馮潔華 李朝陽 魏宏 陳超 吳冬 敖杰 張鵬

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518052

國內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬教育模式初探
——深港合作麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)班現(xiàn)狀概述

馮潔華 李朝陽 魏宏 陳超 吳冬 敖杰 張鵬

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518052

總結(jié)深港合作麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)班課程開發(fā)與應(yīng)用的經(jīng)驗與心得：（1）危機(jī)管理訓(xùn)練應(yīng)用模擬教學(xué)正成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域新的發(fā)展方向；（2）深港合作為國內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬教育模式搭建創(chuàng)造條件；（3）深港合作麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)班課程具體流程；（4）創(chuàng)建麻醉危機(jī)情景典型模擬病例并編程是實現(xiàn)情景模擬教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；（5）政府支持必不可少。對開發(fā)與應(yīng)用培訓(xùn)班課程過程遇到的一些問題分析，并對國內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬教育模式作初步探討。

國內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬教育；深港合作；麻醉危機(jī)處理

自2011年至今，深港合作麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)班課程以繼續(xù)教育形式向全國招生并已成功開辦了五屆。我科自2010年8月開始與香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院交流，參觀了香港的臨床醫(yī)學(xué)模擬中心完善的模擬培訓(xùn)課程以及標(biāo)準(zhǔn)的理論和操作考核體系，加深了模擬人培訓(xùn)的理念，逐漸組建了自己的模擬課程開發(fā)及教學(xué)團(tuán)隊，初步創(chuàng)建國內(nèi)首個情景模擬病例庫，熟練掌握情景編程和即時編程，實現(xiàn)了臨床病例的高仿真情景模擬，開展了規(guī)范的情景模擬教學(xué)，開辦麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)班，填補(bǔ)了國內(nèi)情景模擬教育培訓(xùn)的空白。本文重點(diǎn)總結(jié)深港合作麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)班課程開發(fā)與應(yīng)用的經(jīng)驗與心得，對開發(fā)與應(yīng)用培訓(xùn)班課程過程遇到的一些問題進(jìn)行分析，并對國內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬教育模式作初步探討。

1 模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展的新方向

1.1 模擬教學(xué)的開發(fā)和應(yīng)用

上世紀(jì)九十年代美國醫(yī)學(xué)教育科技公司（Medical Education Technologies, Inc,METI）研發(fā)出世界最先進(jìn)的“生理驅(qū)動”綜合智能模擬人（human patient simulator，HPS）。它能自主的表現(xiàn)生命體征以及各種生理性、病理生理性和藥理學(xué)變化，模擬各種疾病、臨床表現(xiàn)，并對所給予的醫(yī)療措施作出相應(yīng)的反應(yīng)。美國匹茲堡大學(xué)和斯坦福大學(xué)率先建立了醫(yī)學(xué)模擬中心，將模擬設(shè)備用于醫(yī)學(xué)教育，并以麻醉相關(guān)培訓(xùn)為主。隨著模擬技術(shù)的不斷進(jìn)步，歐美70%以上的醫(yī)學(xué)院校早已將HPS納入醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)生、專業(yè)醫(yī)師臨床實踐教學(xué)、培訓(xùn)、考核。醫(yī)學(xué)生在 HPS上的考核結(jié)果是決定其能否進(jìn)入臨床的一項權(quán)威指標(biāo)，也是維持醫(yī)師證書資格程序或?qū)I(yè)繼續(xù)教育的必須程序[1]。目前全球大約有1 900多個模擬訓(xùn)練中心引進(jìn)HPS進(jìn)行模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)及研究，模擬人的應(yīng)用也從最初使用簡單的解剖示教模型，逐步發(fā)展為功能復(fù)雜的技能培訓(xùn)，直到今天的基于生理驅(qū)動型模擬人的高仿真情景教學(xué)，并最終擴(kuò)展至急救醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、產(chǎn)科學(xué)、腔鏡醫(yī)學(xué)模擬等領(lǐng)域[2]。

1.2 模擬教學(xué)在麻醉學(xué)科中的重要性

麻醉學(xué)是目前世界公認(rèn)的最具潛在風(fēng)險的學(xué)科。麻醉危機(jī)是圍術(shù)期突發(fā)的危及生命安全的事件，如處理

不及時或不當(dāng)，將升級為嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，甚至麻醉相關(guān)死亡。據(jù)報道，歐美國家嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率0.45%～1.4%，麻醉死亡率為0.4～0.82:10 000。因麻醉危機(jī)事件的緊迫性與高危險性的特點(diǎn)，麻醉醫(yī)生訓(xùn)練機(jī)會極少。HPS可以模擬麻醉危機(jī)事件，真實再現(xiàn)臨床情景，為學(xué)員提供了在沒有增加真實患者危險的前提下訓(xùn)練正確規(guī)范的臨床技能、完整迅速的臨床思維、高效協(xié)調(diào)的搶救小組和個人危機(jī)處理能力，具有及時信息反饋等優(yōu)點(diǎn)。麻醉危機(jī)管理課程在歐美國家已經(jīng)相當(dāng)成熟，主要包括美國的ACRM（AnesthesiaCrisis Resourse Management）和澳大利亞及新西蘭聯(lián)合開發(fā)的EMAC（Effective Management of Anaesthetic Crisis）。它們擁有系統(tǒng)教材、完善的模擬病例庫及專業(yè)教員，每年定期舉辦培訓(xùn)班，為全球麻醉及相關(guān)醫(yī)師處理危急事件提供技能和團(tuán)隊合作訓(xùn)練。

1.3 國內(nèi)模擬教學(xué)的現(xiàn)狀與需求

近年來國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校也逐步認(rèn)識到模擬醫(yī)學(xué)的重要性， 2004年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院率先引進(jìn)我國首臺HPS。據(jù)METI和Laerdal兩大模擬人研發(fā)生產(chǎn)巨頭統(tǒng)計，近來模擬醫(yī)療設(shè)備的購置量呈幾何級增長，且越來越多的醫(yī)學(xué)院校設(shè)置了硬件設(shè)備一流的臨床技能和模擬中心。但實際上HPS只被當(dāng)做簡單的功能訓(xùn)練器使用，真正的情景模擬教學(xué)無法開展，更無規(guī)范的麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)課程。據(jù)權(quán)威調(diào)查報告顯示[3]：將模擬教學(xué)方式運(yùn)用到麻醉教學(xué)當(dāng)中只占46%，模擬設(shè)備的使用率僅為52.1%，且大多數(shù)還只是集中在局部功能訓(xùn)練水平，以上均表明我國的模擬醫(yī)學(xué)教育仍然處于起步階段。真正的情景模擬教學(xué)在國內(nèi)幾乎為空白，更加缺乏規(guī)范的學(xué)科模擬培訓(xùn)課程。目前我國麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)仍然沿用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，更多的注重理論知識的傳授，幾乎無麻醉危機(jī)處理實戰(zhàn)培訓(xùn)機(jī)會，致使其在面對緊急情況、復(fù)雜多變的病情時，無法把平時所學(xué)的知識轉(zhuǎn)化為處理錯綜復(fù)雜臨床問題的綜合能力。麻醉危機(jī)事件及麻醉相關(guān)死亡，給患者及家庭帶來災(zāi)難性后果。用HPS進(jìn)行危機(jī)處理培訓(xùn)能規(guī)避培訓(xùn)對患者的損傷，體現(xiàn)人性化的疾患關(guān)懷意識，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展潮流。學(xué)界主流對模擬教育的認(rèn)可和期待，無論從醫(yī)學(xué)教育理論還是從和諧的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)學(xué)教育的全球化和未來的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展都期待加強(qiáng)麻醉學(xué)模擬教育。我國麻醉危機(jī)管理亟待發(fā)展，危機(jī)管理訓(xùn)練應(yīng)用模擬教學(xué)正成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域新的發(fā)展方向。

2 深港合作為國內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬教育模式搭建創(chuàng)造條件

國內(nèi)模擬教育仍處于利用功能訓(xùn)練模型進(jìn)行單項技術(shù)的特定練習(xí)階段，而不能真正擁有高端HPS并利用該系統(tǒng)實現(xiàn)真正的情景模擬教學(xué)的主要原因包括：

2.1 覆蓋面窄

近年來我國都外派人員前往歐美著名的模擬醫(yī)學(xué)參觀訪問學(xué)習(xí)，但畢竟每人次培訓(xùn)費(fèi)用相當(dāng)高，所以在麻醉醫(yī)生中覆蓋面極其窄，難以帶動國內(nèi)模擬醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2.2 國外課程難以模擬實現(xiàn)

國外模擬中心強(qiáng)調(diào)模擬課程知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)，國外的模擬醫(yī)學(xué)課程及模擬病例也無法在國內(nèi)復(fù)制和嫁接。

2.3 綜合型人才缺乏

國內(nèi)缺乏既富有豐富的臨床經(jīng)驗，會設(shè)計符合臨床疾病發(fā)展規(guī)律的典型性病例、又有豐富的教學(xué)經(jīng)驗并能合理運(yùn)用的教學(xué)方法、同時諳熟計算機(jī)知識，能通過數(shù)據(jù)庫構(gòu)建和計算機(jī)編程實現(xiàn)臨床病例高仿真模擬的 “三棲”人才團(tuán)隊。

2.4 深港合作的優(yōu)勢

香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院的HPS麻醉危機(jī)管理課程非常成熟，且深港兩地地理位置優(yōu)越、交通便捷也是我們合作的前提。他們?yōu)槁樽砦C(jī)處理模擬培訓(xùn)班課程提供場地、整套HPS實驗室設(shè)備、專業(yè)工程師，解決了開發(fā)課程的很多硬件、軟件問題。在他們的指導(dǎo)下，我們積極組建的“三棲”人才團(tuán)隊，通過艱苦的努力協(xié)助、潛心鉆研，使創(chuàng)設(shè)出的病例、病癥、病理生理反應(yīng)貼近臨床，達(dá)到培訓(xùn)綜合實力的作用。

3 麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)班課程概述

培養(yǎng)麻醉醫(yī)師在危機(jī)事件處理的核心勝任力，包括臨床思維、臨床技能及領(lǐng)導(dǎo)能力、溝通能力及團(tuán)隊合作能力等非技術(shù)能力是課程的課程目標(biāo)。培訓(xùn)班課程具體流程為：理論講授；分項練習(xí)；情景病例演練；錄像回放及點(diǎn)評、課程評估：進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）——目前國際公認(rèn)的評價臨床能力的最佳方法[4]；滿意度調(diào)查；電話隨訪。培訓(xùn)班課程開發(fā)團(tuán)隊組建主要為“三棲”人才，包括麻醉科有豐富教學(xué)和臨床經(jīng)驗的副主任及以上醫(yī)師和特邀國內(nèi)相關(guān)專業(yè)著名專家，并對高仿真情景模擬培訓(xùn)指導(dǎo)者實施準(zhǔn)入和系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)過程中也實現(xiàn)了教學(xué)團(tuán)隊角色的徹底轉(zhuǎn)變，由“指導(dǎo)者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙龑?dǎo)者”，做到“教學(xué)相長”[5-6]。

培訓(xùn)班課程以繼續(xù)教育形式每屆向全國招生24人赴香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院，根據(jù)學(xué)員的職稱與閱歷情景演練分成4人一個小組，每組擬定1人為上級醫(yī)生進(jìn)行演練。在情景病例演練環(huán)節(jié)中，教師團(tuán)隊介紹病例，組織學(xué)員進(jìn)入情景訓(xùn)練，其具體要求：將陌生的環(huán)境介紹給學(xué)員；搭建貼切而又合理的場景來達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)目標(biāo)；展現(xiàn)復(fù)雜逼真場景的戲劇性；需要通過內(nèi)設(shè)問題考驗參與者行為的不確定性，并對多人復(fù)雜場景進(jìn)行同步控制。受訓(xùn)學(xué)員在自主評估和管理患者，給予積極處理。情景模擬結(jié)束后，進(jìn)行視頻回放及回顧性分析，教學(xué)團(tuán)隊啟發(fā)學(xué)員發(fā)現(xiàn)危機(jī)處理過程中的錯誤和問題，引導(dǎo)學(xué)員討論并作最適

治療方案。同時學(xué)員的思路也能啟發(fā)教員，徹底改變舊觀念和思維，停止“命令式授課”，開始“促進(jìn)式授課”。

4 情景模擬教學(xué)是關(guān)鍵

臨床情景模擬病例的創(chuàng)建，不是簡單的病例復(fù)制，而是經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)專家以臨床病例為原型，結(jié)合培訓(xùn)目標(biāo)及知識點(diǎn)等綜合創(chuàng)建。我們進(jìn)行HPS情景模擬教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)建麻醉危機(jī)情景典型模擬病例的創(chuàng)建并編程是實現(xiàn)情景模擬教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7-8]。以深港合作麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)班課程開發(fā)的氣道急癥模塊為例：制定培訓(xùn)目標(biāo)、根據(jù)知識點(diǎn)選擇臨床病例、論證及病例測試、綜合應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和計算機(jī)知識，在HPS系統(tǒng)病人編輯器上對模擬病例進(jìn)行預(yù)先編程和即時編程，且即時編程技術(shù)應(yīng)該反復(fù)訓(xùn)練，熟練掌握，模擬的情景才能與真實臨床高度一致。

5 深港合作的前景與需求

深港合作麻醉危機(jī)處理模擬培訓(xùn)班課程是國內(nèi)發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教育的先行例子，開辟出醫(yī)學(xué)模擬教育的一條新道路。但是該項目客觀上具有地理局限性，而且香港與國內(nèi)其他地方體制上存在一定差異，導(dǎo)致該課程的一些經(jīng)驗不能在國內(nèi)其他地方實施和應(yīng)用[9-10]。這是一項投入較大、運(yùn)作復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要政府的支持。國內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬教育的發(fā)展需要相關(guān)決策部門重視這一新興學(xué)科，在政策和經(jīng)費(fèi)方面給予大力支持、組織相關(guān)專業(yè)人員開發(fā)利于鍛煉臨床實踐工作能力的培訓(xùn)軟件，摸索研究形成一套適合我國國情的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系，推動國內(nèi)模擬醫(yī)學(xué)的發(fā)展，探索新的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式。

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The Preliminary Investigation of Domesticsimulation in Medical Education The Development and Application of Anesthesia Crisis Management Simulation Courses Under Shenzhen-Hong Kong Cooperation

FENG Jiehua LI Chaoyang WEI Hong CHEN Chao WU Dong AO Jie ZHANG Peng , Nanshan People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen Guangdong 518052, China

Currently, simulation-based training in medical education is becoming hot issues, we cooperate with Prince of Wales Hospital in Hong Kong on development and application of simulation-based training courses in anesthesia crisis management and summarize experiences. (1) Simulation-based training is becoming the new direction of medical education. (2) The cooperation of Shenzhen and Hong Kong creates conditions for domestic simulation in medical education. (3) Creating the specific processes for simulation training courses is very important. (4) Creating typical simulated cases and programming on computer is the key issue. (5) Government support is essential for the development of domestic medical simulation education.

Domestic medical simulation education, Shenzhen-Hong Kong cooperation, Anesthesia crisis management

G726

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1674-9308（2014）07-0001-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.07.001