張亞林 潘康濤 梁倩君

（東莞市社會保障局 東莞 523007）

2008年7月1日起，東莞市按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原則，將全市職工（不分戶籍）、城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障體系，建立城鄉(xiāng)一體基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了職工、居民、農(nóng)民、靈活就業(yè)人員、退休人員及失業(yè)人員平等參保繳費，同等享受醫(yī)保待遇。經(jīng)辦操作實現(xiàn)城鄉(xiāng)一致，待遇標準實現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接，與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算方式采用“資源配置型總額預(yù)付”方式。

1 資源配置型總額預(yù)付體系概述

1.1 概念

“資源配置型總額預(yù)付”是社保部門為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，有目的地對醫(yī)?；鸬姆峙?、配置及使用進行管理，通過對不同級別、類型醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?？傤~按照資源優(yōu)化配置原則進行調(diào)控和全方位監(jiān)督，確保醫(yī)?；鹂茖W配置、合理使用。同時，將政策和配套措施相結(jié)合，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，形成良性的就醫(yī)格局，通過對醫(yī)保的科學管理，實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。

具體而言，就是按照一定的分配規(guī)則確定每一家定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用總額，定點醫(yī)療機構(gòu)在總額幅度內(nèi)為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)；資源配置型總額預(yù)付與對定點醫(yī)療機構(gòu)的各種管理方式相結(jié)合后，進行包括總額確定、費用撥付、日常管理等全過程管理，確保定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)合理、到位；社保部門根據(jù)各項管理效果最終確定總額的具體支出。

1.2 與其他總額預(yù)付方式的區(qū)別

一般的總額預(yù)付方式，以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付醫(yī)院費用總額，雖然采取了事前控制確定總額預(yù)算，但在實際操作過程中出現(xiàn)了社保部門對醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)療費用失控、處于相對弱勢的局面。

“資源配置型總額預(yù)付體系”的最大優(yōu)點在于社保部門處于主導(dǎo)地位，通過掌握醫(yī)?；鸬闹Ц稒?quán)，對醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；疬M行干預(yù)，在參保人醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上爭取話語權(quán)、主動權(quán)、支配權(quán)，充分發(fā)揮政府干預(yù)醫(yī)療行為的作用，促進醫(yī)保基金發(fā)揮最大效用。此外，“資源配置型總額預(yù)付體系” 在堅持基本醫(yī)療原則前提下，通過轉(zhuǎn)變管理思路，明確總額預(yù)付管理方向、建立健全管理機制、實施有效管理手段，創(chuàng)新醫(yī)療付費結(jié)算方式等，有效避免了一般總額預(yù)付方式的弊端，在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和節(jié)約方面發(fā)揮更大作用。

1.3 目標與意義

社保部門通過付費方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進參保人醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置?！百Y源配置型總額預(yù)付體系”以醫(yī)保付費辦法為戰(zhàn)略出發(fā)點，社保部門通過掌握醫(yī)?；鸬闹Ц稒?quán)，對供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象進行干預(yù)，在參保人醫(yī)療衛(wèi)生資源上發(fā)揮政府參與的積極作用，從而實現(xiàn)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置雙贏。

2 資源配置型總額預(yù)付參與衛(wèi)生資源配置的實現(xiàn)途徑

2.1 建立公平的總額分配機制，完善總額標準制定

對住院醫(yī)療費用結(jié)算實行“總量控制、定額結(jié)算”方式，即每年初核定各定點醫(yī)院年度總額，日常按每結(jié)算周期（月度）總額償付，年中調(diào)整，年終清算；門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，每個結(jié)算周期根據(jù)服務(wù)區(qū)域的參保人數(shù)、門診繳費金額確定該期的費用總額。

2.1.1 建立公平和效率機制，引入“統(tǒng)一與個性化相結(jié)合”方法，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源公平分配

總額預(yù)付是一種計劃性非常強的付費方式，總額標準的確定尤其關(guān)鍵，總額定得偏高，會增加基金運行壓力并導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)供給的不合理增長；總額定得不足，會影響醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)并導(dǎo)致參保人享受不到應(yīng)有的基本醫(yī)療保障。制定一個公平、準確的定額標準成為該付費方式能否發(fā)揮作用的關(guān)鍵因素。

為解決這一關(guān)鍵難題，市社保部門引入“統(tǒng)一與個性化相結(jié)合”的總額確定辦法，即采用統(tǒng)一規(guī)則來計算總額，同時考慮各定點醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療技術(shù)差異、發(fā)展不平衡等因素對總額的影響。

（1）統(tǒng)一計算規(guī)則，確保公平

一是以包干形式，根據(jù)“服務(wù)覆蓋人口”計算人頭包干費用。考慮門診結(jié)算量大，結(jié)合承載門診統(tǒng)籌的平臺是屬于“政府辦、政府管”，實施收支兩條線管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點以及分布的便利性，方便參保人就醫(yī)，并且使基金“共濟”效用發(fā)揮到最大化，市門診統(tǒng)籌實施定點就醫(yī)、費用包干的付費方式，根據(jù)其包干服務(wù)人口數(shù)量來計算總額。

二是以總額基數(shù)、基金增長、專項扶持等幾部分之和構(gòu)成住院總額。計算可分配總額時，先分配必要的風險儲備金、調(diào)劑金、零星報銷費用，余下再按上年度綜合評價成績、上年度總額超支情況等按順序分配，用統(tǒng)一的規(guī)則計算不同定點醫(yī)療機構(gòu)的總額。

（2）充分考慮個性化，確?？傤~計算準確

一是門診統(tǒng)籌中，考慮到每個包干機構(gòu)的服務(wù)覆蓋人口不同，同一個包干機構(gòu)不同月份的服務(wù)覆蓋人口也不同，因此，需要按照統(tǒng)一的規(guī)則，對每個包干機構(gòu)、每個月計算一次。每結(jié)算周期（目前是每個月）根據(jù)各定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其轄區(qū)內(nèi)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)覆蓋參保人數(shù)（服務(wù)群體量）及門診繳費金額確定每周期的人頭包干費用。由于每個月包干的參保人數(shù)會出現(xiàn)動態(tài)變化，因此人頭包干費用需要每月計算一次。參保人因各種原因在自然月度內(nèi)申請變更包干機構(gòu)的，生效時間定在下月1日，從而不影響人頭包干費用的確定。

二是由于各定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)保業(yè)務(wù)量差異較大，因此住院總額的計算在統(tǒng)一的規(guī)則下，各定點醫(yī)療機構(gòu)的基數(shù)、增長部分、專項扶持費用均有其自身數(shù)值，不盡相同，具體確定辦法有以下幾種：以本醫(yī)療機構(gòu)的實際業(yè)務(wù)情況作為確定總額的基數(shù)。

結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)自身的發(fā)展情況，既有縱向也有橫向平衡相關(guān)指標，充分考慮各醫(yī)療機構(gòu)的特點，計算出來的總額具有很強的個性化，保證了總額計算的準確性。通過統(tǒng)一的規(guī)則，確保了總額計算的公平性。

2.1.2堅持“支持基層醫(yī)院做大、三級醫(yī)院做強”原則，引導(dǎo)參保人醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置

（1）按照“支持基層醫(yī)院做大、三級醫(yī)院做強”的原則確定總額

每年初按照“以收定支，收支平衡”的基本原則，根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總額基數(shù)，適當考慮增長部分確定年度總額。“醫(yī)療服務(wù)總額基數(shù)”以上年度定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的合理醫(yī)療服務(wù)總額為基數(shù)?！霸鲩L部分”分為兩部分，一是普遍增長部分，根據(jù)年初測算的當年醫(yī)保基金的籌集情況，各定點醫(yī)療機構(gòu)的合理設(shè)置、級別規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，在醫(yī)療服務(wù)總額基數(shù)上，允許適當增長；二是專項增長部分，用于支持基層醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)重點、特色專科的發(fā)展，從而促進分級醫(yī)療的形成和參保人醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。

支持基層醫(yī)院做大?；鶎俞t(yī)院定位于解決群眾的常見病、多發(fā)病，廣泛分布在人口集中的地方，有利于方便群眾就醫(yī)、降低群眾就醫(yī)經(jīng)濟負擔，緩解群眾看病難、看病貴問題。本市從總額的確定、分配以及相關(guān)待遇支付政策支持基層醫(yī)院做大。在確定總額標準時，設(shè)立專項資金扶持基層醫(yī)院，根據(jù)專項資金的總額、基層醫(yī)院發(fā)展情況，給基層醫(yī)院一個適當?shù)脑鲩L率，用以支持基層醫(yī)院的發(fā)展。

支持三級醫(yī)院做強。三級醫(yī)院定位于解決群眾疑難雜癥、重大疾病，同時考慮醫(yī)學新技術(shù)、新手段在三級醫(yī)院的應(yīng)用對保障參保人健康的重要作用，本市專門設(shè)立重點、特色?？品龀种贫?，籌措專門資金，每年在確定醫(yī)療機構(gòu)年度住院總額前，組織專家，對提出重點、特色?？粕暾堖M行評審，符合條件的，在確定總額時給予適當支持。根據(jù)扶持資金的總數(shù)、?？埔?guī)模、發(fā)展情況，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)扶持額度。年終由于批復(fù)科室發(fā)展所造成的超支，在?？品龀诸~度內(nèi)給予補償。

“資源配置型總額預(yù)付”有效地改變了參保人醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。堅持“基層醫(yī)院做大、三級醫(yī)院做強”的原則，結(jié)合待遇支付政策，引導(dǎo)參保人在基層醫(yī)院住院，使大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的情形有所改觀。

（2）按照分級醫(yī)療原則，審批新增項目

對醫(yī)療新增項目的醫(yī)保準入，也按照“支持基層醫(yī)院做大、三級醫(yī)院做強”的原則進行審批，符合分級醫(yī)療原則的新增診療項目、手術(shù)項目、醫(yī)用材料所發(fā)生的費用，將作為總額確定增長因素考慮；而不符合分級醫(yī)療原則的新增項目，一律不納入社保支付范圍，在確定總額時也不考慮新增該類項目所導(dǎo)致的費用增加。

通過這一措施，使醫(yī)?；鸷侠砼渲玫礁黝愋歪t(yī)療機構(gòu)，滿足參保人合理的就醫(yī)需要。同時，有力地支持基層醫(yī)院及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并對醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展進行有規(guī)劃、有重點的整理，使醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層傾斜，避免資源過度浪費，扭轉(zhuǎn)總體醫(yī)療衛(wèi)生資源“倒置型”的配置局面，對優(yōu)化全市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置發(fā)揮促進作用。

2.2 明確總額預(yù)付關(guān)鍵點，實施有效的配套措施

2.2.1 采用激勵性人頭付費結(jié)算方式，提高社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量

社保部門與財政部門一同制定對結(jié)余費用的管理使用辦法，將償付結(jié)余費用分成兩部分：一是醫(yī)療費用補充（償付包干機構(gòu)（劃入財政）），用于除人員經(jīng)費以外的其他包干機構(gòu)日常經(jīng)費支出，如設(shè)備購置、機構(gòu)維護等費用；二是機構(gòu)費用補充（限首診機構(gòu)使用），用于人員經(jīng)費支出，如工作人員培訓(xùn)以及其他人員費用支出。每年對定點社區(qū)機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、為參保人提供門診基本醫(yī)療服務(wù)、執(zhí)行醫(yī)療收費規(guī)定、履行定點協(xié)議等情況進行綜合評價，實際發(fā)生的統(tǒng)籌支付總額少于年度人頭包干費用的，結(jié)余費用根據(jù)綜合評價結(jié)果償付：①綜合評價得分≥850分，在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)年度人頭包干費用25%范圍內(nèi)的合理結(jié)余部分全額償付（合理結(jié)余部分=年度人頭包干費用結(jié)余費用×<綜合評價得分÷1000>）。實際償付費用中50%以上應(yīng)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高參保人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？顚Ｓ?，余下部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用補充。②綜合評價得分＜850分，年度人頭包干費用結(jié)余部分不予償付。

通過這種激勵機制，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供合理的門診醫(yī)療服務(wù)。同時，結(jié)余費用可用于機構(gòu)內(nèi)部的人員培訓(xùn)、提高工資待遇等方面的支出，大大提高工作人員的積極性。

2.2.2 實施結(jié)余補償?shù)募钫?，保證醫(yī)療機構(gòu)提供合理的住院服務(wù)

在住院方面，年終進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合評價，根據(jù)年終綜合評價結(jié)果、實際報銷比例以及年終總額實際使用率（實際發(fā)生的年統(tǒng)籌金額占年度總額比例），對結(jié)余費用進行償付。年終清算時，實際使用率小于65%的，結(jié)余費用不予支付；使用率大于100%的，超出年度總額部分不予支付；使用率在65%至100%之間、且當年綜合評價得分≥850分的，結(jié)余費用結(jié)合實際報銷比例情況償付（以市內(nèi)醫(yī)院為例）：①65%≤實際使用率＜90%時，實際報銷比例達到年初目標的，一、二、三級定點醫(yī)院償付總額分別為年度總額的3%、2%、1%；實際報銷比例低于年初目標的，每低1個百分點，在上述償付金額基礎(chǔ)上扣減5%。②90%≤實際使用率＜100%時，年度總額使用率和實際報銷比例達到年初目標的，結(jié)余費用全額償付。實際使用率低于下達目標的，每低1個百分點，結(jié)余費用扣減10%后償付；實際報銷比例低于下達目標的，每低1個百分點，結(jié)余費用扣減5%后償付。

通過“結(jié)余獎勵”減少提供服務(wù)不足的情況；通過“超支不補”來限定服務(wù)過度，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療服務(wù)保持在一個相對合理的水平，保證基金的健康運行，使其發(fā)揮最大效用。

2.2.3 “分時分類”結(jié)算，破解總額預(yù)付下推諉病人的難題

總額預(yù)付最大的弊端是醫(yī)療機構(gòu)為了得到最大的結(jié)余或避免超支承擔經(jīng)濟責任，故意提供服務(wù)不足、推諉病人?！胺謺r分類”結(jié)算技術(shù)大幅降低了定點醫(yī)療機構(gòu)推諉病人的幾率?！胺謺r”結(jié)算就是將全年的總額細化分解至自然月，分成12個月計劃，由社保部門對計劃進行審核。月計劃確定后，原則上不再更改，避免定點醫(yī)療機構(gòu)年初收病人、年末推病人；“分類”結(jié)算就是在自然月內(nèi)的費用撥付，不以時間先后進行，而是按費用高低排序，病情重費用高的先撥付，病情輕費用低的后撥付，避免月初收病人、月底推病人。

在住院方面，年度總額確定后，各定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身實際將年度總額進行按月分配，制定月度計劃報社保部門，月度計劃確定后不再更改。社保部門在月度計劃范圍內(nèi)按參保人住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌金額進行撥付。當月實際發(fā)生額小于月總額計劃時，按實際發(fā)生額償付；當月實際發(fā)生額大于月總額計劃時，按月總額計劃償付。當月出現(xiàn)結(jié)余時，結(jié)余率小于或等于30%部分可以支付前期超支金額，或結(jié)轉(zhuǎn)下月使用；結(jié)余率大于30%的部分返還給醫(yī)保基金，不能結(jié)轉(zhuǎn)使用；當月出現(xiàn)超支的，超出部分可用下期結(jié)余按上述原則進行償付，否則繼續(xù)結(jié)轉(zhuǎn)。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面，對于結(jié)算周期內(nèi)未超出總額的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)費用使用情況，確定社區(qū)中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院和藥店的費用撥款順序（由于“超支”原因未撥前期款項的優(yōu)先排序），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按實際撥付，結(jié)余費用結(jié)轉(zhuǎn)下周期使用；超過總額（含上期結(jié)轉(zhuǎn)費用）以上部分暫不予撥付，結(jié)轉(zhuǎn)下期。

2.2.4 實施二次匯總，提高社區(qū)中心費用監(jiān)控的積極性

門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，日常費用的結(jié)算撥付包括了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與首診定點醫(yī)療機構(gòu)之間的費用撥付，以及社區(qū)中心與其下轄衛(wèi)生站和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)之間的費用撥付。為提高社區(qū)中心費用監(jiān)控的積極性、增強費用監(jiān)控能力，特別是對轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)的費用監(jiān)控，建立起以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為結(jié)算中心，賦予社區(qū)中心管理權(quán)限的日常費用二次匯總體系。具體做法如下：首診機構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)均須進行初次匯總，完成當月初次匯總后，相關(guān)數(shù)據(jù)匯總至社區(qū)中心，根據(jù)當月人頭包干費用使用率，以及對各首診機構(gòu)和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)管費用審核，確定轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)中心、各下轄衛(wèi)生站之間的撥款順序。發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)的，可暫停對其撥款。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對社區(qū)中心確定的撥款順序進行審核，確認社區(qū)中心的撥款順序后，社區(qū)中心和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)需重新進行月度匯總，形成“醫(yī)療費用明細表”“費用報銷月報表”。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)報表進行撥款。

2.2.5 強化基本醫(yī)療原則，做好住院費用控制

實施總額預(yù)付后，住院費用的控制主要由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，但不少定點醫(yī)療機構(gòu)反映，部分病人提出不合理的醫(yī)療服務(wù)要求，給住院費用控制帶來難度。對此，本市在政策、流程上進行優(yōu)化，限制參保人的不合理要求。一是調(diào)整三大目錄政策。對材料等診療項目進行限價管理，將基本醫(yī)療原則具體化，強化操作性，確?；踞t(yī)療原則真正得到落實。二是出臺住院病人知情同意簽字制度，確保病人在院期間能按基本醫(yī)療原則接受定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。

3 資源配置型總額預(yù)付的實施成效

3.1 有效控制醫(yī)療費用增長，激勵機制下不斷提高服務(wù)水平

實施“資源配置型總額預(yù)付”方式后，合理服務(wù)和合理結(jié)余是評價定點醫(yī)療機構(gòu)的重要標準，定額費用結(jié)余越多或者服務(wù)出現(xiàn)不足，都會在評價指標“總額控制指標”項目中扣分。相反，如果按照規(guī)定提供服務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)就能從合理結(jié)余中得到獎勵。2010年參保人住院平均費用增長率為9%，遠低于2009年的19%，門診費用由門診統(tǒng)籌開展時的87元/次下降到2013年的57.8元/次（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算次均費用），醫(yī)療費用快速增長勢頭得到有效遏制。

3.2 有效減輕參保人經(jīng)濟負擔，使有需要的人看得起病

在總額預(yù)付方式下，對于入院指征、治療指征不明顯的醫(yī)療行為，定點醫(yī)療機構(gòu)自覺把握“基本醫(yī)療”原則，強化節(jié)約意識，減輕參保人經(jīng)濟負擔，緩解了“看病貴、看病難”的問題。幾年來，參保人反映故意不提供服務(wù)的現(xiàn)象不多，說明基本做到因病施治，小病住院現(xiàn)象大幅減少。

3.3 有效改變了醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置

在總額的確定過程中，堅持“基層醫(yī)院做大、三級醫(yī)院做強”的原則，適當扶持基層醫(yī)院，結(jié)合待遇支付政策，引導(dǎo)參保人在基層醫(yī)院住院，使參保群眾養(yǎng)成小病在基層、分級醫(yī)療的就醫(yī)觀念。2013年，一級醫(yī)院參保結(jié)算人次構(gòu)成比2009年提高了5個百分點，而三級醫(yī)院構(gòu)成比降低了近9個百分點。

3.4 節(jié)省社保管理經(jīng)辦資源，提高管理效率

采用總額預(yù)付辦法后，把控制費用的工作交給定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從中抽出力量進行監(jiān)督管理，當好裁判員的角色，節(jié)省了大量行政資源，社保管理水平和效率大提高。2013年，全市住院及門診統(tǒng)籌結(jié)算超過1700萬人次，而全市醫(yī)保經(jīng)辦人員不足100人。

[1]趙志靜,邵蓉國.國外社區(qū)衛(wèi)生籌資方式對我國的啟示[J],上海醫(yī)藥,2008,29(1)：28-30.

[2]湯勝藍.對“按人頭付費、工資支付、按項目付費以及混合支付制度對初級保健醫(yī)生行為的影響”一文的評論[J],中國循證醫(yī)學雜志,2008,8(6):418.

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