湯春紅，韓昌紹，王 綱，劉 軍，鄭文韜，徐 綺，楊建玲,劉 亮，章 璞，陸 穎，范凱建，諸春燕，王 玉，徐 宜，張 潔

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)糖尿病患者已達(dá)9 240萬(wàn)，成為全球糖尿病第一大國(guó)。如何有效控制和管理糖尿病，已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。從2004年起上海市逐步建立了由區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)健康教育人員共同組成的糖尿病社區(qū)綜合防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。市衛(wèi)生局先后出臺(tái)了《上海市社區(qū)糖尿病防治指南(試行)》《關(guān)于上海市社區(qū)預(yù)防保健項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]。國(guó)內(nèi)外大量經(jīng)驗(yàn)表明，依托社區(qū)開(kāi)展糖尿病防治工作是最有效的。但我國(guó)社區(qū)糖尿病管理尚處于初始階段，存在諸多問(wèn)題。探索如何充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源和信息技術(shù)，開(kāi)展糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理是十分必要的。本調(diào)查選取2011年參加上海市衛(wèi)生局“英中衛(wèi)生創(chuàng)新伙伴上海市全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目”的12名全科醫(yī)師所在的社區(qū)，并以問(wèn)卷調(diào)查的形式了解各社區(qū)糖尿病管理的模式，對(duì)比其中存在的差異，結(jié)合英國(guó)糖尿病社區(qū)管理模式，提出一些借鑒和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年參加上海市衛(wèi)生局“英中衛(wèi)生創(chuàng)新伙伴上海市全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目”的12名全科醫(yī)生所在的社區(qū)開(kāi)展相關(guān)調(diào)查，其中閔行區(qū)2家(江川、龍柏)、浦東新區(qū)2家(迎博、滬東)、寶山區(qū)2家(廟行鎮(zhèn)、大場(chǎng)鎮(zhèn))、黃浦區(qū)1家(淮海中路)、普陀區(qū)1家(曹家渡)、靜安區(qū)2家(五里橋、石門(mén)二路)、奉賢區(qū)1家(南橋鎮(zhèn))、嘉定區(qū)1家(新成路)。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 通過(guò)問(wèn)卷填寫(xiě)的形式，了解2011年12家社區(qū)的基本情況(轄區(qū)面積、服務(wù)人口數(shù)、糖尿病管理人數(shù))，糖尿病管理模式〔隨訪(fǎng)人員(全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、防保醫(yī)生、其他)、隨訪(fǎng)方式(目前社區(qū)對(duì)糖尿病患者的隨訪(fǎng)方式主要有門(mén)診、上門(mén)和電話(huà)3種方式)、信息化管理程度(建立糖尿病個(gè)人健康檔案、隨訪(fǎng)管理檔案)〕，質(zhì)量考核指標(biāo)(血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項(xiàng)、腎功能、尿微量蛋白、腰臀圍、血壓、心電圖、胸片、眼底、隨訪(fǎng)質(zhì)量、滿(mǎn)意度、規(guī)范管理)，管理效果(血糖控制率、血糖檢測(cè)頻次符合率、糖化血紅蛋白控制率和規(guī)范管理率)，政府經(jīng)費(fèi)撥付形式及存在問(wèn)題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集問(wèn)卷后，安排專(zhuān)人將問(wèn)卷信息輸入Excel表格，雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)。采用各社區(qū)所在行政區(qū)的第一個(gè)漢字的拼音首字母先后進(jìn)行排序編號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 12家社區(qū)基本情況 參與調(diào)查的12家社區(qū)均已開(kāi)展糖尿病管理，平均管理人數(shù)達(dá)1 707例。基本情況見(jiàn)表1。

表1 2011年上海市12家社區(qū)的基本情況

注：管理人數(shù)占服務(wù)人口數(shù)的比例

2.2 管理模式 12家社區(qū)中，有8家(66.7%)社區(qū)建立了以全科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生為主體，護(hù)士和防保醫(yī)生共同參與的全科管理團(tuán)隊(duì)；有2家(16.7%)社區(qū)目前糖尿病管理主要由護(hù)士、防保醫(yī)生參與管理。12家社區(qū)中，以門(mén)診隨訪(fǎng)為主的有9家(占66.7%)，以上門(mén)隨訪(fǎng)為主的有2家(占16.7%)，還有1家以電話(huà)隨訪(fǎng)為主(占8.3%)。12家社區(qū)中，有7家(占58.3%)社區(qū)全部實(shí)現(xiàn)了糖尿病信息化管理，5家(占41.7%)社區(qū)部分實(shí)現(xiàn)信息化管理(見(jiàn)表2)。

2.3 質(zhì)量考核指標(biāo) 12家社區(qū)糖尿病管理質(zhì)量考核指標(biāo)中，只有2家(16.7%)社區(qū)將質(zhì)量考核指標(biāo)全部列出(見(jiàn)表3)。

2.4 管理效果 12家社區(qū)均將患者血糖控制率列為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，平均為63.8%；4家(33.3%)社區(qū)將血糖檢測(cè)頻次符合率列為評(píng)價(jià)指標(biāo)，平均為92.3%；3家(25.0%)社區(qū)將糖化血紅蛋白控制率列為評(píng)價(jià)指標(biāo)，平均為44.8%；4家(33.3%)社區(qū)將規(guī)范管理率列為評(píng)價(jià)指標(biāo)，平均為90.9%。

表2 2011年上海市12家社區(qū)糖尿病管理情況

注：-表示無(wú)

表3 2011年上海市12家社區(qū)糖尿病管理質(zhì)量考核指標(biāo)

2.5 政府經(jīng)費(fèi)撥付形式 調(diào)查的12家社區(qū)中，2家(16.7%)社區(qū)已實(shí)現(xiàn)糖尿病管理專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)撥付，且以季度下?lián)芙?jīng)費(fèi)；其余10家(83.3%)社區(qū)未完全實(shí)現(xiàn)按專(zhuān)項(xiàng)撥付，主要以預(yù)防保健項(xiàng)目綜合經(jīng)費(fèi)打包形式下?lián)?，以月、季度、半年度或年度形式發(fā)放。

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)糖尿病綜合防治工作中的第一線(xiàn),上海市居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和社區(qū)預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)的保證,為居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理提供了可能,上海市在社區(qū)實(shí)施糖尿病綜合防治基本條件已經(jīng)具備[2]。但通過(guò)此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同社區(qū)在糖尿病的規(guī)范管理方面存在較大差異，多項(xiàng)質(zhì)量管理指標(biāo)未納入社區(qū)管理，12家社區(qū)患者的血糖控制率均值為63.8%，3家將糖化血紅蛋白控制率列為評(píng)價(jià)指標(biāo)的社區(qū)，其控制率較低，均值為44.8%，如劉薇薇等[3]對(duì)北京3個(gè)社區(qū)240名糖尿病患者進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查顯示：42.1%的患者沒(méi)有經(jīng)常完成適合自身情況的血糖監(jiān)測(cè)?；颊咦晕夜芾砣蕴幱谥械然蚱偷乃絒4]，故如何進(jìn)一步提高糖尿病患者管理的依從性,如何進(jìn)一步完善社區(qū)糖尿病防治經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制，從而使糖尿病綜合防治工作可持續(xù)發(fā)展,提出以下問(wèn)題和借鑒英國(guó)質(zhì)量與結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)管理模式的措施。

3.1 目前管理中存在的問(wèn)題

3.1.1 管理效率 近幾年政府不斷加大社區(qū)投入，但不同區(qū)域之間信息化建設(shè)存在差異，部分社區(qū)糖尿病管理模塊和醫(yī)生工作站未完全聯(lián)網(wǎng)，造成患者隨訪(fǎng)信息和就診信息不能完全共享，管理上不夠便捷。調(diào)查顯示，有41.7%的社區(qū)未完全實(shí)現(xiàn)信息化管理。所以有必要實(shí)現(xiàn)一套基于現(xiàn)代計(jì)算機(jī)信息化技術(shù)的、符合糖尿病長(zhǎng)期管理的模式,才能夠更科學(xué)、更高效地實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的長(zhǎng)期管理、為提高糖尿病控制達(dá)標(biāo)率提供有力的工具。

3.1.2 管理內(nèi)容 部分社區(qū)對(duì)糖尿病患者的管理不夠系統(tǒng)和全面，個(gè)別仍然只關(guān)注患者的血糖管理，缺乏對(duì)糖尿病患者并發(fā)癥的防治。此次調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)只有2家社區(qū)將腎功能、尿微量蛋白、心電圖、胸片、眼底作為糖尿病管理質(zhì)量的考核指標(biāo)。加強(qiáng)社區(qū)糖尿病的綜合干預(yù)，充分認(rèn)識(shí)糖尿病患者綜合治療的重要性,才能有效減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.3 管理人員 社區(qū)目前是糖尿病患者管理的重地，由于每年新增糖尿病患者的數(shù)量增加，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，尤其是全科醫(yī)生配置數(shù)量明顯不足，調(diào)查顯示，有2家社區(qū)糖尿病管理團(tuán)隊(duì)沒(méi)有全科醫(yī)生參與。全科醫(yī)生是初級(jí)衛(wèi)生保健的主要提供者。國(guó)外全科醫(yī)生的待遇水平相對(duì)較高,通常是社會(huì)平均收入水平的兩倍以上;而國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生待遇水平與社會(huì)平均收入水平基本一致,但服務(wù)居民數(shù)較高[5]。建議提高全科醫(yī)生待遇，鼓勵(lì)更多的醫(yī)生從事全科醫(yī)療服務(wù)。

3.1.4 管理經(jīng)費(fèi) 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有10家社區(qū)未明確實(shí)行糖尿病專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)撥付，仍以公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)打包的形式撥付，糖尿病管理經(jīng)費(fèi)不透明，參與糖尿病管理的醫(yī)務(wù)人員工作績(jī)效未真正體現(xiàn)。英國(guó)QOF作為全球最大型的基于績(jī)效的支付項(xiàng)目之一，將考核對(duì)象具體到全科醫(yī)生個(gè)人，從QOF的實(shí)施成效來(lái)看，全科醫(yī)生收入比原來(lái)增長(zhǎng)了25%[6]。QOF減少了全科醫(yī)生的工作時(shí)間，提高了他們的工作滿(mǎn)意度[7]。建議制定統(tǒng)一的經(jīng)費(fèi)撥付和績(jī)效考核機(jī)制。

3.2 管理中借鑒英國(guó)QOF管理模式的措施

3.2.1 借鑒英國(guó)QOF管理模式，提供個(gè)性化健康教育 英國(guó)糖尿病的日常管理一般由負(fù)責(zé)糖尿病的實(shí)踐護(hù)士(Practice Nurse)進(jìn)行，這些實(shí)踐護(hù)士有糖尿病藥物的處方權(quán)，如果患者病情穩(wěn)定，護(hù)士會(huì)給患者配足6個(gè)月的藥量；但如果患者病情復(fù)雜多變，護(hù)士則幫助患者預(yù)約全科醫(yī)生。糖尿病的健康教育，一般也是由實(shí)踐護(hù)士負(fù)責(zé)完成，國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)(National Health Service，簡(jiǎn)稱(chēng)NHS)提供統(tǒng)一的健康宣教書(shū)籍(健康宣教書(shū)籍由專(zhuān)人負(fù)責(zé)制定編寫(xiě)，根據(jù)實(shí)際情況變化修改)，并發(fā)放給每位患者，護(hù)士則定期為患者做健康宣教，每年長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，一般宣教地點(diǎn)設(shè)在診所內(nèi)，宣教內(nèi)容和書(shū)籍對(duì)應(yīng)。

結(jié)合近兩年社區(qū)開(kāi)展的家庭醫(yī)生制服務(wù)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)(全科醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師、心理咨詢(xún)師等)的協(xié)同作用，將為糖尿病患者提供更為有效的、可及的、連續(xù)的個(gè)性化管理，從而進(jìn)一步提高患者的自我管理和依從性。

3.2.2 借鑒英國(guó)QOF管理模式，統(tǒng)一糖尿病質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 英國(guó)對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量主要關(guān)注3個(gè)方面，即安全、有效和患者體驗(yàn)。目前主要采用QOF管理模式，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對(duì)17種慢性疾病和3種健康問(wèn)題。2011年5月版的QOF包含4個(gè)方面的可量化指標(biāo)，每一指標(biāo)規(guī)定一定的點(diǎn)數(shù)，目前共計(jì)1 000點(diǎn)，每分124.60英鎊(一個(gè)點(diǎn)為一分，一分代表124.6英鎊，根據(jù)得分獲得相應(yīng)的管理費(fèi)用獎(jiǎng)勵(lì))。其中針對(duì)糖尿病的管理共有15項(xiàng)指標(biāo)：(1)檔案(Records)：糖尿病患者檔案；(2)持續(xù)的管理(Ongoing management)：體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白≤7.5%、糖化血紅蛋白≤8%、糖化血紅蛋白≤9%、視網(wǎng)膜檢查(retinal screening)、足部檢查(foot examination)、危險(xiǎn)因素分級(jí)(risk classification)、神經(jīng)病變檢查(neuropathy testing)、血壓≤150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、血壓≤140/80 mm Hg、微量蛋白尿(micro-albuminuria testing)、血肌酐檢查(serum creatinine testing)、總膽固醇(TC)、流感疫苗(influenza immunisation)，分值為92分。每一項(xiàng)指標(biāo)設(shè)不同的分值和不同的管理目標(biāo)(最低目標(biāo)都為40%)，只要達(dá)到最低目標(biāo)，就可以全額支付費(fèi)用。借助英國(guó)便捷的信息管理系統(tǒng)，可以及時(shí)了解全科醫(yī)生對(duì)糖尿病管理的每一項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行情況，對(duì)具體指標(biāo)賦予一定分?jǐn)?shù)并實(shí)現(xiàn)費(fèi)用量化，有較強(qiáng)的科學(xué)性、可操作性和說(shuō)服力。年度QOF監(jiān)測(cè)的公眾健康結(jié)果會(huì)定期進(jìn)行公布，評(píng)價(jià)指標(biāo)中還充分考慮患者的體驗(yàn)。實(shí)施QOF后，英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量得到較大改善，全科醫(yī)師對(duì)此也做出積極反應(yīng)。2007年研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病的保健管理明顯改善[8]。

1999年4月，英國(guó)成立了國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(national institute for health and clinical excellence，NICE)，2004 年，NICE引入QOF來(lái)考核NHS機(jī)構(gòu)績(jī)效，該指標(biāo)體系由NHS制定并自愿實(shí)施，由于QOF 的考核與NHS對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助相關(guān)，所以大多數(shù)NHS 機(jī)構(gòu)實(shí)施了QOF[9]。隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的建立和完善、公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系的進(jìn)一步健全，在上海社區(qū)糖尿病管理中急需建立統(tǒng)一的質(zhì)量考核、效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.2.3 借鑒英國(guó)QOF管理模式，實(shí)現(xiàn)按管理人口撥付經(jīng)費(fèi) 英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健制度的費(fèi)用管理機(jī)制實(shí)行按人頭付費(fèi)和按質(zhì)量付費(fèi)。按人頭付費(fèi)：支付全科醫(yī)生大部分費(fèi)用，約占收入總額的60%；按質(zhì)量付費(fèi)的方式主要運(yùn)用QOF的管理模式，總體費(fèi)用約占全科醫(yī)生收入總額的30%。

上海目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行的是自由就診,因此社區(qū)居民在社區(qū)首診的比例不是很高,居民的很多健康信息不能得到及時(shí)更新,影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)本社區(qū)居民健康狀況的及時(shí)全面了解。因此，如何運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段和市場(chǎng)規(guī)律，逐步引導(dǎo)社區(qū)居民首診，建議在條件相對(duì)成熟的社區(qū)，嘗試按病種和按管理人口數(shù)撥付經(jīng)費(fèi)[10]。我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化取得了一定成績(jī)[11]，上海市閔行區(qū)近幾年不斷創(chuàng)新社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行模式，在社區(qū)糖尿病管理中逐步實(shí)現(xiàn)了按管理對(duì)象(每人50元標(biāo)準(zhǔn))、管理質(zhì)量(每人次規(guī)范管理5元)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)撥付，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式和運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變，有效提高了政府公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)使用的效率。

3.2.4 借鑒英國(guó)全科醫(yī)療模式，全科、專(zhuān)科醫(yī)生共同承擔(dān)健康 英國(guó)糖尿病患者的管理由全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生共同參與。全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生之間的聯(lián)系非常緊密，全科醫(yī)生可以通過(guò)電話(huà)傳真或網(wǎng)絡(luò)的形式直接將轉(zhuǎn)診單傳至上級(jí)醫(yī)院的某位專(zhuān)科醫(yī)生，然后由專(zhuān)科醫(yī)生和患者聯(lián)系，預(yù)約就診時(shí)間，就診結(jié)束后，專(zhuān)科醫(yī)生又會(huì)將信息反饋給全科醫(yī)生,實(shí)現(xiàn)了全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)患者的全程、連續(xù)、一體化管理[12]。

從國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,利用二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、臨床思維與診治技術(shù)的優(yōu)勢(shì),依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)療保障制度,構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式十分符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀,是預(yù)防和控制慢性病的有效選擇[13]。2011年，上海相關(guān)部門(mén)下發(fā)了《關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，通過(guò)兩年多的實(shí)踐，證明與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)手是提升糖尿病管理質(zhì)量的關(guān)鍵[14]。

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