崔發(fā)金

(四川省廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 廣元 628017)

花誰的錢決定著錢怎么花，花自己的錢才能精打細(xì)算。四川省廣元市從2006年起實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制，改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)花錢辦事的模式。歷經(jīng)8年的探索與實(shí)踐，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員服務(wù)，把醫(yī)保資金當(dāng)花自己的錢精打細(xì)算的局面，醫(yī)?；鹗褂每冃Р粩嗵岣撸瑓⒈Ｈ藛T得到實(shí)惠，衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展。國務(wù)院醫(yī)改辦評價(jià)：“廣元對醫(yī)保支付方式的改革，實(shí)質(zhì)上是補(bǔ)償機(jī)制的改革，不僅使參保群眾得到更大實(shí)惠，還推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理水平，為公立醫(yī)院改革提供了很好的借鑒?！彼拇ㄊ≌笔￠L陳文華2014年2月12日評價(jià)稱：“廣元市醫(yī)保制度建設(shè)重在支付方式管理，實(shí)現(xiàn)多方共贏，可資總結(jié)推廣?！?/p>

1 主要做法

醫(yī)保付費(fèi)方式是醫(yī)保管理的“牛鼻子”，總額控制是基金支出的“總閥門”，與總額控制并存的“三個難題”需要妥善解決：一是如何使分配統(tǒng)籌總額指標(biāo)做到公平、合理；二是如何避免減少醫(yī)療服務(wù)；三是如何避免推諉危重病人。廣元市按照“總額預(yù)算、超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”的原則，緊緊圍繞解決這“三個難題”開展總額控制的探索與實(shí)踐。

1.1 以收定支核總額。每年初，按照“以收定支、收支平衡”原則，采用“多因素”法，預(yù)算全年統(tǒng)籌基金可支付數(shù)額。

1.1.1 按照基金收支平衡原則預(yù)算全市統(tǒng)籌基金控制總額。每年初，對全市城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出進(jìn)行分層次、分項(xiàng)目、按區(qū)域預(yù)算。首先把當(dāng)年收入預(yù)算與歷年一次性躉繳額的1/15之和，作為全市的支出“大盤”，將其分項(xiàng)目、按區(qū)域分解到市本級和各縣區(qū)。市本級和各縣區(qū)依據(jù)“大盤”，結(jié)合參保人員待遇支出結(jié)構(gòu)，將統(tǒng)籌基金按項(xiàng)目分為代繳補(bǔ)充醫(yī)保、大病救助、特殊疾病門診治療、二次補(bǔ)償、門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌基金六部分，將其中的住院統(tǒng)籌基金按項(xiàng)目細(xì)分為本地住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)三項(xiàng)統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金四部分，再將本地住院統(tǒng)籌基金和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用核定給定點(diǎn)醫(yī)院。

1.1.2 采用多因素法把本地住院統(tǒng)籌基金核定給定點(diǎn)醫(yī)院。將本地住院統(tǒng)籌基金總額按“基數(shù)、增減因素、調(diào)整系數(shù)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院”四要素預(yù)算給定點(diǎn)醫(yī)院。

1.1.2.1 統(tǒng)籌總額核定基數(shù)的確定?？茖W(xué)核定統(tǒng)籌總額基數(shù)是搞好醫(yī)保付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)。廣元市2006年首次實(shí)施總額控制時，以各定點(diǎn)醫(yī)院參與投標(biāo)時承諾額為依據(jù)，結(jié)合前三年統(tǒng)籌費(fèi)用發(fā)生情況綜合確定基數(shù)，對不屬于招標(biāo)范圍準(zhǔn)入的定點(diǎn)醫(yī)院，以其前三年統(tǒng)籌費(fèi)用發(fā)生值綜合確定基數(shù)。從2007年起，以上年確定的統(tǒng)籌總額為基數(shù)，對因搬遷、擴(kuò)建等原因形成服務(wù)量增大的定點(diǎn)醫(yī)院，依據(jù)變化情況酌情增加。

1.1.2.2 統(tǒng)籌總額增減因素及增減系數(shù)的確定。設(shè)置綜合考核排位因素、百門診住院率因素、自費(fèi)率因素、重復(fù)住院率因素、次均住院費(fèi)用增長因素、社會評價(jià)因素、物價(jià)上漲因素、醫(yī)院級別變化因素、服務(wù)能力變化因素、嚴(yán)重違規(guī)因素等十項(xiàng)增減統(tǒng)籌總額的因素。對每一因素的增減系數(shù)設(shè)置了一定幅度，在幅度內(nèi)依據(jù)當(dāng)年管理需要確定具體系數(shù)。其中綜合考核排位是主要因素：以上年考核排位中間值為基點(diǎn)，每向前（后）升（降）一位，總額就增（降）0.3%-0.6%，最大值以±15%為限。不同級別定點(diǎn)醫(yī)院的統(tǒng)籌總額不超過上年核定統(tǒng)籌總額的30%。前述結(jié)果偏離本地定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌總額預(yù)算時，所有定點(diǎn)醫(yī)院以本地定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌總額預(yù)算為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一比對系數(shù)核定，使最終落實(shí)到各醫(yī)院的控制總額之和不超過本地定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌總額預(yù)算。2014年運(yùn)用該因素取0.6%的系數(shù)，4家醫(yī)院分別達(dá)到±15%的總額增（降）上限，增加總額系數(shù)最高的廣元口腔醫(yī)院達(dá)30.5%，降低總額系數(shù)最大的廣元長城醫(yī)院為24.8%。

1.1.2.3 市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院總額的核定。從2012年起，把轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院統(tǒng)籌總額核定給二甲以上定點(diǎn)醫(yī)院。核定辦法為：當(dāng)年預(yù)算全市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院統(tǒng)籌費(fèi)用總額除以所有二甲以上定點(diǎn)醫(yī)院前三年平均轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人數(shù)，再乘以各定點(diǎn)醫(yī)院前三年平均轉(zhuǎn)院人數(shù)。

2014年市本級依據(jù)“四要素”“十因素”核定統(tǒng)籌總額與2013年統(tǒng)籌總額相比，39家醫(yī)院增加總額2664萬元，4家醫(yī)院持平，9家醫(yī)院減少101萬元。

1.2 激勵約束重決算。每年末，依據(jù)“超支分擔(dān)、結(jié)余有獎”原則，嚴(yán)格按照年初預(yù)算總額和《協(xié)議》約定辦理決算。

1.2.1 創(chuàng)新激勵機(jī)制。為鼓勵定點(diǎn)醫(yī)院主動控制不合理費(fèi)用，對預(yù)算統(tǒng)籌總額的結(jié)余部分，按10%-30%的比例給予獎勵性結(jié)算，全部獎勵給執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保協(xié)議好的醫(yī)務(wù)人員，并給予單位考核加分獎勵。2013年，對無重大違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)余總額按20%給予獎勵性結(jié)算114萬元。2014年協(xié)議約定把獎勵性結(jié)算比例提高到30%，對定點(diǎn)醫(yī)院180名先進(jìn)個人給予一次性獎勵40.6萬元。

1.2.2 創(chuàng)新約束機(jī)制。為強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院控制不合理費(fèi)用的責(zé)任意識，對超控制總額20%以內(nèi)的部分實(shí)行彈性結(jié)算，系數(shù)為年初預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金總額與全年所有定點(diǎn)醫(yī)院超控制總額之比。超總額10%以內(nèi)的部分按不超過50%的系數(shù)結(jié)算，超10%-20%部分按不超過30%的系數(shù)結(jié)算，超20%以上的部分不予結(jié)算。2013年對16家定點(diǎn)醫(yī)院超控制總額的570萬元按彈性結(jié)算辦法支付203.46萬元，其余365.4萬元由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。

1.3 執(zhí)行過程強(qiáng)管理。總額控制不能一“包”了之，必須強(qiáng)化過程管理。針對總額控制易出現(xiàn)減少醫(yī)療服務(wù)、推諉危重病人的問題，采用“堵”“疏”結(jié)合辦法應(yīng)對施治。

1.3.1 避免轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用。要求各定點(diǎn)醫(yī)院把重復(fù)住院率控制在前三年平均數(shù)以內(nèi)，超過部分對應(yīng)人次統(tǒng)籌費(fèi)用30%的部分由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)，以避免因分解住院給參保人員增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2014年對17家定點(diǎn)醫(yī)院重復(fù)住院率超標(biāo)拒付58.84萬元。對1-3級醫(yī)院自費(fèi)率要求分別控制在醫(yī)療總費(fèi)用1%-3%以內(nèi)，每超1個百分點(diǎn)，獎勵性結(jié)算和彈性結(jié)算比例降低1個百分點(diǎn)，以限制定點(diǎn)醫(yī)院使用《目錄》外項(xiàng)目。

1.3.2 避免推諉病人。一是建立分擔(dān)機(jī)制。把超統(tǒng)籌總額20%以內(nèi)的費(fèi)用，由基金按一定比例分擔(dān)，以減輕定點(diǎn)醫(yī)院接收疑難危重病人的壓力。二是下放轉(zhuǎn)院權(quán)力。把轉(zhuǎn)市外就醫(yī)審批、費(fèi)用審核和費(fèi)用控制三項(xiàng)權(quán)利同時下放給二甲以上定點(diǎn)醫(yī)院，避免因總額控制而動員轉(zhuǎn)院。三是放寬次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)口徑。超過本院當(dāng)年核定次均費(fèi)用3倍(人數(shù)10%以內(nèi))的費(fèi)用，不納入考核統(tǒng)計(jì)范圍，以減輕接收疑難危重病人的壓力。四是禁止定點(diǎn)醫(yī)院把統(tǒng)籌總額和考核指標(biāo)簡單分配給科室，以減輕科室接收疑難危重病人的壓力。五是從嚴(yán)處罰。每發(fā)現(xiàn)推諉病人一次，扣撥一人次職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額費(fèi)用，扣減當(dāng)年統(tǒng)籌總額10%-20%，同時扣減下年統(tǒng)籌總額10-20個百分點(diǎn)，當(dāng)年考核扣50-70分（全年滿分為100分）。六是鼓勵參保人員投訴舉報(bào)。投訴舉報(bào)一人次推諉病人查證屬實(shí)的，向舉報(bào)者支付不低于5000元的舉報(bào)獎。

1.4 公開透明促和諧。公開促公正，透明出和諧。公開透明使總額控制在“陽光”下運(yùn)作，做到了總額控制指標(biāo)分配相對合理。

1.4.1 公開基金可用家底。把全年可用統(tǒng)籌基金數(shù)額向所有定點(diǎn)醫(yī)院公開，讓大家知曉“蛋糕”的大小。

1.4.2 公開總額核定過程。公開總額核定相關(guān)指標(biāo)、總額核定基本原則和詳細(xì)方案，認(rèn)真聽取定點(diǎn)醫(yī)院、衛(wèi)生、財(cái)政、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會、用人單位和參保人員代表的意見，并請監(jiān)察部門參與監(jiān)督，讓大家見證切“蛋糕”的全過程。

1.4.3 公開總額核定結(jié)果。統(tǒng)籌總額核定后，向所有定點(diǎn)醫(yī)院公開，讓大家監(jiān)督“蛋糕”切得是否公平合理。

1.4.4 公開總額決算結(jié)果。年末決算能否按年初預(yù)算兌現(xiàn)，是總額控制能否取得成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。廣元每年年末決算后，把因結(jié)余總額獎勵性結(jié)算、因超總額拒付和超協(xié)議約定指標(biāo)扣款情況全部公開，讓各方監(jiān)督，嚴(yán)格兌現(xiàn)。

2 主要成效

廣元總額控制強(qiáng)化了醫(yī)生作為醫(yī)?；鹗亻T人的第一責(zé)任，在醫(yī)患保三方求解最大“公約數(shù)”，實(shí)現(xiàn)了“三方共贏”目標(biāo)。

2.1 基金支付風(fēng)險(xiǎn)小?？傤~控制激發(fā)了各定點(diǎn)醫(yī)院控制不合理費(fèi)用的動力，定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)既考慮怎樣治好病，又考慮如何少花錢。2013年37家定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生總額比年初預(yù)算低977萬元，因超控制總額被拒付統(tǒng)籌費(fèi)用508.9萬元，全年實(shí)際支付統(tǒng)籌基金比年初預(yù)算低170萬元。自實(shí)施總額控制以來，統(tǒng)籌基金支出每年都未超預(yù)算，統(tǒng)籌基金可支撐力度常年控制在8個月左右。

2.2 參保人員實(shí)惠多。一是繳費(fèi)負(fù)擔(dān)降低。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)降低20%，免除了退休人員和城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是保障水平提高。已連續(xù)6年提高待遇水平，新生兒落地60天內(nèi)可隨其母享受醫(yī)保待遇，對尿毒癥、慢性白血病、惡性腫瘤等大病患者，報(bào)銷率不足90%的補(bǔ)到90%。職工醫(yī)保報(bào)銷率由實(shí)施總額控制前的61.5%提高到目前的81.5%。

2.3 定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)展快。廣元在核定統(tǒng)籌總額時，充分考慮到定點(diǎn)醫(yī)院的合理利潤空間，使其為城鎮(zhèn)醫(yī)保提供醫(yī)療服務(wù)后獲得適度而穩(wěn)定的回報(bào)，有力地促進(jìn)了衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。近幾年，各定點(diǎn)醫(yī)院多個專業(yè)的新技術(shù)相繼運(yùn)用，大量先進(jìn)新設(shè)備不斷增加，其中市中心醫(yī)院在2012年投入7000萬元醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上，2013年又投入了11000萬元。2014年與2006年比，全市衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)技人員增長66%，床位數(shù)增長79.8%，每千人擁有床位數(shù)和醫(yī)技人員都高于全省、全國同期水平?？傤~控制消除了醫(yī)院怕因總額控制而影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的擔(dān)心。

3 主要體會

3.1 強(qiáng)化執(zhí)行是關(guān)鍵?？傤~控制涉及利益主體多元，矛盾尖銳，阻力很大，需要勇氣和智慧確保執(zhí)行。其核心是對超控制總額部分嚴(yán)格按協(xié)議約定辦理決算。廣元建立和形成有效監(jiān)督制約、確保執(zhí)行的機(jī)制，通過強(qiáng)化執(zhí)行為廣元醫(yī)保有效管理提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。總額控制“四公開”，限制了各環(huán)節(jié)利益關(guān)聯(lián)者在總額核定中期盼“松動”的動機(jī)。2007年以來共拒付超統(tǒng)籌總額2810萬元。

3.2 競爭機(jī)制是基礎(chǔ)。如何使醫(yī)?；鹗褂每冃ё畲蠡?？競爭機(jī)制貫穿總額控制始終。首先在準(zhǔn)入環(huán)節(jié)引入競爭機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)院能否取得定點(diǎn)資格，關(guān)鍵在其參與投標(biāo)時承諾向醫(yī)保基金讓利幅度的大小。投標(biāo)醫(yī)院為獲得定點(diǎn)資格，都盡力承諾以較高比例讓利于醫(yī)保統(tǒng)籌基金。其次在定點(diǎn)期間引入競爭機(jī)制。一是把總額控制情況納入考核的重要項(xiàng)目。對全年發(fā)生統(tǒng)籌總額每超出或結(jié)余1個百分點(diǎn)，扣或加0.1分，增減分的多少影響考核排序，考核排序又影響次年統(tǒng)籌總額的多少。二是把核定統(tǒng)籌總額多少與其履行協(xié)議情況掛鉤。掛鉤的因素為綜合考核排位、百門診住院率、重復(fù)住院率等七項(xiàng)，其中綜合考核排位的權(quán)重最高，2014年因考核排序增加總額最高的廣元口腔醫(yī)院為15%，最低的廣元康橋醫(yī)院為-15%，兩家醫(yī)院高低懸殊30個百分點(diǎn)。

3.3 問題導(dǎo)向是保障。醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性與醫(yī)療信息的不對稱性，使總額控制成為一個充滿爭議、各方疑慮的難題。廣元在這項(xiàng)工作中堅(jiān)持問題導(dǎo)向，敢于直面和有效解決問題。從2006年啟動總額控制以來，不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題，每年確定總額控制方案的合理程度都優(yōu)于上年，以醫(yī)院的滿意度不斷提高，為醫(yī)?？傤~付費(fèi)控制順利推進(jìn)提供了保障。

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