康檔案未能及時更新為新版

注：由于居民健康檔案信息不完整，康樂縣2008年、涼州區(qū)2008—2010年數(shù)據(jù)為0

圖1 2008—2012年兩地區(qū)高血壓健康管理率變動趨勢對比(%)

Figure1 Comparison of health management rate of hypertension changing trend between two areas in 2008—2012

Table2 Comparison of site survey residents blood pressure value between two areas

地區(qū)例數(shù)收縮壓舒張壓康樂縣264157±2788±14涼州區(qū)302135±2178±12t值102224237P值 0001 0001

表3 2013年兩地區(qū)居民高血壓管理現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果

Table3 The results of residents hypertension management investigation in two areas in 2013

地區(qū)調(diào)查人數(shù)(人)調(diào)查檢出人數(shù)(人)調(diào)查前確診人數(shù)(人)按時服藥人數(shù)(人)按時服藥率?(%)確診者本次達標人數(shù)#(人)有效控制率△(%)康樂縣26418411010797312109涼州區(qū)302221947579824255

注：*按時服藥率=按時服藥人數(shù)/調(diào)查前確診人數(shù)×100%；#確診者本次達標人數(shù)：確診者本次測得的血壓值落在理想血壓控制范圍內(nèi)的人數(shù)；△有效控制率=確診者本次達標人數(shù)/調(diào)查前確診人數(shù)×100%

2011年濟南市高血壓健康管理率達到52.66%[5]，2012全國平均高血壓患者管理率為23.6%[6]，本研究顯示康樂縣近幾年情況均好于全國平均水平，2012年高血壓管理率下降可能與先前的活檔轉(zhuǎn)為死檔、轄區(qū)內(nèi)高血壓患者數(shù)量增加有關(guān)；涼州區(qū)于2012年超過全國平均水平。涼州區(qū)農(nóng)村人口約81萬，是康樂縣的3倍，但村衛(wèi)生室數(shù)量僅為其2倍，使得涼州區(qū)農(nóng)村居民高血壓管理增加很多難度。高血壓管理工作優(yōu)劣與居民健康教育程度有關(guān)，由基層單位提供的數(shù)據(jù)得知，2012年康樂縣居民健康教育普及率為77.73%，涼州區(qū)由于2012年之前未曾開展健康教育工作，僅為0.08%。民族地區(qū)居民擁有定期到清真寺做禮拜的宗教信仰，對其進行高血壓防治宣教更容易，涼州區(qū)居民健康教育工作相對滯后。

現(xiàn)我國高血壓患者的治療率和控制率分別低于40%和10%[2]，低于發(fā)達國家如加拿大高血壓患者治療率66%[3]、美國高血壓患者控制率64.4%[4]，尋找有效手段提高高血壓控制率成為我國社區(qū)高血壓管理的重點。現(xiàn)場調(diào)查得到康樂縣高血壓有效控制率為10.9%，涼州區(qū)為25.5%，康樂縣海拔高，少數(shù)民族占總?cè)丝诘囊话胍陨希嬍持饕詣游镄允澄餅橹?，高脂飲食使高血壓風(fēng)險升高。調(diào)查人群中康樂縣人群年齡高于涼州區(qū)，調(diào)查人群年齡結(jié)構(gòu)不同，青壯年外出打工，參與調(diào)查者多為老年人及留守婦女，因此不能代表全部人群的高血壓，只能從側(cè)面反映高血壓管理情況。另外，雖然大部分高血壓患者均能按時服藥，但可能在其他控制手段如高血壓健康教育、控制患者不良行為、改正不良飲食習(xí)慣等有所欠缺。

目前國外已有以防治高血壓為主的一系列人群心血管病防治研究，我國社區(qū)居民高血壓管理方法主要包括社區(qū)綜合防治、分級管理、自我管理、規(guī)范化管理等方法[7]，尚未找出有效的人群高血壓控制手段。高血壓作為家庭聚集型慢性病，受家庭生活方式、健康信仰、民族文化、地域差異等影響較大[8-9]，考慮到兩地區(qū)自身特性提出相關(guān)建議如下：(1)甘肅省有甘南州、臨夏州兩個民族地區(qū)，重視語言教育以方便居民學(xué)習(xí)宣傳材料、血壓計使用等，在藏醫(yī)中培養(yǎng)全科醫(yī)生，方便與居民交流，還可將藏西醫(yī)結(jié)合，尋求合理途徑控制高血壓；(2)生活方式、行為習(xí)慣的宣教和干預(yù)是防治高血壓的廉價有效的手段，風(fēng)險低且易被接受[10-14]，在尊重民族地區(qū)特殊飲食的同時加強合理飲食宣教；(3)我國高血壓患者中血壓計持有率僅為10%～30%，遠低于日本等發(fā)達國家[2]，但高血壓患者血壓常有較大波動，需要反復(fù)檢測才能對病情進行可靠評估，更多依賴于家庭自測而非社區(qū)隨訪；(4)目前社區(qū)衛(wèi)生人員匱乏、學(xué)歷低的現(xiàn)狀限制了對《中國高血壓防治指南》的解讀與利用，也限制了防治慢性病的技術(shù)水平與服務(wù)能力，因此加強人才引進、技術(shù)指導(dǎo)是關(guān)鍵[13-14]。

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