李 欣

(福建省人力資源和社會(huì)保障廳 福州 350001)

加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的做法與成效

李 欣

(福建省人力資源和社會(huì)保障廳 福州 350001)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理是人力資源社會(huì)保障部門(mén)的重要職責(zé)。福建省采取制度建設(shè)先行、規(guī)范準(zhǔn)入和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、健全談判機(jī)制、完善協(xié)議內(nèi)容、加強(qiáng)稽核監(jiān)督等措施，較好發(fā)揮了政府部門(mén)的監(jiān)督作用。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；創(chuàng)新；協(xié)議管理；監(jiān)管

福建省采取“建章立制，市場(chǎng)導(dǎo)向，協(xié)議管理，加強(qiáng)監(jiān)督”的做法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，取得了較好成效。

1 制度建設(shè)先行

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期，福建省根據(jù)“三二一”的管理思路，著手建立了全方位的監(jiān)管制度體系。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入，陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)考核辦法和違規(guī)處理辦法:印發(fā)福建省參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法的通知，查處違規(guī)行為；印發(fā)關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度有關(guān)問(wèn)題的通知，積極鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。此外，福州市出臺(tái)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法，為查處醫(yī)保違法違規(guī)行為提供了法律依據(jù)。通過(guò)以上制度建設(shè)，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保人員的行為規(guī)范和自律管理，主動(dòng)防范違規(guī)行為。

2 主要措施保障

2.1 規(guī)范準(zhǔn)入，優(yōu)化定點(diǎn)對(duì)象

在全省統(tǒng)一規(guī)范下，各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際，出臺(tái)各自的定點(diǎn)準(zhǔn)入管理辦法，通過(guò)綜合審查各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體條件、承辦能力、服務(wù)水平等因素，有選擇地將不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理范疇。

以省本級(jí)為例,采取“管辦協(xié)作、公開(kāi)標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)家評(píng)估、社會(huì)監(jiān)督”的方式，規(guī)范準(zhǔn)入。一是明確審核程序，厘清行政管理部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，同時(shí)，向衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)發(fā)函征詢(xún)申報(bào)單位上年度經(jīng)營(yíng)管理情況，若因違規(guī)受到查處的，不予定點(diǎn)。二是公開(kāi)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，量化、細(xì)化審查評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)，如面積、專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員數(shù)量、主營(yíng)項(xiàng)目比例、備藥率等。三是建立專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制，組建100余人的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定專(zhuān)家?guī)?，成員除上述相關(guān)行政部門(mén)外，引入?yún)f(xié)會(huì)、院校、學(xué)術(shù)團(tuán)體、參保人員代表等社會(huì)力量，參與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作。四是強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，明確違規(guī)處罰的條件，進(jìn)一步規(guī)范兩定管理。

各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)在統(tǒng)籌安排、合理布局的前提下?lián)駜?yōu)定點(diǎn)，先后將2052家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和3345家零售藥店，納入城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)范圍，服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)，以滿(mǎn)足參保人就醫(yī)和購(gòu)藥需求。

2.2 開(kāi)展談判，完善協(xié)議管理

2.2.1 建立健全談判機(jī)制

隨著付費(fèi)方式改革工作的推進(jìn)，談判機(jī)制不斷規(guī)范和健全。其中，省醫(yī)保中心聯(lián)合福州市醫(yī)保中心組成談判小組，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及該機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦和財(cái)務(wù)部門(mén)的負(fù)責(zé)人多次就總額控制指標(biāo)、付費(fèi)方式、超支分擔(dān)等協(xié)議內(nèi)容和程序進(jìn)行溝通談判，并延伸到服務(wù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)等多方面，包括醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容。

2.2.2 逐步完善協(xié)議內(nèi)容

根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院的情況，在協(xié)議中實(shí)行具體的量化、指標(biāo)化管理，不斷修訂和細(xì)化協(xié)議文本內(nèi)容，將預(yù)算管理、總額控制、付費(fèi)改革、醫(yī)保醫(yī)師管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等多項(xiàng)管理目標(biāo)，納入?yún)f(xié)議文本，以控制醫(yī)療費(fèi)用和保證服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核。

寧德市將總額控制實(shí)施后對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能發(fā)生不合理診療行為的管控及稽核管理的內(nèi)容寫(xiě)入服務(wù)協(xié)議，通過(guò)談判將參保人員滿(mǎn)意度、大型儀器檢查費(fèi)用、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、藥品比例、參保人員負(fù)擔(dān)水平、平均住院天數(shù)、輔助用藥比例等12個(gè)指標(biāo)納入?yún)f(xié)議考核指標(biāo)體系，明確與統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)院建立內(nèi)控管理機(jī)制，主動(dòng)控費(fèi)。如在協(xié)議中明確：通過(guò)開(kāi)展參保人員滿(mǎn)意度調(diào)查，滿(mǎn)意度低于80%的，每低于一個(gè)百分點(diǎn)扣減年度統(tǒng)籌基金支付的0.1%，滿(mǎn)意度高于90%的，每增加一個(gè)百分點(diǎn)增加統(tǒng)籌基金支付的0.1%；要求藥品比例一級(jí)以下醫(yī)院控制在65%以?xún)?nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在60%以?xún)?nèi)，三級(jí)醫(yī)院控制在55%以?xún)?nèi)，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣減年度統(tǒng)籌基金支付的1%；要求住院輔助用藥比例控制在用藥10%以?xún)?nèi)，每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣減年度統(tǒng)籌金支付的0.5%。

2.3 完善數(shù)據(jù)庫(kù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

為達(dá)到管理規(guī)范化，福建從高值醫(yī)用耗材入手，建立了全省統(tǒng)一的醫(yī)用耗材編碼庫(kù)，主要涉及心臟介入、骨科、普外科等81種約3萬(wàn)余條編碼，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按統(tǒng)一結(jié)算代碼及相關(guān)內(nèi)容規(guī)范上傳結(jié)算費(fèi)用信息。通過(guò)完整、統(tǒng)一的項(xiàng)目庫(kù)建設(shè)，使費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保付費(fèi)管理數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行匹配，生成付費(fèi)監(jiān)管信息，不但使付費(fèi)監(jiān)管規(guī)范化和精確化，還通過(guò)所積累的醫(yī)保數(shù)據(jù)資源形成重要的基金管理數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

此外，福建省目前正在建立和完善全省統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師庫(kù)和科室?guī)?，擬將監(jiān)督延伸到科室和醫(yī)務(wù)人員。

2.4 多管齊下，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督

各地市加大稽核力度，采取日?；伺c專(zhuān)項(xiàng)檢查相結(jié)合、現(xiàn)場(chǎng)稽核與網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控并重的方式，建立與藥監(jiān)、物價(jià)、衛(wèi)生等部門(mén)聯(lián)動(dòng)稽核機(jī)制，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行了有益的探索。

福州市對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及參保單位、參保人員的違法違規(guī)行為進(jìn)行清晰界定，規(guī)定了相應(yīng)的處罰辦法，保證執(zhí)法檢查有法可依；通過(guò)與公安經(jīng)偵部門(mén)簽署《醫(yī)?；鸱雌墼p合作備忘錄》，聯(lián)合開(kāi)展行動(dòng)，加大對(duì)醫(yī)保基金欺詐犯罪活動(dòng)的打擊力度。同時(shí)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家?guī)?，由心血管、消化、呼吸、血液、腫瘤等30多個(gè)專(zhuān)業(yè)的299名醫(yī)療專(zhuān)家組成，參與多項(xiàng)有爭(zhēng)議的稽核的審理和鑒定，使稽核更具科學(xué)性和專(zhuān)業(yè)性。今年上半年已暫停2家服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，暫停3名醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)，拒付醫(yī)?；?80萬(wàn)元。

廈門(mén)市于2010年在全市各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)推行科室、人員實(shí)名申報(bào)，并對(duì)醫(yī)保服務(wù)人員尤其是醫(yī)生、收費(fèi)人員實(shí)行實(shí)名信用記分制管理。一旦在日常管理或稽核中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生出現(xiàn)違規(guī)情形，根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，分為12分、6分、3分和2分四個(gè)等級(jí)，對(duì)醫(yī)生予以實(shí)名信用扣分，并根據(jù)分值暫停相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用支付月數(shù)；分值按醫(yī)保年度累計(jì)，與醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)資格掛鉤，問(wèn)題嚴(yán)重者將退出并不再恢復(fù)資格，以提高醫(yī)生規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為的自覺(jué)性。目前醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)名信用制管理約涉及8400人次，今年已有15名醫(yī)生因違規(guī)被納入信用扣分，同時(shí)被暫停相應(yīng)時(shí)長(zhǎng)的醫(yī)保服務(wù)資格。

寧德福鼎市推行醫(yī)保協(xié)管員工作機(jī)制，即從定點(diǎn)醫(yī)院各科室選聘人員，經(jīng)培訓(xùn)組建協(xié)管員隊(duì)伍，作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者和宣傳者，負(fù)責(zé)在第一現(xiàn)場(chǎng)處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，并收集參保者的意見(jiàn)，對(duì)醫(yī)保政策調(diào)整和完善提出建議。首批共有28名醫(yī)保協(xié)管員上崗。通過(guò)將經(jīng)辦關(guān)口前移，從醫(yī)保中心服務(wù)窗口延伸到醫(yī)院各個(gè)科室，形成多層次、立體化的醫(yī)療服務(wù)管理格局。

龍巖市率先使用醫(yī)療費(fèi)用智能化審核系統(tǒng)，提高了稽核效率。該系統(tǒng)依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、教科書(shū)、藥典、衛(wèi)生臨床診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)等建立起臨床知識(shí)庫(kù)，設(shè)立了基于醫(yī)保政策的報(bào)銷(xiāo)規(guī)則和基于臨床知識(shí)的臨床規(guī)則兩大類(lèi)約50余項(xiàng)審核規(guī)則，利用信息系統(tǒng)依據(jù)審核規(guī)則對(duì)就診數(shù)據(jù)進(jìn)行過(guò)濾審核，直接生成違規(guī)清單，對(duì)就診數(shù)據(jù)做到100%實(shí)時(shí)審核，高效準(zhǔn)確，解決了因抽樣審核、放大剔除所導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)。據(jù)比對(duì)，其審核篩查出的違規(guī)金額是人工方式的10倍。

三明市全面推行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的綜合改革，率先全面實(shí)施藥品“零差率”銷(xiāo)售、對(duì)129種藥品實(shí)施跟蹤監(jiān)控、嚴(yán)格控制“大處方”“大檢查”行為、加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)管理等，打出醫(yī)改管控“組合拳”，醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲的勢(shì)頭得到有效遏制，2013年增幅僅為9%。

2.5 健全工作機(jī)制，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用

一是建立稽核月報(bào)制度，對(duì)稽核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為和典型案例進(jìn)行定期分析、上報(bào)，研究相應(yīng)的措施和對(duì)策，交流新經(jīng)驗(yàn)。二是加強(qiáng)基金運(yùn)行分析和預(yù)警制度，將分析發(fā)現(xiàn)的費(fèi)用增長(zhǎng)比例較突出的、超范圍超量用藥等作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。三是完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，通過(guò)對(duì)舉報(bào)受理、調(diào)整處理、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、資金發(fā)放、經(jīng)費(fèi)渠道等各環(huán)節(jié)的細(xì)化，確保制度落實(shí)，調(diào)動(dòng)參保人員監(jiān)督自覺(jué)性。四是加強(qiáng)輿論宣傳，形成共同關(guān)心和維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全的社會(huì)氛圍。

[1]賴(lài)詩(shī)卿,林昱.醫(yī)保稽核精細(xì)化 管好百姓保命錢(qián)——基于福建省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,42(3):47-49.

[2]賴(lài)詩(shī)卿,鄭成艷,王革勝.信息化是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必由之路[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,47(8):27-29.

建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制。強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管。健全衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系，加強(qiáng)城鄉(xiāng)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和運(yùn)行監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)生活飲用水安全、職業(yè)危害防治、食品安全、醫(yī)療廢棄物處置等社會(huì)公共衛(wèi)生的監(jiān)管。依法嚴(yán)厲打擊各種危害人民群眾身體健康和生命安全的違法行為。

完善醫(yī)療保障監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管，促進(jìn)規(guī)范發(fā)展。

——摘自《中共中央 國(guó)務(wù)院 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)[2009]6號(hào))

The Practice and Results by Intensifying the Management of Medical Insurance in Designated Institutions in Fujian Province

Li Xin (Department of Human Resources and Social Security of Fujian Province,Fuzhou,350001)

Intensifying the management of medical insurance in designated institutions is an important responsibility of the department of human resource and social security. By using the methods of system construction in advance, standardizing the criteria of including and service, improving negotiation mechanism, and enhancing audit supervision, it ensures the department of government play roles in insurance supervision.

designated institutions, innovation, agreement administration, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.12

2014-6-6

李欣，福建省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處副主任科員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。