傅鴻翔 湯曉莉

（1浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 杭州 310025；2人力資源和社會(huì)保障部 北京 100716）

1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

歐洲國(guó)家依據(jù)各自醫(yī)療保障制度的歷史沿革，存在貝弗里奇和俾斯麥兩大主導(dǎo)體制。貝弗里奇體系以英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)（NHS）為代表，經(jīng)歷了允許參保人選擇初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)（PCT）、代表參保人購(gòu)買公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)主體從PCT改由全科醫(yī)生直接選擇等改革，加之商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)保競(jìng)爭(zhēng)不斷增強(qiáng)；在強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)的俾斯麥體制下，競(jìng)爭(zhēng)同樣是近期醫(yī)保體系最重要的現(xiàn)象，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)使得監(jiān)管日顯重要，德國(guó)、瑞典、荷蘭和比利時(shí)的模式具有代表性，具體分析如下：

1.1 集中管制型

管制型的社會(huì)醫(yī)保表現(xiàn)為高度的統(tǒng)一性，醫(yī)保資金籌集、分配和待遇標(biāo)準(zhǔn)由政府部門統(tǒng)一制定，政府還設(shè)立醫(yī)保機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸸芾?。瑞典是管制型社會(huì)醫(yī)保的典型，2000年英國(guó)《經(jīng)濟(jì)學(xué)人雜志》對(duì)部分發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)?？?jī)效評(píng)估中，瑞典位列第一，這一類型具有以下特點(diǎn)：

第一，強(qiáng)制性全民醫(yī)保。瑞典社會(huì)醫(yī)保參保對(duì)象為全體公民，16歲以下的未成年人隨父母參保。在瑞典工作的外國(guó)人和在國(guó)外工作不足一年的瑞典人均屬保險(xiǎn)范圍。瑞典同時(shí)存在商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二，實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)稅。瑞典實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)稅，個(gè)人按工資收入的4.95%繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅，約60%用于醫(yī)保；用人單位按單位工資的32.82%納稅，近1/3用于醫(yī)保；自謀職業(yè)者按收入的17%-30%納稅。

第三，實(shí)施嚴(yán)格管制。在管理機(jī)構(gòu)方面，瑞典由統(tǒng)一的醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，包括病假工資支付；在醫(yī)療費(fèi)用支付方面，實(shí)行嚴(yán)格的中央和州二級(jí)預(yù)算控制，中央政府還對(duì)州預(yù)算設(shè)置封頂；在醫(yī)療服務(wù)提供方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，也是歐洲唯一實(shí)行藥品由一家國(guó)營(yíng)公司壟斷經(jīng)營(yíng)的國(guó)家，其藥品價(jià)格低于歐洲其他國(guó)家約20%左右。

不過(guò)，瑞典這種高度集中并且嚴(yán)格管制的體系，也造就了政府的資金壓力，2010年其衛(wèi)生支出占GDP的9.6%，占財(cái)政支出的14.8%。由于體系缺乏競(jìng)爭(zhēng)，就醫(yī)、手術(shù)排隊(duì)現(xiàn)象相對(duì)突出。因此，政府在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、加大監(jiān)督力度、提高服務(wù)效率等方面采取了一系列措施。瑞典的醫(yī)療服務(wù)也開(kāi)始引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

1.2 自治競(jìng)爭(zhēng)型

自治競(jìng)爭(zhēng)型社會(huì)醫(yī)保突出表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)行分散、自律的管理，政府不能干預(yù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)具體業(yè)務(wù)，只起協(xié)調(diào)、監(jiān)督作用。德國(guó)是俾斯麥模式的發(fā)源地，較為典型地體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)保的自治和醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)性，可歸納為以下特征：

江西六國(guó)擁有“施大壯”“貴化”“群星”“田園豐”等四大品牌近80種規(guī)格的產(chǎn)品，產(chǎn)能達(dá)到80余萬(wàn)噸，2012年以來(lái)，先后興建了年產(chǎn)10萬(wàn)噸工業(yè)級(jí)磷酸一銨和年產(chǎn)4萬(wàn)噸硫酸鉀復(fù)合肥裝置，是業(yè)內(nèi)規(guī)格品種最齊全的復(fù)合肥生產(chǎn)企業(yè)。

第一，替代型的社會(huì)與商業(yè)醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)。德國(guó)將年收入為4.8萬(wàn)歐元以下的人群納入社會(huì)醫(yī)保，而高收入者及公務(wù)員則參加商業(yè)保險(xiǎn)。2003年，德國(guó)社會(huì)醫(yī)保覆蓋了近88%的公民；商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋10%；其他特定領(lǐng)域的政府項(xiàng)目，如軍人，警察等覆蓋近2%的人口；0.2%的德國(guó)公民沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。

第二，從分散走向集中的籌資機(jī)制。德國(guó)《社會(huì)法典》明確社會(huì)醫(yī)保的自治管理原則，傳統(tǒng)上疾病基金獨(dú)立向雇主和被保險(xiǎn)人籌資。2009年國(guó)家健康基金建立, 區(qū)域性保費(fèi)收繳點(diǎn)代替疾病基金，承擔(dān)各險(xiǎn)種籌資職能，再按比例劃分到各基金，籌資職能被集中起來(lái)。

第三，競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)保機(jī)構(gòu)。德國(guó)醫(yī)保管理由疾病基金會(huì)承擔(dān)，屬于“受國(guó)家法律制約的私人公司”，為非營(yíng)利性機(jī)構(gòu), 其所需經(jīng)費(fèi)從基金中提取。1997年開(kāi)始, 德國(guó)開(kāi)始允許投保人自由選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)效率，因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)歷了整合過(guò)程，數(shù)量大幅下降，截至2009年底共有各類疾病基金202家。

德國(guó)社會(huì)醫(yī)保的競(jìng)爭(zhēng)性主要表現(xiàn)在社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)以及社會(huì)保險(xiǎn)疾病基金會(huì)之間的競(jìng)爭(zhēng)，自治性主要表現(xiàn)為疾病基金會(huì)的治理結(jié)構(gòu)和工作獨(dú)立性。這種模式也帶來(lái)了高昂的管理成本、投保人“逆向選擇”風(fēng)險(xiǎn)和籌資公平性等突出問(wèn)題。

1.3 管制競(jìng)爭(zhēng)型

管制競(jìng)爭(zhēng)型的社會(huì)醫(yī)保表現(xiàn)為強(qiáng)制性參保、統(tǒng)一的醫(yī)?；I集標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的社會(huì)醫(yī)保福利包，醫(yī)保機(jī)構(gòu)為私營(yíng)保險(xiǎn)公司，但受政府管制，參保者自由選擇保險(xiǎn)公司，體現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性。比利時(shí)、荷蘭屬這種模式，其差異是后者于2006年起由德國(guó)模式整合改革而成。這個(gè)類型有以下特點(diǎn)：

第一，強(qiáng)制的全民醫(yī)保。荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)法案規(guī)定所有荷蘭公民都必須參加社會(huì)醫(yī)保，18歲以上的單位就業(yè)人員由雇主和個(gè)人共同繳納，靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納；18歲以下公民由政府繳納。比利時(shí)社會(huì)醫(yī)保覆蓋所有公民，參保率約95%，被贍養(yǎng)人隨繳費(fèi)人參保。兩國(guó)同時(shí)建立了商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度。

第二，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以集中為主的籌資。荷蘭醫(yī)保費(fèi)包括基礎(chǔ)保費(fèi)和附加保費(fèi)兩部分。基礎(chǔ)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府決定、醫(yī)保機(jī)構(gòu)在標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上稍加調(diào)整收取。附加保費(fèi)由政府醫(yī)療保險(xiǎn)局按收入的6.2%籌集，用于建立風(fēng)險(xiǎn)平衡基金，調(diào)劑各醫(yī)保機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。比利時(shí)則與其他險(xiǎn)種社保費(fèi)一起繳給政府社保機(jī)構(gòu)，進(jìn)行再分配。

第三，有管理的競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)保機(jī)構(gòu)。荷蘭法律規(guī)定社會(huì)醫(yī)保由私營(yíng)非營(yíng)利性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并按參保人數(shù)提取管理費(fèi)，參保人自主選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)；實(shí)施有管理的競(jìng)爭(zhēng)，政府實(shí)行醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行支出預(yù)算控制與付費(fèi)方式管理等。比利時(shí)也規(guī)定承辦社會(huì)醫(yī)保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須屬于5個(gè)醫(yī)療互助基金聯(lián)盟之一，參保人可以自由選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

這種行政管制和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合的模式，旨在抵沖兩者弱點(diǎn)，平衡公平與效率，荷蘭從自治競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)而采取有管理的競(jìng)爭(zhēng)，正是醫(yī)保領(lǐng)域有限民營(yíng)化的成功例子。

2 社會(huì)醫(yī)保的行政監(jiān)督

社?；鸬墓芾眢w制具有很深的歷史繼承性，其改革也總是小心翼翼，而構(gòu)建于基金管理之上的行政監(jiān)督，與管理體制改革如影隨形，還呈現(xiàn)明顯的險(xiǎn)種特點(diǎn)。

2.1 與傳統(tǒng)社保行政監(jiān)督的比較

傳統(tǒng)社保行政監(jiān)督以養(yǎng)老保險(xiǎn)為背景展開(kāi)，依據(jù)社?；鸸芾砟Ｊ郊捌涫袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展背景，養(yǎng)老保險(xiǎn)行政監(jiān)督大體可以分為積極型（Proactive）和反應(yīng)型（Reactive）兩類。

積極型監(jiān)督旨在防范可能出現(xiàn)的基金管理錯(cuò)誤，監(jiān)督涵蓋對(duì)基金管理機(jī)構(gòu)各類管理活動(dòng)，具有詳盡的制度規(guī)制，監(jiān)督或?qū)徲?jì)事項(xiàng)非常明確，具有前瞻性特點(diǎn)。反應(yīng)型監(jiān)督基于基金管理者受到管理機(jī)制恰當(dāng)?shù)募?lì)，具有自我規(guī)制動(dòng)力，監(jiān)督僅在激勵(lì)機(jī)制失效時(shí)給予干預(yù)，而這種監(jiān)督方式下，對(duì)基金管理人違反系統(tǒng)規(guī)則行為的懲處非常嚴(yán)厲，監(jiān)督以回顧性為核心。

從養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)比較看，國(guó)外養(yǎng)老保險(xiǎn)行政監(jiān)督研究顯示，管制體系傾向于積極監(jiān)督，包括事前審查、系統(tǒng)性監(jiān)督、指令性整改和糾正錯(cuò)誤等；而自治體系則傾向于反應(yīng)型監(jiān)督，包括事后監(jiān)管、基于異議的查處、協(xié)商溝通和以威懾為主的懲處等。在醫(yī)保監(jiān)督方面，歐洲典型國(guó)家也存在醫(yī)保行政監(jiān)督與管理模式的關(guān)聯(lián)性，但有各類監(jiān)督手段綜合運(yùn)用的趨勢(shì)，無(wú)論管制型還是自治型體系，采用的行政監(jiān)督手段呈現(xiàn)兼收并蓄的險(xiǎn)種特點(diǎn)，只是側(cè)重點(diǎn)有差異。

2.2 競(jìng)爭(zhēng)與醫(yī)保行政監(jiān)督

發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)醫(yī)?？傮w表現(xiàn)為分散的管理體系逐步整合以降低管理成本，較為集中的體系趨于分散以提高效率。而引入適度競(jìng)爭(zhēng)以提高參保人福利貫穿于這個(gè)過(guò)程，在增加醫(yī)?；I資受到政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境嚴(yán)格制約情況下，引入競(jìng)爭(zhēng)成為改革措施的最佳選擇。1990年代后，德國(guó)、荷蘭的社會(huì)醫(yī)保引入了醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。盡管瑞典頒布了禁止風(fēng)險(xiǎn)選擇的法律規(guī)定，比利時(shí)則竭力避免社會(huì)醫(yī)保市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。然而，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保競(jìng)爭(zhēng)的加劇，間接影響了社會(huì)醫(yī)保，競(jìng)爭(zhēng)成為了醫(yī)保行政監(jiān)督繞不過(guò)去的現(xiàn)實(shí)。

綜合上述國(guó)家實(shí)踐，競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)醫(yī)保行政監(jiān)督挑戰(zhàn)主要有以下幾個(gè)方面：一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了擴(kuò)張其市場(chǎng)份額，采取變相降低保費(fèi)的手段，如引入官方與非官方保費(fèi)概念，以降低繳費(fèi)吸引參保；同時(shí)，擴(kuò)大支付范圍，過(guò)度擴(kuò)展政策解釋，如將非支付項(xiàng)目或政策規(guī)定已停止支付項(xiàng)目繼續(xù)給予支付，以較好的待遇提高競(jìng)爭(zhēng)力。二是盡可能降低醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理成本，如通過(guò)降低組織管理成本或顧客服務(wù)質(zhì)量等，競(jìng)爭(zhēng)還促進(jìn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的整合，如德國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)數(shù)量出現(xiàn)了較大幅度的下降。三是在風(fēng)險(xiǎn)選擇上，由于法律禁止醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇參保人，因此，他們采取市場(chǎng)選擇和設(shè)立管理性壁壘等方法降低風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)向保單風(fēng)險(xiǎn)小的中介機(jī)構(gòu)提供獎(jiǎng)勵(lì)等手段以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。四是醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)社會(huì)醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保支付邊界的模糊地帶尋求利益，建立復(fù)雜的內(nèi)部財(cái)務(wù)和組織安排，造成管理缺乏透明度。

競(jìng)爭(zhēng)大大改變了醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境，即便像瑞典這樣集中管制的醫(yī)保體系，行政監(jiān)督作用也日益強(qiáng)化。醫(yī)保行政監(jiān)督必須直面市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境可能驅(qū)使管理目標(biāo)偏離制度目標(biāo)的現(xiàn)實(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身目標(biāo)與社會(huì)醫(yī)保公共目標(biāo)間差異的張力不斷增強(qiáng)，迫切需要提升監(jiān)督能力、提高監(jiān)督效率、綜合運(yùn)用各種可供使用的監(jiān)督手段。

2.3 社會(huì)醫(yī)保模式與行政監(jiān)督

由于在醫(yī)保領(lǐng)域引入競(jìng)爭(zhēng)是歐洲典型國(guó)家的共同發(fā)展方向，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施管理績(jī)效評(píng)估便成為各國(guó)共同選擇；同時(shí)采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金平衡不同醫(yī)保機(jī)構(gòu)由于參保人員疾病風(fēng)險(xiǎn)差異導(dǎo)致的基金風(fēng)險(xiǎn)。與醫(yī)保行政監(jiān)督具體策略選擇直接相關(guān)的，主要表現(xiàn)為管制與自治兩個(gè)方面。

管制型醫(yī)保模式采用相對(duì)較多預(yù)防性監(jiān)督手段，具有較為廣泛的行政監(jiān)督范圍。以合法性監(jiān)督為例，合法性監(jiān)督目的在于確?；鹂沙惺堋⒈Ｕ戏秶鷥?nèi)的醫(yī)療服務(wù)可及，保證醫(yī)保質(zhì)量和效率、基金管理行為與法律一致以及法律得到正確實(shí)施等。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)計(jì)劃則往往須經(jīng)監(jiān)督機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后實(shí)施，如比利時(shí)實(shí)行醫(yī)保機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入許可和業(yè)務(wù)合同許可；荷蘭對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)向服務(wù)提供者支付未經(jīng)正確登記或法律許可的費(fèi)用，將被強(qiáng)制糾正；瑞典對(duì)醫(yī)保支付范圍實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)督，還發(fā)展了系統(tǒng)性基金管理審計(jì)。

自治型醫(yī)保模式往往更多關(guān)注宏觀監(jiān)管導(dǎo)向下的醫(yī)保機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)自律。例如，德國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)生或醫(yī)院所簽訂的合同是否違背社會(huì)公德或一般法律準(zhǔn)則屬于行政監(jiān)督范圍。在國(guó)家實(shí)施總額預(yù)算控制和采用DRGs對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)合理性監(jiān)管則交由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者共同組成的委員會(huì)審核，委員會(huì)采用系統(tǒng)性“超常檢查”與定期“抽樣檢查”的方法自主管理，但其他國(guó)家則采取法律手段進(jìn)行約束，納入行政監(jiān)督范疇。

3 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)?；鹦姓O(jiān)督，主要按集中管制型的基金管理體系設(shè)計(jì)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)由政府直接設(shè)立。同時(shí)，多層次醫(yī)保體系，尤其是商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保處于建立初期，醫(yī)保競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境尚未形成，基本醫(yī)?；鹦姓O(jiān)督以專項(xiàng)檢查以及舉報(bào)查處、基金要情分析及非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督等為主要手段。

但這種情況正面臨變化，十八屆三中全會(huì)《關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出市場(chǎng)將在資源配置中起決定性作用，政府購(gòu)買服務(wù)將推廣，且凡事務(wù)性管理服務(wù)，原則上都要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，政府職責(zé)將轉(zhuǎn)向以市場(chǎng)監(jiān)管為主。因此，無(wú)論是發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，還是由非營(yíng)利性社會(huì)組織或委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)，抑或?qū)ΜF(xiàn)有社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的改造，醫(yī)保的競(jìng)爭(zhēng)格局終將是一種趨勢(shì)，醫(yī)保領(lǐng)域的行政監(jiān)管壓力將逐步顯現(xiàn)。

歐洲國(guó)家中，社會(huì)醫(yī)保管理具有不同的形態(tài)，多數(shù)國(guó)家承辦社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)間存在競(jìng)爭(zhēng)，即使像瑞典這樣由國(guó)家統(tǒng)一管理社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家，由于商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)同樣存在，這些國(guó)家在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)督的經(jīng)驗(yàn)值得重視，其提高監(jiān)督效果和效率的思路和措施值得借鑒。

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