董曙輝

（江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 南昌 330025）

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。在業(yè)務(wù)流上，需要跨政策經(jīng)辦；在信息流上，需要跨系統(tǒng)交互；在資金流上，需要跨區(qū)域結(jié)算。筆者結(jié)合各地探索，就異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的政策、技術(shù)和資金清算等關(guān)鍵性問題談?wù)剛€(gè)人見解。

1 政策路徑：選擇就醫(yī)地政策、參保地政策還是制定統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度

1.1 政策基本路徑。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策主要包括異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)（包括住院醫(yī)療費(fèi)用起付線、支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額等，下同）和異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍（包括醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，以下簡稱“三個(gè)目錄”）。從目前各省的推進(jìn)情況看，主要有三種基本路徑：一是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策即時(shí)結(jié)算。二是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地政策即時(shí)結(jié)算。三是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按統(tǒng)一政策即時(shí)結(jié)算。按統(tǒng)一政策即時(shí)結(jié)算在實(shí)現(xiàn)上可以有兩種形式：一種是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高，在全?。ɑ蛉珖┓秶鷥?nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；另一種形式是在當(dāng)前統(tǒng)籌層次較低的情況下，由省或國家專門制定僅適用于參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

1.2 政策路徑選擇的原則和條件。黨的十八大提出，社會(huì)保障體系建設(shè)要“以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)”。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算是適應(yīng)流動(dòng)性的一項(xiàng)重要措施，但適應(yīng)流動(dòng)性，不能損害公平性，最終目的要保證可持續(xù)性。異地就醫(yī)的流向，多是由經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)流向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，由醫(yī)療技術(shù)較落后地區(qū)流向醫(yī)療技術(shù)較先進(jìn)地區(qū)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)流動(dòng)性的基本特征。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地方參保繳費(fèi)，到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地方就醫(yī)，會(huì)給經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地方醫(yī)療保險(xiǎn)基金形成沖擊，如果異地就醫(yī)的參保人員超出一定比例或一定范圍，甚至還會(huì)造成醫(yī)?；鸪鲭U(xiǎn)，危及醫(yī)保制度的可持續(xù)性。因此，異地就醫(yī)必須是適度的，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算必須是有條件的。異地就醫(yī)只能限制在特定人員、特定病情，并通過特定手續(xù)，按特定政策結(jié)算。特定人員是指異地安置人員；特定病情是指因參保地醫(yī)療儀器設(shè)備條件或技術(shù)方面原因，必須轉(zhuǎn)異地就醫(yī)的病情；特定手續(xù)是指參保人員異地就醫(yī)必須辦理異地安置或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；特定結(jié)算政策，就是醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍的上限絕不能高于參保地政策，必要時(shí)還應(yīng)適當(dāng)降低。

1.3 政策路徑的現(xiàn)實(shí)選擇與目標(biāo)走向。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低的情況下，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策即時(shí)結(jié)算是實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的現(xiàn)實(shí)選擇。在支付標(biāo)準(zhǔn)上，按參保地政策計(jì)算參保人員異地就醫(yī)醫(yī)保待遇，包括個(gè)人賬戶資金使用、門診特殊慢性病管理、住院醫(yī)療費(fèi)用起付線、支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及民政救助等；在支付范圍上，按參保地的醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”確定參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算范圍。今后，隨著統(tǒng)籌層次的提高，醫(yī)保政策差異逐步縮小，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策最終目標(biāo)是走向統(tǒng)一，在國家層面建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。當(dāng)前，最緊迫的工作是要統(tǒng)一全國醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的編碼，在此基礎(chǔ)上，對就醫(yī)地與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“三個(gè)目錄”進(jìn)行匹配，滿足實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用信息交互的需要，也可以考慮建立全國異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算基準(zhǔn)目錄，凡是異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用均按基準(zhǔn)目錄進(jìn)行結(jié)算，以此排除異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用信息匹配和交互的障礙，提高即時(shí)結(jié)算的效率。

2 技術(shù)路徑：選擇點(diǎn)對點(diǎn)技術(shù)、平臺(tái)對平臺(tái)技術(shù)還是建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

2.1 技術(shù)路徑及信息交互的實(shí)現(xiàn)。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算技術(shù)路徑有三條：一是點(diǎn)對點(diǎn)的技術(shù)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過就醫(yī)地醫(yī)保信息系統(tǒng)或直接將異地就醫(yī)信息傳輸至參保地醫(yī)保信息系統(tǒng)，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)參保人員信息、審核醫(yī)療費(fèi)用，并進(jìn)行醫(yī)保待遇計(jì)算。二是平臺(tái)對平臺(tái)的技術(shù)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過上級異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)將異地就醫(yī)信息傳輸至參保地醫(yī)保信息系統(tǒng)，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)參保人員信息、審核醫(yī)療費(fèi)用，并進(jìn)行醫(yī)保待遇計(jì)算。其信息交互的具體過程是：通過建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照共同認(rèn)可的數(shù)據(jù)編碼傳輸醫(yī)療費(fèi)用信息，參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用信息，由就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)傳輸至異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，由異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)轉(zhuǎn)發(fā)至參保地醫(yī)保信息系統(tǒng)，在參保地醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行待遇計(jì)算，然后將計(jì)算結(jié)果再經(jīng)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)返回就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。三是建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)。即建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)全國大集中，參保人員無論在本地還是在異地都通過全國醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行信息交互和醫(yī)保待遇計(jì)算，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)全國無異地就醫(yī)。

2.2 技術(shù)路徑選擇的分析與比較。點(diǎn)對點(diǎn)的技術(shù)路徑，信息傳輸由統(tǒng)籌地區(qū)之間點(diǎn)對點(diǎn)進(jìn)行，無須構(gòu)造復(fù)雜的信息交互平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，比較容易實(shí)現(xiàn)。但這種路徑只能解決點(diǎn)對點(diǎn)的問題，不能解決點(diǎn)對面和面對面的問題，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的地域范圍和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有限，只能實(shí)現(xiàn)兩個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)或一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)與幾個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，無法實(shí)現(xiàn)省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)之間、省與省之間和全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。平臺(tái)對平臺(tái)的技術(shù)路徑，由于建立了一個(gè)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，克服了點(diǎn)對點(diǎn)技術(shù)的缺陷，其擴(kuò)充性大大增強(qiáng)，可以將異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的范圍擴(kuò)大到各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，有利于異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的全面推進(jìn)。但這種方式對網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)的要求較高，平臺(tái)建設(shè)的投入較大，不過一旦建成，制約異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的技術(shù)“瓶頸”就可以迎刃而解。正因?yàn)榇耍?013年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)信息消費(fèi)擴(kuò)大內(nèi)需的若干意見》（國發(fā)[2013]32號）提出：“建設(shè)醫(yī)保費(fèi)用中央和省級結(jié)算平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用跨省即時(shí)結(jié)算”。

2.3 技術(shù)路徑的現(xiàn)實(shí)選擇與發(fā)展趨勢?？紤]到我國醫(yī)保政策、信息系統(tǒng)架構(gòu)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)差異較大的實(shí)際情況，目前實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的現(xiàn)實(shí)選擇是平臺(tái)對平臺(tái)的技術(shù)。根據(jù)“金保工程”建設(shè)規(guī)劃，設(shè)區(qū)市要建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)市級集中。因此，原則上設(shè)區(qū)市不再建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，應(yīng)在實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，通過建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)同城無異地就醫(yī)。通過國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的建設(shè)，使各地的醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)參保人員持卡直接在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按照參保地政策即時(shí)結(jié)算。

3 清算路徑：選擇直接清算、全額清算還是實(shí)行差額清算方法

3.1 清算路徑及資金撥付的流程。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算方法包括三種。一是直接清算。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付給就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，僅適用于點(diǎn)對點(diǎn)的異地就醫(yī)即時(shí)清算。二是全額清算。指在一定的結(jié)算周期內(nèi)本地參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額支付給異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；異地參保人員在本地異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額支付給本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的清算方式。三是差額清算。指在一定的結(jié)算周期內(nèi)本地參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與異地參保人員在本地異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的差額，由本地或異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其差額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間實(shí)行異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用互為墊付并按差額方式撥付的清算方法。

3.2 清算路徑選擇的主體和財(cái)務(wù)關(guān)系。直接清算比較簡單，清算主體明確，仍然是參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，但這種清算方法難以滿足不斷增加的異地就醫(yī)需要，很難想象一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)怎么應(yīng)對成千上萬個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么應(yīng)對成百上千個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的清算。與直接清算相比，差額清算和全額清算均屬于間接清算，其共同點(diǎn)是清算主體發(fā)生了變化，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接清算，演變?yōu)橛删歪t(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)間接代為清算。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不同異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接發(fā)生財(cái)務(wù)關(guān)系，財(cái)務(wù)關(guān)系演變?yōu)榫歪t(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以及就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間。其不同點(diǎn)是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算的流向不同，賬務(wù)處理的辦法不同，差額清算實(shí)行的是基金收支一條線管理，全額清算實(shí)行的是基金收支兩條線管理。

3.3 清算路徑的現(xiàn)實(shí)選擇與實(shí)施措施。實(shí)行差額清算方法，可以減少醫(yī)?；鸬恼加煤土鲃?dòng)，有利于提高基金的使用效率，全國異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用選擇差額清算的方法會(huì)更加便捷和高效。在實(shí)施措施上，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用差額清算應(yīng)實(shí)行分級管理，由國家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)各省之間異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算工作；省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)各統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算工作；各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。為了保障異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)、準(zhǔn)確和順暢清算，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立清算專用賬戶，專門用于異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的清算；國家和省應(yīng)成立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算中心，并根據(jù)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用情況，建立全國異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金。即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金可以從國家社會(huì)保障基金中劃撥，也可以從各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余中提取，交由國家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額，向省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算周轉(zhuǎn)金，由省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向國家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一申請并逐級核撥。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程，完成與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的對賬、醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算，按時(shí)將異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用從結(jié)算周轉(zhuǎn)金中撥付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，形成國家、省、市三級異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算、撥付機(jī)制，保障異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的審核、撥付和清算暢通，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)各項(xiàng)業(yè)務(wù)制度化。

[1]程樂華,董曙輝．江西省運(yùn)用技術(shù)手段巧解異地就醫(yī)難題[J].中國勞動(dòng),2010,229(11):33.

[2]陳勵(lì)陽.異地就醫(yī)結(jié)算的理性思考——基于江蘇省的實(shí)踐[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,45(6):39-42.

[3]林存斌.異地就醫(yī)結(jié)算辦法及付費(fèi)方式探索——基于海南省的實(shí)踐[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,55(4):28-30.

[4]胡揚(yáng).異地就醫(yī)：需求推著現(xiàn)實(shí)跑[J].中國社會(huì)保障,2013,233(12):70-72.