肖俊輝，李大平，陳 琴，楊云濱

安寧自然死是指在末期患者本人同意或者其近親屬同意的情況下，對其不進行手術等積極治療，病危不施行心肺復蘇術，只進行安寧療護，讓其隨病程進行至死亡[1]。末期患者是指患嚴重傷病，經(jīng)醫(yī)師診斷認為不可治愈，且有醫(yī)學上的證據(jù)，近期內(nèi)病程進行至死亡已不可避免[1]；心肺復蘇術是指對臨終或無生命征象的患者施予氣管內(nèi)插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調(diào)頻、人工呼吸或其他救治行為[1]；安寧療護是指為減輕或免除末期患者的痛苦，施予緩解性、支持性的醫(yī)療照護，但不施行手術、心肺復蘇術等[1]。

目前，我國并沒有安寧自然死方面的制度和法律法規(guī)，但有李嘉誠基金會的寧養(yǎng)醫(yī)療服務計劃。李嘉誠基金會于1998年11月投資汕頭大學第一附屬醫(yī)院興建了全國首家寧養(yǎng)院，取得了良好的社會效益；2001年1月李嘉誠基金會實施全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務計劃，每年捐資2 000萬在全國20多所重點醫(yī)院設立寧養(yǎng)院，這是目前全國惟一上門免費為貧困患者提供鎮(zhèn)痛治療、心理輔導、生命倫理等方面照護的機構(gòu)，其服務宗旨是“為晚期癌癥患者提供全程服務，減輕其軀體痛苦，舒緩患者及其家屬的心理壓力”[2]。目前該基金會在全國32個城市的大醫(yī)院建立了寧養(yǎng)院。醫(yī)務人員是安寧自然死的執(zhí)行者，其對安寧自然死的態(tài)度和行為傾向?qū)ξ覈矊幾匀凰赖陌l(fā)展起著至關重要的作用，本調(diào)查旨在了解腫瘤科醫(yī)務人員對安寧自然死的態(tài)度和行為傾向。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2012年8月選取廣東省人民醫(yī)院、東莞市人民醫(yī)院、石龍人民醫(yī)院、廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院和廣東農(nóng)墾醫(yī)院等腫瘤科以及與腫瘤治療相關科室醫(yī)務人員共206名，調(diào)查地點的選擇標準：醫(yī)院規(guī)模大，腫瘤科以及相關科室在當?shù)赜袕姶蟮挠绊懥Α?/p>

1.2 方法 采用自行設計的問卷對醫(yī)務人員進行調(diào)查，內(nèi)容主要包括醫(yī)務人員基本情況(包括性別、年齡、工作類型、職稱、學歷、工作年限和工作科室)，對惡性腫瘤末期患者采取的治療方式，采取的治療方式主要是基于什么(多項選擇題)，對惡性腫瘤末期患者治療的態(tài)度，對我國是否推進安寧自然死的認識，對推進安寧自然死的最大障礙認識，對安寧自然死的了解程度，對推廣安寧自然死的方式等。調(diào)查方法是偶遇調(diào)查法，即在調(diào)查當天對5個醫(yī)院腫瘤科以及與腫瘤治療相關科室的醫(yī)務人員發(fā)放問卷并待其填寫完畢后收回。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前對調(diào)查人員進行培訓，要求調(diào)查人員掌握問卷中的主要概念及調(diào)查方法，并對回收的問卷進行遴選，對于內(nèi)容缺失>20%的問卷作無效問卷處理，問卷采用雙人錄入，并邏輯糾錯。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，調(diào)查結(jié)果采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放調(diào)查問卷206份，回收206份，回收率為100.0%；有效問卷198份，有效率為96.1%。調(diào)查對象一般情況見表1。

表1 198名醫(yī)務人員的一般情況

2.2 醫(yī)務人員治療方式 醫(yī)務人員對惡性腫瘤末期患者傾向采取的治療方式和實際采取的治療方式見表2。

表2 198名醫(yī)務人員對惡性腫瘤末期患者采取的治療方式〔n(%)〕

Table2 Taking treatment of medical personnel to terminal malignant tumor patients

治療方式傾向采取的治療方式實際采取的治療方式手術治療5(2 5)3(1 5)化療15(7 6)37(18 7)手術治療+化療30(15 2)46(23 2)安寧治療119(60 1)73(36 9)不清楚6(3 0)11(5 5)化療+緩解疼痛治療11(5 6)14(7 1)手術治療+化療+緩解疼痛治療12(6 0)14(7 1)綜合治療7(3 5)6(2 9)

2.3 醫(yī)務人員對患者采取的治療方式主要是基于什么 198名醫(yī)務人員對惡性腫瘤末期患者采取的治療方式基于醫(yī)學治療的需要占63.6%(126/198)，是人道主義的需要占44.4%(88/198)，是患者或其家屬的要求占75.8%(150/198)，是醫(yī)院或個人經(jīng)濟利益的需要占17.7%(35/198)。

2.4 醫(yī)務人員對惡性腫瘤末期患者治療的態(tài)度 198名醫(yī)務人員中認為惡性腫瘤末期患者應對癥治療，減輕痛苦占86.0%(170/198)；應積極治療，采取最先進的治療手段占9.8%(19/198)；應放棄治療，回歸家庭占3.0%(6/198)；應中醫(yī)保守治療占1.2%(2/198)。

2.5 醫(yī)務人員對我國是否推進安寧自然死的認識 198名醫(yī)務人員中認為我國推進惡性腫瘤末期患者安寧自然死很有必要的占8.1%(16/198)，認為有必要的占58.1%(115/198)，認為沒有必要的占7.6%(15/198)，態(tài)度模糊的占26.2%(52/198)。

2.6 醫(yī)務人員對推進安寧自然死的最大障礙認識 198名醫(yī)務人員中認為推進惡性腫瘤末期患者安寧自然死的最大障礙是患者家屬反對的占5.6%(11/198)，是社會輿論反對的占6.5%(13/198)，認為與醫(yī)務人員救死扶傷天職相矛盾的占13.1%(26/198)，認為國家政策或法律缺乏明確的可操作性規(guī)范、容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的占57.1%(113/198)，認為有多種障礙的占17.7%(35/198)。

2.7 醫(yī)務人員對安寧自然死的了解程度分析 198名醫(yī)務人員中沒有聽說過安寧自然死的占21.7%(43/198)，有聽說、但不了解的占58.6%(116/198)，了解的占19.7%(39/198)。

2.8 醫(yī)務人員對推廣安寧自然死的方式分析 198名醫(yī)務人員認為推廣安寧自然死應舉辦大型專業(yè)機構(gòu)的占15.2%(30/198)，應在大型醫(yī)院開設相應的病房的占38.9%(77/198)，應在基層或社區(qū)設立相應的科室的占35.3%(70/198)，認為應多管齊下的占10.6%(21/198)。

3 討論

生老病死是人生的正常現(xiàn)象，但對于大多數(shù)惡性腫瘤患者而言，終末期階段要承受巨大的生理和心理痛苦。如何讓惡性腫瘤末期患者安寧地、有尊嚴地離開人世，是患者和家屬、乃至全社會人們的共同心愿?？v觀當今世界，末期患者的死亡方式主要包括搶救死、安樂死、自然死、安寧自然死等方式，其中搶救死是主要的死亡方式，但因其對患者的創(chuàng)傷性和延長生命的極其有限性而一直受到激烈的批判，安樂死因倫理原因難以推行，自然死由于患者從病痛到死亡過程多伴隨巨大痛苦也為人們所詬病，而安寧自然死使用安寧療護減少或消除了自然死的痛苦而為世人廣泛接受。于是，部分國家避開安樂死，推行安寧自然死立法和加強臨終關懷建設，如美國、德國、澳大利亞和日本等國家，取得良好的效果。

本調(diào)查結(jié)果顯示，僅19.7%的醫(yī)務人員真正了解安寧自然死，80.3%的醫(yī)務人員不了解，甚至完全不知道。由此可見，我國推進安寧自然死建設還有較長的路要走，首先必須在醫(yī)務人員中加強宣傳和教育。

對癥治療和減緩疼痛是安寧自然死的基本內(nèi)容，雖然大部分的醫(yī)務人員對于安寧自然死并不了解，但是實際對于惡性腫瘤末期患者的治療，86.0%的醫(yī)務人員認為應該對癥治療，減輕疼痛，這說明其實安寧自然死的基本理念已經(jīng)在醫(yī)務人員中自發(fā)地形成了，顯示我國推行安寧自然死較易獲得醫(yī)務人員的認同和支持。

本調(diào)查結(jié)果顯示，60.1%的醫(yī)務人員對惡性腫瘤末期患者傾向于采用安寧自然死治療，但實際采用的僅占36.9%。這一結(jié)果應值得醫(yī)療界關注，因為醫(yī)療資源是有限的，進行無效或無用的治療不但是巨大的資源浪費，也給患者徒然增加更多的痛苦。醫(yī)務人員認為當前對惡性腫瘤末期患者采用的治療方式主要是基于患者或家屬的要求(75.8%)，說明患者及其家屬在治療方式選擇上起著決定性作用，因此有必要在全社會加強安寧自然死的宣傳和教育。但是，有63.6%的醫(yī)務人員認為目前采用的治療方式是醫(yī)學治療的需要；而在對患者家屬的調(diào)查中顯示，患者或家屬選擇治療方式是因為醫(yī)生的建議占31.5%[3]，即醫(yī)生對患者選擇治療方式有著重要的引導作用。所以，有必要采取積極措施改變醫(yī)務人員尤其是腫瘤科醫(yī)務人員的診療觀念，如對其加強安寧自然死的教育和培訓；在惡性腫瘤診療規(guī)范中將末期階段分離出來，并把安寧治療納入治療方式等[4]。

本調(diào)查結(jié)果亦顯示，66.2%的醫(yī)務人員支持我國推進安寧自然死，57.1%的醫(yī)務人員認為推進安寧自然死的最大障礙是國家政策或法律缺乏明確的可操作性規(guī)范，與張安等[5]對北京、上海、天津的22家醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查中醫(yī)務人員認為在加強臨終關懷建設上“加大政府行為力度”“制定有關法規(guī)”分別位居第一和第二的調(diào)查結(jié)果相一致。在問卷設置的開放問題關于推進我國安寧自然死的建議中，約40%的醫(yī)務人員提出國家應該出臺安寧自然死的相關制度。因此，國家加快安寧自然死的制度建設非常必要，在全社會范圍內(nèi)宣傳安寧自然死觀念也是非常必要的。同時，結(jié)合醫(yī)務人員意見可以通過在大醫(yī)院開設安寧治療病房和在基層或社區(qū)開設相應科室的方式來逐步推進我國安寧自然死機構(gòu)建設。

對惡性腫瘤末期患者采取自然死是為了減輕其接受無效或無用治療所遭受的不必要的痛苦，也是為了減輕其家庭醫(yī)療費用負擔和節(jié)約社會醫(yī)療資源，而安寧自然死是為了讓末期患者有尊嚴、較少痛苦地離開人世，把兩者有效地結(jié)合進行建設，對于我國每年200多萬的惡性腫瘤患者來說是不幸之中的幸事。目前，惡性腫瘤在我國居民主要疾病死因構(gòu)成中居第一位，已經(jīng)成為我國人民群眾疾病死亡最主要的殺手。因此，我國加強安寧自然死建設是勢在必行和迫在眉睫，本調(diào)查通過對醫(yī)務人員提出此問題，僅僅是拋磚引玉，希望以此引起國家和社會的重視和關注。

1 李大平.安寧自然死制度相關問題探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(9)：711-715.

2 李嘉誠基金會.寧養(yǎng)項目介紹[EB/OL].http://www.hospice.

com.cn/project_intro.aspx.

3 肖俊輝，李大平，楊云濱.關于惡性腫瘤患者家屬對自然安寧死認識的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)學倫理學，2014，27(1)：121-123.

4 肖俊輝，李大平，楊云濱.我國惡性腫瘤末期病人安寧自然死建設中存在的問題與對策[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(34)：4106-4109.

5 張安，儲玨，季曉穎，等.22家醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員臨終關懷知識、行為、態(tài)度調(diào)查分析[J].中國醫(yī)學前沿，2009，4(22)：126-127.