何仕高

（文山州人力資源和社會(huì)保障局 文山 663000）

云南省文山州不斷創(chuàng)新職工醫(yī)保特殊病、慢性病門診管理辦法，實(shí)行集中審批、選點(diǎn)就醫(yī)、手冊(cè)管理、即時(shí)結(jié)算的管理方式，較好解決了人員增長(zhǎng)控制難、基金監(jiān)管難、費(fèi)用報(bào)銷難等“三難”問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏目標(biāo)。

1 特慢病門診改革歷程

1.1 明確病種界定。為解決特殊病、慢性病患者需要長(zhǎng)期服藥而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)困難，2002年1月確定了惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等5種疾病為門診特殊??；癲癇病、冠心病等14種疾病為門診慢性病，2011年新增4個(gè)慢性病種，慢性病種達(dá)18個(gè)。目前全州特、慢病人數(shù)達(dá)12274人，其中特殊病人數(shù)1255人，慢病人數(shù)11019人，占參?？?cè)藬?shù)的7%。

1.2 改變結(jié)算方式。2002年12月以前，特殊病、慢性病門診實(shí)行定額結(jié)算，年內(nèi)記一次住院起付線300元，最高報(bào)銷3600元，年末實(shí)行手工集中報(bào)銷。幾乎每個(gè)患者都會(huì)想盡一切辦法報(bào)完最高支付限額。2011年起付線、最高支付限額不變，實(shí)行選點(diǎn)就醫(yī)購(gòu)藥，年末手工結(jié)算，2012年起實(shí)行按月報(bào)銷，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。

1.3 完善管理辦法。2011年1月1日起“實(shí)行集中審批、采用手冊(cè)管理，推行選點(diǎn)就醫(yī)”管理辦法。集中審批：患者申請(qǐng)，醫(yī)院提供的檢查報(bào)告單、病情證明，查閱查看相關(guān)檢查、診斷、治療資料，對(duì)照申請(qǐng)病種進(jìn)行集中討論審批。手冊(cè)管理：印制了《文山州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病、慢性病門診管理手冊(cè)》，制定了特、慢門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理辦法，實(shí)行看病就醫(yī)登記制度?；颊呖床≠?gòu)藥，須有醫(yī)院或藥店簽字、患者簽字、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)方能報(bào)銷。選點(diǎn)就醫(yī)：在一個(gè)年度內(nèi)，患者選擇1家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院、2家定點(diǎn)藥店作為自己看病購(gòu)藥的定點(diǎn)，超出自選定點(diǎn)的門診費(fèi)用不予支付。2012年起不再允許到藥店購(gòu)藥，特殊病門診只選擇2家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。慢性病門診只能選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級(jí)1家，二級(jí)或三級(jí)1家），年度內(nèi)不允許變更。

1.4實(shí)行即時(shí)結(jié)算。從2012年起實(shí)行慢、特病門診即時(shí)結(jié)算?；颊咴谶x定醫(yī)療機(jī)構(gòu)看特、慢病門診，只需要出示登記手冊(cè)，在醫(yī)院端口調(diào)取特、慢病人信息，就可以刷卡結(jié)算。統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人墊付的，于當(dāng)年12月15日前到參保地醫(yī)保中心審核報(bào)銷。

2 門診管理的效果

2.1 患者快速增長(zhǎng)勢(shì)頭得到有效控制。集中審批，進(jìn)一步規(guī)范特、慢病審批管理，增加審批透明度和監(jiān)督環(huán)節(jié)，規(guī)避了以往“檢查報(bào)告單”說(shuō)了算、“醫(yī)生”說(shuō)了算的弊端，有效遏制申報(bào)即批、即報(bào)即批的不合理現(xiàn)象，體現(xiàn)了醫(yī)療公平。以2012年為例，申報(bào)特殊病310人次，集中討論審批通過(guò)238人次，不予審批72人次；申報(bào)慢性病3230人次，通過(guò)2614人次，不予審批616人次。通過(guò)嚴(yán)格審批程序，層層把關(guān)，2012年特、慢病增長(zhǎng)11%，比2011年以前的平均增長(zhǎng)率19%下降8個(gè)百分點(diǎn)。按照2011年特、慢病管理人均費(fèi)用2261元計(jì)算，不予通過(guò)688人，年減少基金支出156萬(wàn)元，有效遏制了特殊病、慢性病待遇享受不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象。

2.2 基金不合理支出得到有效控制。取消特、慢病門診藥店購(gòu)藥權(quán)限，采取即時(shí)結(jié)算和按月結(jié)算，過(guò)期作廢等辦法?；颊咴谒幍暌运帗Q藥、以藥易物、年末突擊開(kāi)藥等現(xiàn)象得到有效控制。從最高支付限額看，達(dá)到封頂線3600元的人數(shù)分別從2011年的867人下降到2012年的188人、2013年的81人；人均費(fèi)用由2011年的2261元下降到2012年的1741元、2013年的1631元。以2011年人均門診支出為標(biāo)準(zhǔn)，人均少支出630元，全州一年可節(jié)約統(tǒng)籌基金支出773萬(wàn)元。

2.3 實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏。選點(diǎn)就醫(yī)，不再允許患者到零售藥店購(gòu)藥，特、慢病患者的門診醫(yī)療消費(fèi)集中在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加了就診人次。2013年，全州2300萬(wàn)元的門診醫(yī)療消費(fèi)全部落在266家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為醫(yī)院帶來(lái)了收益，提高了服務(wù)的積極性。

實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，提高工作效率。2013年，特、慢病患者看病購(gòu)藥8.5萬(wàn)人次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)網(wǎng)絡(luò)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，按月結(jié)算，大大減輕了年末工作壓力，提高了工作效率。

實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)減免，降低報(bào)銷成本?；颊唛T診看病購(gòu)藥現(xiàn)場(chǎng)刷卡結(jié)算，不再為長(zhǎng)期墊付資金、年末往返報(bào)銷、平時(shí)醫(yī)療單據(jù)保管等諸多繁瑣事情而煩惱，結(jié)束了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)“跑腿時(shí)代”，贏得了特、慢病人的好評(píng)。

3 存在的問(wèn)題

3.1 異地門診報(bào)銷有待完善。由于受區(qū)域及網(wǎng)絡(luò)限制，統(tǒng)籌區(qū)外患者購(gòu)藥目前只能實(shí)行年末寄往屬地醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，不僅增加異地居住患者報(bào)銷成本，同時(shí)增加了審核人員的工作量。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力加大。由于特殊病、慢性病門診都集中到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加了醫(yī)院門診就診壓力，特別是選點(diǎn)人數(shù)較多的大醫(yī)院，患者“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象得不到有效解決。

3.3 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)備藥率不足。由于受基藥采購(gòu)的影響，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送不及時(shí)，導(dǎo)致藥品備藥率不足，給患者購(gòu)藥帶來(lái)不便。加之只能到定點(diǎn)醫(yī)院購(gòu)藥，部分患者以藥易藥、以藥易物得到遏制，意見(jiàn)較大。

4 幾點(diǎn)思考

4.1 探索異地門診管理辦法。借助住院拓展異地結(jié)算管理平臺(tái)，進(jìn)一步完善系統(tǒng)管理軟件，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)外異地看病就醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，推進(jìn)異地就醫(yī)看病購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算，降低異地就醫(yī)人員報(bào)銷成本，提高工作效率。

4.2 開(kāi)設(shè)醫(yī)院購(gòu)藥綠色通道。對(duì)選點(diǎn)人數(shù)較多、就診量較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)設(shè)專門的特殊病、慢性病服務(wù)窗口，解決購(gòu)藥排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)窗口工作人員的培訓(xùn)，特別是對(duì)規(guī)模較小、信息系統(tǒng)不完善的定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)辦人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，提高辦事效率，分流大醫(yī)院門診就診壓力。

4.3 強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)藥店的管理。定點(diǎn)藥店以藥易物等違規(guī)現(xiàn)象最為嚴(yán)重。為此，本市將從健全管理制度入手，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的管理，取消不必要的限制，允許患者到藥店購(gòu)藥，同時(shí)也可以解決部分醫(yī)院備藥不足的問(wèn)題。

[1]文山壯族苗族自治州人民政府.文山壯族苗族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(文政通[2000]16號(hào))[Z].2000.

[2]文山州醫(yī)保中心.文山州醫(yī)保中心關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病、慢性病門診費(fèi)用報(bào)銷管理辦法的通知(文醫(yī)保[2011]16號(hào))[Z].2011.

[3]云南省人力資源和社會(huì)保障廳.關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病管理工作的通知（云人社發(fā)[2013]264號(hào)）[Z].2013.