丁邦友 張寧倬

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437）

中醫(yī)治療中風(fēng)病的五臟關(guān)聯(lián)性探究

丁邦友 張寧倬

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437）

中風(fēng)??；藏象；醫(yī)案

中風(fēng)病為中國(guó)四大難證之首，因其起病急驟，變化迅速，癥見多端，與“風(fēng)性善行而數(shù)變”相類似，故古代醫(yī)家取類比象稱之為“中風(fēng)”，因起病突然，又稱“卒中”。其以猝然昏仆不省人事，伴口眼?斜、言語(yǔ)不利、半身不遂或不經(jīng)昏仆而僅以?僻不遂為主癥[1]，依其臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病相對(duì)應(yīng)。我國(guó)近年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腦血管病與心臟病、惡性腫瘤是死亡率最高的三大疾病。近年來，由于診療水平的提高，腦卒中的死亡率有所降低，但致殘率仍居高不下，約80%的存活者有不同程度的功能障礙，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。本文通過對(duì)古代醫(yī)案的研究統(tǒng)計(jì)，探索五臟與中風(fēng)的關(guān)系，以期更好的指導(dǎo)臨床對(duì)中風(fēng)病的治療。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)

1.1 命名及分類 古代醫(yī)籍關(guān)于中風(fēng)的命名及分類記載頗多?！秲?nèi)經(jīng)》中雖未見“中風(fēng)”之名，但依據(jù)癥狀表現(xiàn)和發(fā)病階段的不同有相異的命名。如卒中昏迷稱為仆擊、大厥、薄厥；半身不遂則稱偏枯、偏風(fēng)、身偏不用、風(fēng)痱等。正式把本病命名為中風(fēng)，始自張仲景的《金匱要略》。仲景概括地總結(jié)了本病的兩個(gè)主要特征：①發(fā)病急，變化快，病情危重。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》篇說：“邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！雹诎肷聿凰欤谘?斜。如該篇指出：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂”，“正氣引邪，?僻不遂”。并且根據(jù)風(fēng)邪入中的深淺和病情輕重分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟四證[1]。王履根據(jù)病因的不同，將中風(fēng)分為真中與類中兩類[1]。孫思邈根據(jù)癥狀輕重之異將中風(fēng)分為偏枯、風(fēng)痱、風(fēng)懿、風(fēng)痹。李中梓將中風(fēng)分為閉證與脫證。

1.2 病因病機(jī)

1.2.1. 中風(fēng)病與“風(fēng)”邪之關(guān)系 由古代醫(yī)家將本病命名為“中風(fēng)”，推知此病與風(fēng)邪有著密切的關(guān)系。首先，中風(fēng)起病急驟、變化迅速、癥見多端，與《素問·風(fēng)論》所言：“風(fēng)者，善行而數(shù)變”中所蘊(yùn)含的由風(fēng)邪為先導(dǎo)的疾病多表現(xiàn)為變幻無常、發(fā)病迅速、傳變快的含義相符；第二，《素問·太陰陽(yáng)明論》說：“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之”，“傷于風(fēng)者，上先受之”。頭位于人體上部，又為諸陽(yáng)之會(huì)，故風(fēng)邪侵襲，易傷于頭。《素問·調(diào)經(jīng)論》說“血之與氣，并走于上，則為大厥”，指明中風(fēng)病位亦在于頭。近代醫(yī)家張伯龍、張山雷、張壽甫在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，認(rèn)識(shí)到本病病機(jī)主要在于肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦。故中風(fēng)之病位與風(fēng)邪易襲部位相符合；第三，“風(fēng)者，百病之始也”（《素問·骨空論》）、“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”（《素問·風(fēng)論》），風(fēng)邪常為他邪致病之先導(dǎo)，凡寒、濕、燥、熱等諸邪多依附于風(fēng)而侵犯人體。中風(fēng)病為中國(guó)四大難證之一，其致病因素絕不僅限于風(fēng)邪一種，病機(jī)多錯(cuò)綜復(fù)雜，細(xì)分可有虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端。故“中風(fēng)”名稱中之“風(fēng)”字，不局限于“風(fēng)邪”一種，同時(shí)也涵蓋了其他諸病邪。歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的討論，概而論之不外乎“外風(fēng)”、“內(nèi)風(fēng)”兩種。

1.2.2 “外風(fēng)”與“內(nèi)風(fēng)” 唐宋以前多以“外風(fēng)”（“內(nèi)虛邪中”）立論，唐宋以后則多以“內(nèi)風(fēng)”立論[1]。

《素問·風(fēng)論》說：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門戶，所中則為偏風(fēng)?！闭J(rèn)為偏風(fēng)的原因是風(fēng)邪入中臟腑。同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》也明確提出中風(fēng)病是由于自身正氣不足，營(yíng)衛(wèi)虛弱，繼而外邪入中，引起偏枯。如《靈樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”《金匱要略》對(duì)中風(fēng)病因的認(rèn)識(shí)同于《內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為是由“絡(luò)脈空虛”，風(fēng)邪乘虛而入，“賊邪不瀉”所致。巢元方《諸病源候論·中風(fēng)候》仍承《內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄?，則腠理開，受于風(fēng)濕。風(fēng)濕客于半身，在分腠之間，使血?dú)饽凉?，不能?rùn)養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨(dú)留”所致。

唐宋以后，尤其是金元時(shí)代的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴是中風(fēng)病因?qū)W說的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，開始突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，但對(duì)于引起“內(nèi)風(fēng)”的原因則各持一端[1]。劉完素提出中風(fēng)是由腎水不足，心火暴盛所致?！逗娱g六書·素問玄機(jī)原病式·火類》說：“中風(fēng)癱瘓者，……，由于將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也”。李東垣認(rèn)為正氣自虛是發(fā)病的主因，如《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》說：“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，氣衰者多有此疾，……。若肥盛則間有之，亦形盛氣衰如此”。朱丹溪主張?zhí)禎裆鸁幔ā皾裢辽?，痰生熱，熱生風(fēng)”）。以上三家主火、主氣、主痰的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)雖各不相同，但均認(rèn)為中風(fēng)一病，風(fēng)自內(nèi)生，而非外中[1]。王履總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》以來各家對(duì)中風(fēng)病因的認(rèn)識(shí)，從病因?qū)W角度將中風(fēng)分為真中與類中兩類，明確將外風(fēng)與內(nèi)傷所致中風(fēng)區(qū)分開來。

明清時(shí)期，張介賓提出“非風(fēng)”治療，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷積損”是導(dǎo)致本病的根本原因。李中梓《醫(yī)宗必讀·真中風(fēng)》在王肯堂辨陰中、陽(yáng)中的基礎(chǔ)上又進(jìn)一步提出了“凡中風(fēng)昏倒……最要分別閉與脫二證明白”的見解。葉天士創(chuàng)立肝陽(yáng)化風(fēng)之說，闡明“精血衰耗，水不涵木……肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”（《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》）的發(fā)病機(jī)理。王清任從張景岳之說，專以氣虛立論。直至晚清近代醫(yī)家張山雷、張壽甫等人開中西匯通之端始，總結(jié)中風(fēng)發(fā)病病機(jī)為：肝陽(yáng)化風(fēng)、氣血并逆、直沖犯腦，并沿用至今。

總而言之，中風(fēng)發(fā)病學(xué)說，自唐宋以后由外因而認(rèn)識(shí)到了內(nèi)因，并于明清得以進(jìn)一步的成熟。而隨著對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，治療原則和方法亦隨之?dāng)U充，得到極大的豐富。

1.2.3 中風(fēng)相關(guān)五臟 從五臟與中風(fēng)的關(guān)系而言，中醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)了肝、腎、脾、心。

由上述中風(fēng)病與“風(fēng)”邪之關(guān)系的探討，可知中風(fēng)與“風(fēng)”有著密切的關(guān)系。而“風(fēng)”五行屬木，木在五臟又對(duì)應(yīng)于肝。從病機(jī)角度而論，中風(fēng)多由陰虧于下，肝陽(yáng)暴張陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，氣血痰火橫逆經(jīng)遂、蒙蔽清竅所致。其中“陰虧于下”又包括肝腎兩臟的陰津虧虛。木旺乘土，肝木克勝脾土，因此又極易影響到脾臟?！捌樯抵础?，隨上逆之氣血橫竄經(jīng)絡(luò)、上阻清竅之痰火多由脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰郁化火所致。不論“外風(fēng)”學(xué)說之“內(nèi)虛邪中”的“內(nèi)虛”，還是“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說所主張的諸種“內(nèi)傷積損”都與脾臟有著密切的關(guān)系。此外，中風(fēng)之中臟腑都表現(xiàn)有神志的改變，而“心藏神”，主神明。同時(shí)，五志過極、化火生風(fēng)亦為中風(fēng)病一重要病機(jī)，如《素問玄機(jī)原病式·火類》所述：“多因喜怒思悲恐之五志有所過極而卒中”，而“五志唯心所使也”（《類經(jīng)》），表明中風(fēng)病與心之關(guān)系。

《證治匯補(bǔ)·預(yù)防中風(fēng)》篇中說到：“平人手指麻木，不時(shí)暈眩，乃中風(fēng)先兆，須預(yù)防之，宜慎起居，節(jié)飲食，遠(yuǎn)房幃，調(diào)情志?！睆闹酗L(fēng)病預(yù)防、注意事宜中亦可窺見中風(fēng)與脾、肝、腎、心等臟的緊密關(guān)系。

1.3 治法 唐宋以前醫(yī)家，對(duì)于中風(fēng)多以“外風(fēng)”，正虛外邪入中立論，因而在治療上多采用疏風(fēng)祛邪、補(bǔ)益正氣的方藥，代表方如侯氏黑散、小續(xù)命湯等。唐宋以后，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，而又細(xì)分為火、氣、痰、虛等各家，并發(fā)展、完善出相對(duì)應(yīng)治法。以至明清，葉天士針對(duì)肝陽(yáng)化風(fēng)予以滋液熄風(fēng)、補(bǔ)陰潛陽(yáng)，王清任爰立補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血治療中風(fēng)偏癱等。

2 五臟與中風(fēng)關(guān)系的考察

通過對(duì)古代治療中風(fēng)的醫(yī)案中方藥組成的研究，分析五臟和中風(fēng)的關(guān)系。

2.1 病案來源 以《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》、《二續(xù)名醫(yī)類案》（魯兆麟主編，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996年9月第1版）中所有涉及中風(fēng)癥狀的病案為基礎(chǔ)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.2 病例篩選 以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（陳湘君主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004年8月第1版）中風(fēng)章節(jié)概述中“中風(fēng)”定義：“中風(fēng)是以猝然昏仆不省人事，伴口眼?斜、言語(yǔ)不利、半身不遂或不經(jīng)昏仆而僅以?僻不遂為主癥的一類疾病?！睘楹Y選標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合病例共323例。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 根據(jù)上述323份病例中風(fēng)治療中十二經(jīng)和五臟系統(tǒng)出現(xiàn)頻率的統(tǒng)計(jì)，按以下方法進(jìn)行：①將治療中所用中藥（按單味藥統(tǒng)計(jì)）全部列出，每一診按1個(gè)病例處理即計(jì)數(shù)1次，復(fù)診者（按2個(gè)病例計(jì)）出現(xiàn)同一種藥物則計(jì)數(shù)2次，依此類推［3］。統(tǒng)計(jì)其出現(xiàn)次數(shù)，再將出現(xiàn)次數(shù)占總病例數(shù)1/12以上者重新列表，由多到少依次排列，作為一下統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)。②按《中藥學(xué)》（黃兆勝主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年8月第1版）列出每味中藥所歸之臟腑（即歸經(jīng)）。③根據(jù)每味中藥出現(xiàn)的次數(shù)統(tǒng)計(jì)其所歸經(jīng)和五臟系統(tǒng)出現(xiàn)的次數(shù)。計(jì)算出各經(jīng)脈（十二經(jīng)）及各臟腑系統(tǒng)在中風(fēng)的治療中出現(xiàn)的頻率。由于五行五臟代表了人體五大功能活動(dòng)系統(tǒng)，故臟與腑相合即按系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)該系統(tǒng)出現(xiàn)的頻率［3］。④統(tǒng)計(jì)藥物出現(xiàn)次數(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)干草出現(xiàn)的次數(shù)較多，而干草臨床多被用為使藥，并不用作特定治療，故此統(tǒng)計(jì)將干草刪除［3］。

2.4 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 按照上述方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，中風(fēng)病用藥規(guī)律及治療中十二經(jīng)及五臟系統(tǒng)出現(xiàn)的頻率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表所示：

表1 治療中風(fēng)藥物出現(xiàn)次數(shù)及其歸經(jīng)（A）

表2 治療中風(fēng)藥物出現(xiàn)次數(shù)及其歸經(jīng)（B）

表3 治療中風(fēng)十二經(jīng)出現(xiàn)頻率統(tǒng)計(jì)表??????（n，%）

十二經(jīng)中脾經(jīng)出現(xiàn)的頻率最高，為21.70%，次之為肝經(jīng)19.19%，再次之為心經(jīng)15.83%

2.5 結(jié)果分析 將醫(yī)案中出現(xiàn)次數(shù)大于病案總例數(shù)1/12的各味中藥按照出現(xiàn)次數(shù)從多到少排列。再根據(jù)各味中藥的歸經(jīng)，分別從十二經(jīng)和五臟系統(tǒng)層面粗略統(tǒng)計(jì)各經(jīng)和臟腑在治療中風(fēng)中出現(xiàn)的頻率。結(jié)果顯示：在十二經(jīng)的統(tǒng)計(jì)中，出現(xiàn)頻率最高的為脾經(jīng)（21.7%），其次為肝經(jīng)（19.19%），第三為心經(jīng)（15.83%）。在五臟系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)中，脾系統(tǒng)出現(xiàn)頻率最高（29.05%），肝系統(tǒng)次之（21.89%），心系統(tǒng)（17.53%）居第三位。這一結(jié)果與我們前面所述中風(fēng)與肝、腎、脾、心關(guān)系密切亦基本相符。

表4 治療中風(fēng)五臟系統(tǒng)出現(xiàn)頻率統(tǒng)計(jì)表??????（n，%）

圖1 治療中風(fēng)十二經(jīng)出現(xiàn)頻率統(tǒng)計(jì)

圖2 （古代治療中風(fēng)醫(yī)案用藥）五臟系統(tǒng)出現(xiàn)頻率統(tǒng)計(jì)

3 有關(guān)五臟與中風(fēng)關(guān)系的討論

從上述內(nèi)容來看，中風(fēng)與“風(fēng)”邪關(guān)系密切，但同時(shí)其病機(jī)也多呈現(xiàn)出諸邪夾雜、虛實(shí)并見。臨床上中風(fēng)的辯證一般首辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。中經(jīng)絡(luò)分為脈絡(luò)空虛、風(fēng)邪入中和肝腎陰虛、風(fēng)陽(yáng)上擾兩型；中臟腑則需區(qū)別閉證（包括陽(yáng)閉和陰閉兩種）和脫證。此外，亦包括對(duì)中風(fēng)后遺癥之半身不遂、言語(yǔ)不利的辨證治療。歸結(jié)到臟腑，中風(fēng)與脾、肝、心系統(tǒng)有著密切的關(guān)系。脾胃為五臟六腑之大源，脾胃運(yùn)化乏源則營(yíng)衛(wèi)失常，衛(wèi)外不固，以致內(nèi)虛邪中。且脾失健運(yùn)易聚濕生痰，進(jìn)而阻滯經(jīng)絡(luò)、蒙蔽清竅。肝在志為怒，大怒肝氣升發(fā)太過，氣血隨之上逆，心神昏冒而發(fā)為中風(fēng)。心主神明又主血脈，在有神志改變癥狀的中風(fēng)病中有重要關(guān)系?？偠灾?，此次研究表明中風(fēng)與脾、肝、心等系統(tǒng)關(guān)系尤為密切，希望能為臨床治療中風(fēng)提供一些新的思路。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2014.12.015

1672-2779（2014）-12-0025-03

杰 本文校對(duì)：梁 艷

2014-02-21)