陳誠誠

（中國人民大學(xué)中國社會(huì)保障研究中心 北京 100872）

德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度（下文簡稱“長護(hù)”）自1994年立法至今已有二十年之久，主要解決德國老年群體特別是高齡老人、失能老人的護(hù)理問題。在人口老齡化的當(dāng)下，許多國家均在探索和構(gòu)建能夠有效解決老年護(hù)理問題的社會(huì)政策，其中日本、韓國就先后效仿德國建立了自己的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，并針對國情做了相應(yīng)調(diào)整，其實(shí)踐效果亦得到了國民的認(rèn)可。如何選擇適合中國特色和福利文化的社會(huì)政策來解決高齡老人、空巢老人、失能老人日益增多的社會(huì)問題，已經(jīng)成為中國面臨的重大現(xiàn)實(shí)問題，盡管國家層面的政策迄今未能出臺，但一些地方也在積極探索。例如，南京市推出了新型居家養(yǎng)老服務(wù)方式：子女、兒媳在家照顧臥床不起的父母公婆，政府可以給其發(fā)三百到四百元不等的月工資。政策一出臺便引發(fā)熱議，主要的質(zhì)疑便是子女贍養(yǎng)老人，政府到底是否該發(fā)這筆錢。德國在解決老年護(hù)理問題的成熟做法，特別是對家庭成員提供護(hù)理服務(wù)方面的政策支持，無疑為中國提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

筆者通過在德期間的深入了解和訪談，深刻體會(huì)到制度實(shí)施所具有的三大特色：第一，從“護(hù)理需求權(quán)”的概念出發(fā)，國家給予公共政策的介入；第二，對護(hù)理需求者自由選擇權(quán)的高度重視；第三，政策對于家庭成員、近親和鄰居等非正式護(hù)理工提供服務(wù)的支持。這三大特點(diǎn)融合在政策過程、制度框架，以及歷次改革之中，使得該制度較為有效地緩解了德國的護(hù)理問題。

1 政策確立的焦點(diǎn)問題

德國長護(hù)制度從提出到政策定型，各黨派以及相關(guān)利益集團(tuán)圍繞護(hù)理需求性概念、對需求對象的界定、采取何種籌資方式等進(jìn)行了激烈的討論，最終形成基本共識，因此，制度定型的討論是必要的，而達(dá)成共識則是確立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度并使之得以順利實(shí)施的關(guān)鍵。

首先，對“護(hù)理需求”(Pflegebedürftigkeit) 概念的界定，是德國建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)。社會(huì)法法典第11篇第14條明確規(guī)定，當(dāng)身、心生病或障礙，日常生活需要持續(xù)性、規(guī)律性地被照顧至少6個(gè)月時(shí)，就具備“護(hù)理需求性”的條件；換言之，當(dāng)一個(gè)人無法自理洗澡、刷牙、梳頭發(fā)、刮胡子、大小便等“身體照顧”，或無法在“營養(yǎng)”上正常攝取，或者有無法自己上床、起床、穿脫衣服、走路、上下樓梯等“移動(dòng)”問題，抑或是存在無法自理購物、煮菜、打掃房子、洗衣等“家務(wù)”時(shí)，就具備“護(hù)理需求性”，可以請求長期護(hù)理。同時(shí)，法律還規(guī)定，若當(dāng)事人只剩下少于6個(gè)月的生命時(shí)，則其護(hù)理需求性也成立。這種從“需求權(quán)”的角度出發(fā)制定法律，體現(xiàn)了德國照護(hù)保險(xiǎn)制度高發(fā)展水平及對社會(huì)權(quán)的重視。如何填補(bǔ)“護(hù)理需求”，使人們過著有尊嚴(yán)的生活，始終貫穿在制度建設(shè)和改革當(dāng)中。

其次，“護(hù)理需求”被定義為一種除了“生老病死”之外的新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)人終其一生可能有此需求。因此，哪些人可享受到護(hù)理保險(xiǎn)同樣是熱議問題。并沒有狹義的限定在老年群體，而是如何解決這一社會(huì)問題上，認(rèn)定所有具有“護(hù)理需求權(quán)”的人群。德國長期照護(hù)保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)以全體人民為保險(xiǎn)對象，是一項(xiàng)全民保險(xiǎn)（Volksversicherung）。

除了覆蓋對象的劃定之外，采取何種籌資方式亦是討論的焦點(diǎn)。經(jīng)過協(xié)商和交流，依然采取了以社會(huì)保險(xiǎn)為制度安排的籌資方式，當(dāng)界定了“護(hù)理需求”為一項(xiàng)非私人的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)之后，社會(huì)化的制度安排便變得毋庸置疑。與斯堪的納維亞福利體系的公共化社會(huì)政策相比，德國的長護(hù)制度采用了德國慣用的現(xiàn)金給付型社會(huì)保險(xiǎn)模式，這無疑是對俾斯麥模式的社會(huì)保險(xiǎn)制度的擴(kuò)張或發(fā)揚(yáng)。

在上述三大焦點(diǎn)中，“護(hù)理需求權(quán)”一直是一個(gè)核心話題，即當(dāng)“護(hù)理需求”作為一種新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)被承認(rèn)之后，需要明確的就是“誰”該擁有這項(xiàng)權(quán)利，通過什么手段來實(shí)現(xiàn)這一權(quán)利。

2 制度的突出特色

長護(hù)制度的參保者遵從法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度，申請人通過標(biāo)準(zhǔn)化的資格審核之后才可知是否為受益人群，以及享受哪一等級的護(hù)理服務(wù)。長護(hù)制度的籌資方式為現(xiàn)收現(xiàn)付制，雇主和雇員各負(fù)擔(dān)籌資額的一半，作為財(cái)源的主要組成。在享受服務(wù)給付時(shí)，個(gè)人需要承擔(dān)部分費(fèi)用；同時(shí)，30%的護(hù)理需求者在享受機(jī)構(gòu)護(hù)理時(shí)接受社會(huì)救助，即政府提供一部分財(cái)政補(bǔ)助。給付項(xiàng)目分為居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理，給付方式則分為現(xiàn)金給付、服務(wù)給付和混合給付。其中：居家護(hù)理可分為由專業(yè)護(hù)理人員提供的護(hù)理服務(wù)（服務(wù)給付）和非正式護(hù)理人員提供的服務(wù)（現(xiàn)金給付），機(jī)構(gòu)服務(wù)分為日間護(hù)理、夜間護(hù)理和全機(jī)構(gòu)護(hù)理等。長護(hù)制度實(shí)施至2013年，全德國享受此項(xiàng)制度給付者有259萬人，其中有115萬人享受到現(xiàn)金給付方式，13萬人接受的是服務(wù)給付方式，40萬人選擇了現(xiàn)金與服務(wù)給付的混合方式。[1]可見，德國的大多數(shù)老年人偏好選擇家屬、近親和鄰居提供服務(wù)的傳統(tǒng)方式。

在界定“護(hù)理需求性”概念后，德國長護(hù)制度對如何使公民享有此項(xiàng)權(quán)利給予了政策支持，尤其是對護(hù)理需求者賦予了充分的自由選擇權(quán)，可以自主決定和選擇是在家中還是在機(jī)構(gòu)享受護(hù)理服務(wù)，是依靠家屬提供服務(wù)還是接受專業(yè)護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)。以及對非正式護(hù)理人員提供的服務(wù)從政策上給予了大力扶持。

在長護(hù)制度立法之前，德國約有90%的護(hù)理需求者由家屬進(jìn)行居家護(hù)理，家庭是“最大的護(hù)理服務(wù)站”，當(dāng)時(shí)約有80%民眾希望當(dāng)自己成為護(hù)理需求者時(shí)，能夠在自己家中接受護(hù)理服務(wù)。立法者基于調(diào)查所獲結(jié)論來提供政策支持，可謂是民心所向?；谧o(hù)理工作常常迫使護(hù)理提供者減少或是完全放棄既有的工作，以致因?yàn)槭スぷ鞫鴮?dǎo)致無法享有原來的社會(huì)保險(xiǎn)，使得因?yàn)檎疹櫪先硕龅缴铒L(fēng)險(xiǎn)。因此，德國《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》第44條規(guī)定，應(yīng)對護(hù)理者提供年金、職業(yè)災(zāi)害與失業(yè)等社會(huì)保險(xiǎn)。這里所指的護(hù)理者依照第44-45條可分為“一般護(hù)理者”和“處于護(hù)理假期間的護(hù)理提供者”，即并非是機(jī)構(gòu)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)站的簽約人員，而是家屬、近親或鄰居等。由此可見，德國長護(hù)制度非常鼓勵(lì)和支持家庭護(hù)理和非正式護(hù)理人員提供服務(wù)。這不僅吻合了德國以家庭為中心的歷史傳統(tǒng)，而且也能夠更好地滿足護(hù)理需求者可以自由選擇由“誰”來提供服務(wù)的權(quán)利。

3 制度的改革動(dòng)態(tài)

長護(hù)制度自1995年實(shí)施，經(jīng)過幾次小幅度的修正，而最重要的一次制度改革是在2008年7月1日開始實(shí)施的長期照護(hù)保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)改善法（Pflege-Weiterentwicklungsgesetz），改革內(nèi)容包括多個(gè)方面。其中，對于護(hù)理需求的調(diào)整、護(hù)理假（Pflegezeit）的實(shí)施是此次改革的重點(diǎn)。

長護(hù)制度在資格審核時(shí)，依照需要護(hù)理的程度將護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn)化，分為三個(gè)等級。此次改革的一個(gè)重要取向就是重新界定“護(hù)理需求權(quán)”的范圍，將護(hù)理等級由三等級改為“微小、顯著、嚴(yán)重、最嚴(yán)重、特別需要”五種不同需求度。同時(shí)，將評估工具分為“移動(dòng)、認(rèn)知與聯(lián)系能力、行為與心理問題、自我照顧能力、疾病與治療情況下所需要的護(hù)理、日常生活安排與社會(huì)接觸”六個(gè)維度。

護(hù)理假指的是雇員如遇到親人或家屬有緊急護(hù)理需求時(shí)，可以向雇主申請10天（最高可至6個(gè)月）的停薪假期?？紤]到企業(yè)人力調(diào)度問題，這項(xiàng)規(guī)定被限制在15人以上的單位。而相較于照顧生病子女在請假期間可以依法領(lǐng)取薪資的情況，停薪假期的實(shí)施否決了護(hù)理工作的商品價(jià)值，因此遭到許多批判。盡管如此，在深厚的俾斯麥福利體制的傳統(tǒng)文化之下，雖然不提供工資，但長護(hù)基金將支付護(hù)理人員的醫(yī)療、失業(yè)以及長期照護(hù)的保險(xiǎn)費(fèi)，以維護(hù)其因從事護(hù)理而中斷工作期間的社會(huì)權(quán)。

4 基本結(jié)論

德國的長護(hù)從制度定型、內(nèi)容框架和改革方面都凸顯了本文所指出的三大特色。從制度的起因來看，人口老齡化、失能老人、高齡老人增加和家庭結(jié)構(gòu)的變化構(gòu)成了制度的出發(fā)點(diǎn)。但該項(xiàng)制度的細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)卻映射了俾斯麥福利體系的特色，可以說是社會(huì)因素決定了該政策的有無，而歷史文化因素決定了制度模式的選擇。

德國長護(hù)政策在實(shí)踐中展現(xiàn)了以下兩項(xiàng)重要的制度特征。首先，俾斯麥福利體系基于以社會(huì)保險(xiǎn)為主的男性養(yǎng)家者模式（malebreadwinner model）以及強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)家庭的自我運(yùn)行功能。在男性養(yǎng)家者模式下，男性參與勞動(dòng)市場，并可獲得與職業(yè)相關(guān)的十分健全的社會(huì)保險(xiǎn)制度。如因?yàn)楣?、疾病、年老和失業(yè)等社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)不安全的狀態(tài)均可以受到保護(hù)，而對于傳統(tǒng)家庭的強(qiáng)調(diào)則表現(xiàn)為節(jié)制女性積極參與勞動(dòng)力市場，鼓勵(lì)女性在婚后從事全職的家庭照顧工作。這是俾斯麥福利體系非常重要的特點(diǎn)，德國的四大社會(huì)保險(xiǎn)制度均帶有其特色，長護(hù)制度也不例外。其次，俾斯麥福利體系的運(yùn)作強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充性的原則（principle of subsidiarity），認(rèn)為當(dāng)個(gè)人有護(hù)理需求時(shí)，護(hù)理服務(wù)的提供應(yīng)該首先來自于家庭，其次是社區(qū)組織或是志愿慈善協(xié)會(huì)，而國家介入則是最后的手段。這種思維其實(shí)是源于基督教倫理傳統(tǒng)上對于家庭功能的強(qiáng)調(diào)與重視，認(rèn)為家庭才是照顧服務(wù)的最佳提供者。因此，對比北歐國家廣泛的社會(huì)服務(wù)政策，俾斯麥福利體系非常強(qiáng)調(diào)家庭政策，通過提供慷慨的現(xiàn)金移轉(zhuǎn)給付，支持家庭扮演福利服務(wù)提供者的角色。[2]

德國長護(hù)制度建立與發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)表明，社會(huì)保障制度必須尊重所在國家的文化傳統(tǒng)才更易于被民眾所接受。正因如此，德國長護(hù)制度自建立以來穩(wěn)定推進(jìn)，效果良好。國家并沒有大包大攬所有的護(hù)理任務(wù)，而是通過將“長期護(hù)理”定義為“社會(huì)的責(zé)任”，國家以公共制度的介入，來緩解家庭護(hù)理的責(zé)任與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從這個(gè)角度看，對傳統(tǒng)家庭模式受到重視的社會(huì)環(huán)境下，我國南京市政府近期所推出的對于家庭護(hù)理的積極引導(dǎo)方式，不失為一種有益的嘗試。

[1]德國統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)：https://www.gbebund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=0&p_knoten=FID&p_sprache=E&p_suchstring=89&p_th_id=-8.

[2]陳明芳.福利國家的重構(gòu)：以德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建置與改革[J].臺大社工學(xué)刊，2012,(25).