于倩倩，尹文強(qiáng)，趙延奎，孫 葵

2009年，新醫(yī)改政策要求村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，全部配備和使用基本藥物。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村衛(wèi)生工作的基層力量，對(duì)基本藥物政策的認(rèn)知評(píng)價(jià)影響著政策在村衛(wèi)生室的執(zhí)行，本研究以此為切入點(diǎn)，從鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)政策知識(shí)的知曉、對(duì)基本藥物的評(píng)價(jià)及政策滿意度等方面進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出對(duì)策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用多階段分層抽樣，按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平選取了山東省的日照、濟(jì)寧、濟(jì)南、臨沂和德州5個(gè)市，每市選3個(gè)縣，每縣選2～4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇3所村衛(wèi)生室的所有醫(yī)生，調(diào)查樣本共134所村衛(wèi)生室621名醫(yī)生，于2012年7月課題組實(shí)施調(diào)研。

1.2 調(diào)查方法 本研究采用課題組設(shè)計(jì)的《村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)查問(wèn)卷》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談提綱》，運(yùn)用定量調(diào)查和定性訪談相結(jié)合的調(diào)查方法。調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容主要包括個(gè)人基本情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物制度及其影響的認(rèn)知情況、基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為變化等。共發(fā)放問(wèn)卷621份，回收621份，有效回收率為100.0%。按照信息飽和的原則抽取14名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行定性訪談，訪談內(nèi)容主要包括基本藥物制度在村衛(wèi)生室運(yùn)行情況及推行的障礙因素；鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物制度是否滿意及存在的問(wèn)題；政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生藥品零差率后的補(bǔ)償現(xiàn)狀及存在問(wèn)題等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況 調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為44歲，其中60歲以上的占9.7%；中專文化程度占72.8%；55.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生未定職稱，25.9%為初級(jí)職稱；52.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有執(zhí)業(yè)資格證(見表1)。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況(n=621)

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入情況 縱向比較分析，鄉(xiāng)村醫(yī)生的月均收入在基本藥物實(shí)施后平均下降了770.7元，是其期望收入的三分之一；橫向比較分析，鄉(xiāng)村醫(yī)生的當(dāng)前收入除了比轄區(qū)內(nèi)居民收入平均高314.0元外，比轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村小學(xué)教師、村干部的收入都低，尤其是鄉(xiāng)村小學(xué)教師是鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的2.5倍(見表2)。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)國(guó)家基本藥物政策的知曉情況 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)國(guó)家基本藥物制度的知曉情況主要包括對(duì)基本藥物制度、基本藥物目錄、基本藥物的采購(gòu)流程和配送流程及基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集等。了解基本藥物制度和基本藥物目錄的鄉(xiāng)村醫(yī)生分別占61.5%和52.3%；了解基本藥物采購(gòu)流程和配送流程的分別占41.2%和38.5%，并且認(rèn)為基本藥物的配送情況缺乏及時(shí)反饋；了解基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集的分別占35.6%和33.5%(見表3)。

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)國(guó)家基本藥物的評(píng)價(jià) 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)國(guó)家基本藥物的評(píng)價(jià)主要包括對(duì)基本藥物供應(yīng)的及時(shí)性、基本藥物療效、質(zhì)量和價(jià)格等方面。僅有16.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為基本藥物價(jià)格比較高或非常高，7.6%的認(rèn)為質(zhì)量比較差或非常差，8.1%的認(rèn)為療效比較差或非常差；但42.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生反映基本藥物的供應(yīng)不及時(shí)，24.4%的認(rèn)為基本藥物目錄不合理，比較窄(見表4)。

表2 基本藥物政策實(shí)施后鄉(xiāng)村醫(yī)生及其他人群的收入情況(元)

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物政策的知曉情況〔n=621,n(%)〕

表4 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物的評(píng)價(jià) 〔n=621,n(%)〕

2.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)國(guó)家基本藥物政策的滿意度情況 僅有24.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意或非常滿意政府財(cái)政補(bǔ)貼額度，31.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意或非常滿意補(bǔ)貼方式，7.6%的滿意或非常滿意個(gè)人收入，48.0%的滿意或非常滿意自己工作(見表5)。

表5 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物政策的滿意度情況〔n=621,n(%)〕

2.6 定性訪談結(jié)果 基本藥物制度推行過(guò)程中，20.0%的村衛(wèi)生室沒(méi)有配備基本藥物的應(yīng)用指南和處方集，其中已配備的村衛(wèi)生室中仍有16.6%的沒(méi)有按照要求進(jìn)行培訓(xùn)，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生在較短的時(shí)間很難適應(yīng)政策要求。在阻礙基本藥物制度推行的主要障礙因素訪談中發(fā)現(xiàn)，基本藥物目錄窄，不能滿足患者的需求成為鄉(xiāng)村醫(yī)生反映的主要問(wèn)題。藥品零差率后，以藥品利潤(rùn)為主的收入渠道變成以政府補(bǔ)償為主，仍有一半多的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)收入補(bǔ)償方式及額度并不滿意，認(rèn)為薪酬待遇與工作付出不成比例，一定程度上影響其工作積極性和穩(wěn)定性。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物的臨床應(yīng)用指南和處方集知曉率低 2010年衛(wèi)生部藥政司下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集培訓(xùn)工作的通知》，對(duì)于提高基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、規(guī)范基本藥物使用、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、引導(dǎo)廣大患者形成合理用藥習(xí)慣具有重要促進(jìn)作用。但實(shí)際調(diào)查的村衛(wèi)生室中，并未全部配備基本藥物的應(yīng)用指南和處方集，而且已配備的村衛(wèi)生室部分缺乏知識(shí)培訓(xùn)。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)指南和處方集的知曉率不到40%，個(gè)人訪談發(fā)現(xiàn)，即使一些鄉(xiāng)村醫(yī)生回答知曉，但對(duì)具體內(nèi)容和操作并不清楚。原因主要有，一是上級(jí)部門及村衛(wèi)生室不夠重視，缺乏基本藥物制度尤其是基本藥物的臨床應(yīng)用指南和處方集的培訓(xùn)；二是政策知識(shí)培訓(xùn)的過(guò)程中，由于培訓(xùn)環(huán)境、培訓(xùn)方式及村醫(yī)文化程度較低等原因，存在課堂講授不聽、走形式、實(shí)際工作不落實(shí)的問(wèn)題；三是在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作的雙重壓力下，再加上應(yīng)對(duì)上級(jí)多個(gè)部門的工作檢查，鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)時(shí)間受限。

3.2 基本藥物目錄范圍窄，供應(yīng)不及時(shí)成為村衛(wèi)生室執(zhí)行基本藥物政策的障礙因素 數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)少數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生反映基本藥物的價(jià)格偏高，質(zhì)量較差，多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生還是認(rèn)可基本藥物質(zhì)量、價(jià)格和療效。而目前阻礙基本藥物制度在村衛(wèi)生室運(yùn)行的主要因素是基本藥物供應(yīng)不及時(shí)、斷貨(尤其是價(jià)格低廉的藥品)且缺乏及時(shí)的信息反饋，影響村醫(yī)的處方，導(dǎo)致村衛(wèi)生室病源流失，部分患者流向藥店和私人診所?！暗洁l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購(gòu)藥經(jīng)常缺貨，要十種藥九種沒(méi)有，還不知道什么時(shí)候配到位”，一名鄉(xiāng)村醫(yī)生說(shuō)?！爱?dāng)?shù)匦l(wèi)生院藥庫(kù)庫(kù)存少得可憐，普通的感冒藥、消炎藥全部缺貨”，另一名村醫(yī)也表示出對(duì)藥品配送缺貨的不滿，這種現(xiàn)狀與實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的目標(biāo)“保證基本藥物及時(shí)、足量的供應(yīng)”背道而馳。

另外，基本藥物的目錄窄，不能滿足患者的需求成為鄉(xiāng)村醫(yī)生反映的主要問(wèn)題。一些已經(jīng)在臨床上久經(jīng)考驗(yàn)的藥品及化學(xué)制劑都不在目錄內(nèi)，主要為兒科用藥、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的藥品，給醫(yī)生和患者都帶來(lái)很大的不便，大多鄉(xiāng)村醫(yī)生的應(yīng)對(duì)措施是用同類藥品代替，或轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致患者在上一級(jí)醫(yī)院購(gòu)買藥品費(fèi)用的增加，或讓患者去藥店購(gòu)買，導(dǎo)致沒(méi)有醫(yī)師或藥師指導(dǎo)的不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，同樣違背了實(shí)施基本藥物制度“促進(jìn)合理用藥，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)”的初衷。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬分配方式不透明、不合理，個(gè)人收入滿意度低，不公平感凸顯 基本藥物政策的實(shí)施使原來(lái)鄉(xiāng)村醫(yī)生的藥品利潤(rùn)降為零，由基本藥物補(bǔ)助來(lái)彌補(bǔ)收入損失，關(guān)于基本藥物的補(bǔ)助，目前主要按照購(gòu)進(jìn)基本藥物的總費(fèi)用或服務(wù)人口等參照指標(biāo)進(jìn)行分配，未能綜合考慮地區(qū)、人口等各因素的差異，甚至有些地區(qū)未經(jīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的同意，用以購(gòu)買企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物的補(bǔ)貼方式不滿意。另外，公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助和一般診療費(fèi)也是收入的兩個(gè)渠道，但目前公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助存在發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)不明確、同時(shí)資金補(bǔ)償不及時(shí)到位的問(wèn)題，“公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院想發(fā)多少就發(fā)多少，反正我們不知道標(biāo)準(zhǔn)”“去年公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)到現(xiàn)在很沒(méi)發(fā)呢”，這是一些村醫(yī)不滿的反映；一般診療費(fèi)用存在門診處方審核周期過(guò)長(zhǎng)、資金發(fā)放滯后的問(wèn)題?？梢?，不合理的薪酬分配方式導(dǎo)致了鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不滿，甚至不信任，影響了雙方工作的協(xié)調(diào)開展。

除收入分配過(guò)程中存在的問(wèn)題外，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)收入分配結(jié)果的橫向和縱向比較產(chǎn)生的不公平感也值得關(guān)注。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的月均收入為1 130.9元，比基本藥物制度實(shí)施前降低了0.41%，僅為村醫(yī)期望收入的三分之一。收入的縱向比較使得多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入滿意度較低，尤其是基本藥物實(shí)施前收入較高而實(shí)施后收入大幅下降的鄉(xiāng)村醫(yī)生不滿情緒強(qiáng)烈，導(dǎo)致一些鄉(xiāng)村醫(yī)生在不滿又無(wú)法改變現(xiàn)狀的情況下外出兼職或者離職等。從橫向比較看，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村小學(xué)教師、村干部的收入差距較大，尤其是鄉(xiāng)村小學(xué)教師是鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的2.5倍，“鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作風(fēng)險(xiǎn)和工作壓力比鄉(xiāng)村教師和村干部高，但他們的工資比我們高，退休后待遇還比我們好，太不公平了”“目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量大了，但收入不但沒(méi)有增加反而降低了，你說(shuō)合理嗎？”，這成為很多鄉(xiāng)村醫(yī)生的心聲[1]。選擇合理的薪酬分配方式，同時(shí)提高收入水平是穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的關(guān)鍵。另外，一些村衛(wèi)生室自己墊付基本藥物采購(gòu)費(fèi)、水電、衛(wèi)生和管理費(fèi)，在收入不斷降低且不高的情況下進(jìn)一步增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 建議

4.1 加大以國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集為重點(diǎn)的基本藥物制度培訓(xùn) 基本藥物制度是否能順利實(shí)施，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知是前提，培訓(xùn)是關(guān)鍵。目前雖然國(guó)家強(qiáng)調(diào)基本藥物政策培訓(xùn)的重要性及布置了一些工作，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)很多地方并沒(méi)有落到實(shí)處，培訓(xùn)次數(shù)少，尤其是基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，這樣不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生合理宣傳基本藥物，同時(shí)影響用藥行為，成為基本藥物制度在村衛(wèi)生室的實(shí)施障礙。建議結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求，依據(jù)政府相關(guān)文件精神，針對(duì)性地加大基本藥物的培訓(xùn)力度[2]，尤其是基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集的知識(shí)培訓(xùn)，去掉形式化的行為，真正提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策認(rèn)知，合理用藥的行為意識(shí)，保證基本藥物政策在村衛(wèi)生室正常運(yùn)行。

4.2 合理設(shè)計(jì)基本藥物的目錄，滿足多層次需求，保證基本藥物供應(yīng)的及時(shí)性 基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品。目前多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生反映以往常用的藥品不在基本藥物目錄內(nèi)，影響了患者首診于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加了患者藥品的費(fèi)用負(fù)擔(dān)或?qū)е虏缓侠碛盟幥闆r的出現(xiàn)。建議結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊叩挠盟幮枨?，將一些被醫(yī)生和患者認(rèn)可的常用藥品劃入基本藥物目錄中，隨著新出現(xiàn)的治療方法或者改變治療的需要，及時(shí)更新基本藥物目錄。同時(shí)保證中標(biāo)藥品的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，對(duì)中標(biāo)企業(yè)由于利潤(rùn)或者生產(chǎn)能力等問(wèn)題出現(xiàn)的斷貨或供應(yīng)不及時(shí)等情況，制定相應(yīng)的配套措施及相應(yīng)的藥品信息反饋系統(tǒng)，保證基本藥物供應(yīng)的及時(shí)性。這樣，既能滿足群眾多層次的衛(wèi)生需求，也減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)暗地購(gòu)買非基本藥物的隱患。

4.3 合理設(shè)計(jì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬機(jī)制，完善分配方式，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬機(jī)制的設(shè)計(jì)包括分配過(guò)程和分配結(jié)果兩個(gè)層面。就分配過(guò)程而言，要做到公平，各個(gè)收入渠道的薪酬發(fā)放信息公開透明，分配方式選擇時(shí)充分考慮其村衛(wèi)生室的服務(wù)人口、村衛(wèi)生室的人力資源等因素，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生充分參與到收入的分配過(guò)程中去，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求，合理設(shè)計(jì)分配方式，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)管理者的信任與滿意度。就分配結(jié)果而言，參考亞當(dāng)斯的公平理論，人們的公平感不僅受絕對(duì)報(bào)酬的影響，還受到相對(duì)報(bào)酬的影響[3]，目前多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)常把自己投入回報(bào)與過(guò)去或與同一社會(huì)環(huán)境下處于相同地位的群體的投入回報(bào)比較(如鄉(xiāng)村教師、村干部)，薪酬待遇不公平感凸顯，認(rèn)為社會(huì)沒(méi)有給予他們足夠的承認(rèn)，導(dǎo)致出現(xiàn)工作積極性不高、疲于應(yīng)付公共衛(wèi)生服務(wù)工作、在外兼職等不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題。建議政府根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生投入(工作時(shí)間、工作量、工作經(jīng)驗(yàn)和能力等)，參照當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村教師和村干部的工資待遇，通過(guò)科學(xué)的崗位分析和崗位評(píng)價(jià)合理核算鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資水平，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬的橫縱向比較后的公平感。另外，建議及時(shí)發(fā)放墊付購(gòu)買基本藥物的費(fèi)用，補(bǔ)助村衛(wèi)生室的水費(fèi)、電費(fèi)、煤炭、材料費(fèi)等辦公經(jīng)費(fèi)，減輕村衛(wèi)生室的資金壓力。

1 李瓏,王曉燕,王辰,等.北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生收入滿意度及其影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013,26(1):5-7.

2 閆抗抗,楊世民,方宇,等.377 名基層醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知情況的KAP 調(diào)查[J].中國(guó)藥房,2010,21(44):4209-4212.

3 斯蒂芬·P·羅賓斯.組織行為學(xué)[M].北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2005：185-187.