張潤生

臨時人工心臟起搏在先天性心臟病術中及術后的應用

張潤生

目的 評價臨時人工心臟起搏在先天性心臟病術中及術后的應用價值。方法 選取2011年3月至2013年6月我院收治的46例先天性心臟病患兒作為研究對象，均在全麻低溫體外循環(huán)下行心內畸形矯治術，并于心外膜表面放置臨時人工心臟起搏器，分析竇性心律恢復情況。結果 所選患兒均起搏成功，15例術后即轉為竇性心律；4例術后2h出現(xiàn)交界性心律，后轉為穩(wěn)定竇性心律；18例心率較慢患兒起搏3h后心率升高，術后15h轉為竇性心律，起搏1d后轉為穩(wěn)定竇性心律；其余患兒在術后臨時起搏期間均恢復竇性心律。平均住院時間為（15.4±2.1）d，起搏期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥，且均未留置永久性人工起搏器。結論 臨時人工心臟起搏在先天性心臟病特別是復雜心臟畸形術中及術后具有很高的應用價值，有助于術后維持較適宜的心率，從而維持循環(huán)穩(wěn)定，使患兒順利度過圍術期，并恢復竇性心律，安全性高，值得在臨床上推廣。

臨時人工心臟起搏；先天性心臟?。恍g中及術后；應用

先天性心臟病（congenital heart disease,CHD）即指胎兒期血管及心臟異常發(fā)育而導致局部解剖結構變異或出生后通道關閉不及時而引起的畸形，發(fā)生率為4%～6%，屬于常見的小兒心臟病[1]。作為先天性心臟病心內直視手術術后嚴重并發(fā)癥之一，心律失常的發(fā)生嚴重影響術后患兒恢復及正常生活，而采用臨時人工心臟起搏則有助于患兒恢復竇性心律，安全度過圍術期，進而顯著降低死亡率。本研究就臨時人工心臟起搏在先天性心臟病術中及術后的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年6月我院收治的46例先天性心臟病患兒作為研究對象，其中男21例，女25例，年齡1～6歲，平均年齡（3.2 ±0.3）歲；病理分型：室間隔缺損2例（4.4%），法洛四聯(lián)癥5例（10.9%），三尖瓣下移畸形6例（13.0%），完全性心內膜墊缺損12例（26.1%），部分性心內膜墊缺損21例（45.6%）。

1.2 治療方法 所選患兒均在全麻低溫體外循環(huán)下行心內畸形矯治術。對出現(xiàn)室性心律、交界性心律以及術中心率較慢但為竇性心律患兒于右室游離壁心外膜表面放置臨時起搏器；對二次開胸探查后心率較慢的患兒于右室心外膜放置臨時起搏器[2]，所用臨時起搏器為美敦力Medtronic（美國）5348型單腔臨時人工心臟起搏器，起搏方式為VVI，具體操作方法為：關閉心包前將正負電極縫于右心室心外膜，要求兩極導線間距離＞2cm，調節(jié)起搏頻率、感知靈敏度及起搏閾值等參數(shù)，導線經心包劍突下切口縫合處引出固定在局部皮膚上，于體外連接起臨時起搏器，對所有患兒均采用R波抑制型臨時起搏器，與此同時采用利尿劑、β受體興奮劑及極化液等輔助治療[3]。

2 結果

46例患兒均臨時人工心臟起搏成功，成功率為100%，15例術后即轉為竇性心律，心率維持在75～120次/m in；術后2h出現(xiàn)交界性心律4例，后轉為穩(wěn)定竇性心律；18例竇性心律但心率較慢的患兒臨時起搏3h后心率恢復至85～95次/m in，術后15h轉為竇性心律，起搏1d轉為穩(wěn)定竇性心律，心率維持在125～140次/min，血氧飽和度及血壓術后逐漸升高；心臟復跳后為Ⅲ度房室傳導阻滯4例，其中臨時起搏5h～8d轉為竇性心律3例，轉為交界心律1例，后轉為竇性心律；二次開胸探查患者術后15～20h轉為竇性心律4例，后轉為穩(wěn)定竇性心律；起搏后仍為I度房室傳導阻滯者1例。所有患兒住院時間8～30d，平均住院時間為（15.4±2.1）d，未出現(xiàn)死亡病例，使用臨時人工心臟起搏器治療期間均未出現(xiàn)心肌穿孔、血栓形成、局部感染等并發(fā)癥，均于出院前拆除起搏導線，未留置永久性人工起搏器。

3 討論

由于心臟外科心內直視手術需體外循環(huán)下進行并需要心肌阻斷停跳，創(chuàng)傷大，心肌存在不同程度的再灌注損傷，故術中及術后出現(xiàn)心律失常特別是緩慢型心律失常等并發(fā)癥較常見，臨時人工心臟起搏則有助于Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯及心臟復跳后心動過緩患兒維持較為適宜的心律并及時恢復穩(wěn)定竇性心律，對維持術后循環(huán)穩(wěn)定有極大幫助。

據(jù)資料顯示[4]，體外循環(huán)下行心內直視手術后會出現(xiàn)多種心律失常，其原因主要包括心肌保護不良、冠狀動脈內氣栓塞及心內膜下缺血、近房室結區(qū)心內操作、主動脈阻斷心肌缺血時間過長等；另外，心臟停搏液中所含普魯卡因、高鉀及鈣通道阻滯劑等可顯著延緩心率，進而延長P-R間期，影響心臟傳導；心臟在低溫環(huán)境下延長P-R間期及引起竇性心動過緩。

徐鴻遠等[5]研究表明，將術后Ⅲ度房室傳導阻滯等緩慢型心律失常患兒隨機分為兩組，其中一組采用異丙腎上腺素治療，另一組則采用臨時人工心臟起搏治療，在心律轉復及術后生存率方面兩組差異有統(tǒng)計學意義，采用臨時人工心臟起搏治療組明顯優(yōu)于異丙腎上腺素治療組。上述結果表明，臨時人工心臟起搏能有效調整心率，提高患兒生存率，本次研究在全麻低溫體外循環(huán)下對患兒行心內直視手術，并于心外膜表面安裝臨時人工心臟起搏器進行輔助治療有助于使心率得到及時調整，繼而轉為穩(wěn)定竇性心律，另外，起搏治療期間未出現(xiàn)局部感染及心肌穿孔等并發(fā)癥，不良反應少。

綜上所述，臨時人工心臟起搏在先天性心臟病特別是復雜心臟畸形術中及術后具有很高的應用價值，臨床中如完全性心內膜墊缺損、三尖瓣下移畸形等術后緩慢型心律失常發(fā)生率較高的心內畸形，術后安置臨時人工起搏已成為常規(guī)，有助于術后維持較適宜的心率，從而維持循環(huán)穩(wěn)定，使患兒順利度過圍術期，并恢復竇性心律，安全性高。

[1] 王偉平,范美艷,李小玲,等.臨時人工起搏器在小兒暴發(fā)型心肌炎中的應用體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9(26):95-97.

[2] 劉國華,王海永.64層螺旋CT在先天性心臟病術前診斷及術后評估的應用[J].臨床醫(yī)學工程,2011,18(9):1487-1489.

[3] 常瑜,路長鴻,趙玉紅,等.人工心臟起搏治療緩慢性心律失常療效分析及隨訪程控[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2011,3(1):34-37.

[4] 王建新,樊川民,崔旭輝,等.液體復蘇聯(lián)合臨時心臟起搏對急性右心梗死PCI術保護作用的研究[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,29(1): 31-32.

[5] 徐鴻遠,吳鯤鵬.人工心臟起搏治療緩慢性心律失常的現(xiàn)狀及展望[J].臨床合理用藥,2011,4(2):147-150.

R541.1

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1673-5846(2014)06-0086-02

鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科，河南鄭州 450016