江順福，曹銘華，曹 瑋，吳明超，朱 殊

新型隱球菌性腦膜炎(cryptococcus neoformans meningitis，CM)是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染之一，大多發(fā)生在全身免疫功能低下的患者中[1]。其病原體為新型隱球菌，為條件致病菌，主要由呼吸道吸入，進而引起肺部感染，最后流經(jīng)血液散播到患者的全身各個器官。由于治療費用較昂貴，容易復發(fā)，且治療持續(xù)時間久等原因致使患者致殘率不斷上升，甚至有部分患者因為顱內(nèi)高壓這一并發(fā)癥而死亡。研究表明，全球每年約有一百萬隱球菌性腦膜炎病例，其中有62.5%的病例發(fā)生死亡[2]。新型隱球菌性腦膜炎起病比較急，容易與許多疾病發(fā)生誤診，如結(jié)核性腦膜炎[3]。因此我們需要找出與它有關(guān)的危險因素進行管理，從而預防疾病的產(chǎn)生，減少疾病帶來的巨大危害。目前國內(nèi)罕見利用前瞻性巢式病例對照研究方法探索其有關(guān)危險因素的研究，因此本研究擬采用這種方法探究新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病的相關(guān)危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用分層隨機抽樣的方法確定研究對象：(1)按照地理位置分層從我市抽取2個縣1個區(qū)；(2)再從這3個地區(qū)按照比例各分別抽取2個村或社區(qū)的居民作為本研究對象。入組條件：(1)經(jīng)腦脊液臨床診斷確定沒有感染新型隱球菌；(2)既往也沒有感染過新型隱球菌；(3)排除合并有嚴重危害生命的疾病。最終確定納入隨訪研究的居民共計8 348人。

1.2 研究方法 采用前瞻性巢式病例對照研究的方法進行研究。于2011年7月—2013年7月，將符合入選條件的8 348人作為一個隊列，進行為期兩年的隨訪。

1.2.1 資料收集 調(diào)查人員經(jīng)過專門的培訓，考察合格后方能開始調(diào)查。

1.2.2 隨訪內(nèi)容 (1)流行病學資料：包括一般人口學特征，主要涉及性別、年齡、文化程度、單身、無業(yè)、生活工作環(huán)境、病史等；(2)腦脊液檢查：對有患新型隱球菌性腦膜炎可疑癥狀的患者抽取少量腦脊液進行檢測，以檢測是否有新型隱球菌存在，如有則終止隨訪。

1.2.3 病例選定 在隨訪過程中，根據(jù)新發(fā)新型隱球菌性腦膜炎病例進行1∶1的配對，具體方法為：當確定1個病例后，就從該隨訪隊列中按照“性別相同、年齡±3歲”的1∶1配對原則，選擇1名非新型隱球菌性腦膜炎病例作為對照組。

1.3 統(tǒng)計學方法 將所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata 3.1統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙錄入并進行邏輯核對，導入SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；對單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素采用條件logistic回歸模型逐步篩選出可能導致疾病發(fā)生的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 截止到2013年7月底，在隨訪的隊列人群中共發(fā)現(xiàn)新發(fā)新型隱球菌性腦膜炎病例63人(病例組)，其中男38人，女25人；年齡5～64歲，中位年齡39.5歲。按照匹配原則共選取同隊列中的非新型隱球菌性腦膜炎對照63人，其中男38例，女25例；年齡4～67歲，中位年齡38.7歲。

2.2 單因素條件logistic回歸分析 經(jīng)1∶1匹配資料的單因素分析，文化程度、單身、無業(yè)、接觸過鴿子等鳥糞便、糖尿病、艾滋病、接觸過死動物幾個因素進入回歸方程(P<0.05)。單身、無業(yè)、接觸過鴿子等鳥糞便、糖尿病、艾滋病、接觸過死動物均為新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病的危險因素(OR值分別為4.33、6.00、13.00、5.50、5.00、3.67，P<0.05)，文化程度為新型隱球菌性腦膜炎的保護因素(OR=0.29，P<0.05，見表1)。

表1 新型隱球菌性腦膜炎危險因素的單因素回歸分析

2.3 多因素條件logistic回歸分析 單因素分析時，因受到混雜因素的影響，各個因素的獨立效應沒有完全顯示出來，因受到混雜因素的影響效應變大或變小。多因素的條件logistic分析時，將是否患新型隱球菌性腦膜炎作為二分類的因變量，將文化程度、單身、無業(yè)、接觸過鴿子等鳥糞便、糖尿病、艾滋病、接觸過死動物作為自變量，然后采用逐步篩選法進行分析。其中單身(OR=1.308)、無業(yè)(OR=1.032)、糖尿病(OR=2.050)、艾滋病(OR=3.870)、接觸過鴿子等鳥糞便(OR=3.082)、接觸過死動物(OR=2.812)為新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病的危險因素；文化程度(OR=0.908)為保護因素(P<0.05，見表2)。

表2 新型隱球菌性腦膜炎影響因素的多因素回歸分析

3 討論

新型隱球菌性腦膜炎是一種亞急性或者慢性的腦膜炎，其病原體為新型隱球菌，該菌呈圓形或卵圓形，其外圍有肥厚的莢膜，直徑為4～20 μm，廣泛存在于自然界，土壤、腐爛的水果、草地、蜂巢、鴿糞等均可以分離出該病原體。新型隱球菌性腦膜炎的發(fā)病機制為：人通過呼吸道吸入后產(chǎn)生一種破壞肺泡中表面活性物質(zhì)的胞外磷脂酶B，機體受到感染后就會引起肺組織的物理特性的改變，從而形成肺部病灶，最后經(jīng)過血行傳播擴散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可以通過皮膚黏膜或者是腸道受到污染而播散。實驗室利用患者的腦脊液進行檢測，就可以發(fā)現(xiàn)大量的隱球菌，這是臨床診斷新型隱球菌性腦膜炎最主要的方法。該疾病對人的健康影響非常大，嚴重損害患者的健康和生命，而且發(fā)病具有隱襲、易誤診等特點，治療費用也比較昂貴，療程長，易復發(fā)。目前針對該疾病最主要的措施就是預防疾病的發(fā)生，預防最首要的任務就是找出最有可能的危險因素。目前研究均顯示，艾滋病發(fā)病率呈上升趨勢，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物增多，新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病率也呈上升趨勢[4]。近年來，在我國也有不少艾滋病伴發(fā)新型隱球菌性腦膜炎的報道[5]。

本研究利用前瞻性巢式病例對照研究探討新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病的相關(guān)危險因素。結(jié)果顯示，文化程度、單身、無業(yè)、接觸過鴿子等鳥糞便、糖尿病、艾滋病、接觸過死動物幾個因素進入回歸方程，單身(OR=1.308)、無業(yè)(OR=1.032)、糖尿病(OR=2.050)、艾滋病(OR=3.870)、接觸過鴿子等鳥糞便(OR=3.082)、接觸過死動物(OR=2.812)為新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病的相關(guān)危險因素。結(jié)果提示我們：(1)患有糖尿病和艾滋病會導致患新型隱球菌性腦膜炎的幾率增加，可能是因為患這些疾病需要長期服用藥物，如免疫抑制劑、廣譜抗菌藥等，長期服用就會導致機體的免疫功能低下，從而新型隱球菌就會趁機進入機體，引起機體感染，這與有關(guān)研究結(jié)果相同[6]。(2)接觸過鴿子等鳥糞便、死動物等可能引起該病的發(fā)生，原因可能是這些物質(zhì)作為較好的中間宿主，病原體容易增殖，一旦與人接觸，就可以引起人的傳播，這與有關(guān)研究有相同的結(jié)果[7]。(3)單身、無業(yè)者更可能患新型隱球菌性腦膜炎，可能是因為單身時對自己的照顧比較欠缺，導致感染的機會就增多了，也有可能是因為很多是學生，在學校流動人口較多，傳播的機會也相對增多。而無業(yè)者多可能是文化教育水平不高，對健康方面的注意程度相對較弱，再加上平時沒有工作就會接觸很多不同的地方，接觸病原體的機會也會相對增多。另外研究結(jié)果還顯示，文化程度(OR=0.908)是新型隱球菌性腦膜炎的保護因素，可能是接受過良好教育的患者或患者家長是該病的保護因素，這與結(jié)核病有相似的結(jié)果[8]。

綜上所述，通過前瞻性巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)，單身、無業(yè)、接觸過鴿子等鳥糞便、糖尿病、艾滋病、接觸過死動物是新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病的相關(guān)危險因素，臨床上應予以重視，對這些因素應采取防患于未然的措施。

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2 Tangwattanachuleeporn M, Somparn P, Poolpol K, et al.Prevalence and antifungal susceptibility of cryptococcus neoformans isolated from pigeon excreta in Chon Buri Province,Eastern Thailand[J].Med Mycol J,2013,54(3):303-307.

3 Hasimotoe Souza LK, Costa CR, Fernandes Ode F,et al.Clinical and microbiological features of cryptococcal meningitis[J].Rev Soc Bras Med Trop, 2013,46(3):343-347.

4 Singh U, Aditi, Aneja P,et al.Cryptococcal meningitis associated with tuberculosis in HIV infected patients[J].Indian J Tuberc, 2013,60(3):180-183.

5 Xu CY, Zhu HM, Wu JH, et al.Increased permeability of blood-brain barrier is mediated by serine protease during Cryptococcus meningitis[J].J Int Med Res, 2014,42(1):85-92.

6 Chaiwarith R,Vongsanim S,Supparatpinyo K.Cryptococcal meningitis in HIV-infected patients at Chiang Mai University Hospital: A retrospective study[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health,2014,45(3):636-646.

7 Mora DJ, da Cunha Colombo ER, Ferreira-Paim K,et al.Clinical, epidemiological and outcome features of patients with cryptococcosis in Uberaba, Minas Gerais, Brazil[J].Mycopathologia,173(5-6):321-327.

8 Mdodo R, Brown K, Omonge E, et al.The prevalence, clinical features, risk factors and outcome associated with cryptococcal meningitis in HIV positive patients in Kenya[J].East Afr Med J, 2010,87(12):481-487.