文/王東進

我們應(yīng)該向太倉學(xué)些什么

文/王東進

一、為什么要去太倉評估調(diào)研

江蘇省蘇州市所轄的太倉是中國百強縣中名列前茅的縣級市。昔日，因皇家糧倉而得名；今天，則因大病保險之“太倉模式”而聲名遠播。

自“太倉模式”推行以來，各種迷思、困惑、異論迭起，相當(dāng)一些地方因“很不理解”便“很不情愿”，在尷尬與無奈中嘆息。

既然是惠民之善舉，何以出現(xiàn)這般窘困呢？雖拜讀過諸多資料（包括有關(guān)部門的文件、領(lǐng)導(dǎo)講話、新聞報道、專題報告等），亦難解個中三昧?？偢械接行柢E：是概念邏輯不清、功能定位不準，還是路徑選擇失當(dāng)、責(zé)任主體不明，抑或是操切從事、言不及義？！思慮再三，覺得消除疑云的最好辦法只能是到太倉去進行實地評估調(diào)研。

二、評估調(diào)研是如何進行的

2014年6月7日，我和醫(yī)療保險評估專家組部分成員與江蘇省人社廳、江蘇省醫(yī)保中心、蘇州市人社局、蘇州市社保中心的負責(zé)同志一道，赴太倉市就該市開展的“大病保險”進行專題調(diào)研。

行前，調(diào)研組同志在查閱相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，向江蘇省人社廳主要負責(zé)同志說明了此次調(diào)研的意圖和原則，堅持實事求是，了解實情。希望太倉的同志實話實說，調(diào)研組不帶任何框框，既不是找問題，也不是解決問題，就是研究問題。省人社廳主要負責(zé)同志也給我們介紹了一些相關(guān)情況。

在實地參觀考察了太倉市醫(yī)保中心、醫(yī)?；鸾Y(jié)算中心、醫(yī)保服務(wù)管理指揮中心、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中心等實務(wù)管理機構(gòu)和操作流程后，召開有關(guān)部門和單位20多名代表參加的專題座談會。調(diào)研組認真聽取了太倉市政府主管領(lǐng)導(dǎo)、市人社局主要負責(zé)人的全面情況介紹。市財政局、衛(wèi)生局、中國人保健康江蘇分公司、市第一、第二醫(yī)院等與會代表從不同的角度發(fā)表意見。調(diào)研組的同志也談了各自的感想和認識，并就太倉的做法和經(jīng)驗、需要斟酌厘清的概念、深入考量的問題、今后工作的建議等，與省市的同志交流討論。大家發(fā)言坦誠而直率，會議氣氛熱烈而融洽，調(diào)研雙方都感到很受啟發(fā)、很有收獲。

三、原本樸素平實的做法是怎么打造成“太倉模式”的

太倉市的醫(yī)保事業(yè)在“十一五”期間快速發(fā)展?！爸贫热采w（參保率保持在99%以上），待遇大提高，職工醫(yī)保住院報銷比例達到90%，2008年新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌，目前籌資標(biāo)準提高到每人每年700元，住院報銷比例達到70%，2000年就建立了職工大病補充保險”，“并于2009年起，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均取消了封頂線”。盡管如此，仍有因病致貧的現(xiàn)象發(fā)生。于是從2010年起組織專門力量進行調(diào)研分析，“主要是因為在基本醫(yī)保目錄外的自費部分往往比較大”。2008-2010年，住院費用10萬元以至50萬元以上的患者，“基本醫(yī)保目錄外的平均自費率分別為24.9%、25.4%、33.3%、36.5%”。為了解決這個問題，從2011年4月起，由市醫(yī)保中心與中國人保健康江蘇分公司合作開展大病保險。即從居民醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余中劃出一定比例，委托商保公司經(jīng)辦，工作流程是“先基本、后補充”，引入機制是“二次補償”。在支付商保公司經(jīng)辦成本的基礎(chǔ)上讓其有一定盈利，市醫(yī)保中心派員“加強日常指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)管”，還為商保公司提供“數(shù)據(jù)支撐”“平臺支撐”“決策支撐”和“運行數(shù)據(jù)實時共享”，等等。

三年來，“享受大病保險總?cè)藬?shù)9101人，每年約占參?？?cè)藬?shù)的5‰，其中普通群眾占95%以上；城鄉(xiāng)居民、職工住院醫(yī)療費用實際報銷在基本醫(yī)?；A(chǔ)上平均增幅分別為12.2個百分點、6.07個百分點，其中醫(yī)療費用累計10萬元以上的1801人中，80%以上的患者個人實際負擔(dān)比例不到20%；大病保險籌資總額6829.11萬元，補償總額5354.02萬元，年平均賠付率穩(wěn)定在80%左右，經(jīng)辦成本占比4.54%，商保公司收益率4.57%，累計結(jié)余853.38萬元，全部返還政府大病保險基金專戶，作為風(fēng)險調(diào)節(jié)金”。

之所以說上述做法是樸素平實的，一是因為太倉的同志當(dāng)初只是針對有的參?；颊咦愿顿M用高的問題尋找一種解決辦法，并沒有從制度體系、機制效能和理論層面進行深入研究和論證，更沒有企求成為什么模式；二是在完善基本醫(yī)保的進程中，全國有不少地方都在積極探索解決參保者因重特大疾病造成個人經(jīng)濟負擔(dān)過重，甚至因病致貧或因病返貧的問題，其做法有類似太倉的，也有有別于太倉的。中華文華寶典《周易》有言，“天下同歸而殊途，一致而百慮”。對于一個事物（包括重特大疾病保障）的認識和處理，可以而且應(yīng)當(dāng)“八仙過?！备黠@其能、各展其長，達到“殊途同歸”、解決問題的目的；三是這些年從未見到在太倉所在的蘇州市、江蘇省普遍推行“太倉模式”的記錄。

然而，某辦負責(zé)人途經(jīng)太倉去上海，聽到太倉開展了大病保險，便經(jīng)過“大腦風(fēng)暴”，將其“濃縮”成“居民醫(yī)保劃出一塊基金+商保公司運作+二次補償（報銷）=‘太倉模式’”，迅速在全國強勢推廣。

常識告訴我們，“模式”者，乃模型、楷模與范式之謂也。也就是說，“模式”是一個定型、固化的“標(biāo)準件”。太倉的同志卻說，“太倉模式”的提出與推廣，“弄得我們很被動，也很尷尬”。他們并沒有陶醉于所謂“模式”之中，始終保持著清醒的頭腦：“我市大病保險運行雖然總體上比較平穩(wěn)，但如何建立動態(tài)的籌資標(biāo)準及待遇調(diào)整機制，如何建立科學(xué)的合規(guī)費用評價機制，如何建立協(xié)調(diào)的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助相關(guān)連的待遇享受機制，如何建立合理的風(fēng)險調(diào)節(jié)機制等，仍需在實踐中繼續(xù)探索”。聽，他們講得何等真切??！客觀事物是不斷發(fā)展變化的，人們對客觀事物的認識也是不斷深化、解決問題的方式方法也是因勢利導(dǎo)、與時俱進的，永遠不會停止在一個水平上，如果停止了、固化為“模式”了，它就失去了生機與活力。全民醫(yī)保制度的健全和完善也不例外，只有進行時，沒有完成時，何況重特大疾病保障和救助機制的探索，只是“小荷才露尖尖角”，遑論“模式”耶？！

四、太倉真正值得稱道的是什么

在此次調(diào)研、座談中深深感到，太倉真正值得稱道的并非大病保險的具體做法，更不是所謂“模式”，而是先進的理念、科學(xué)的精神、務(wù)實的作風(fēng)和精細的管理。撮其大端，有如下幾點：

一是執(zhí)政為民的理念。太倉率先富裕起來后，他們一以貫之地把關(guān)注和改善民生作為想問題、定政策、辦事情的出發(fā)點和落腳點。盡管太倉基本醫(yī)療保障的水平已經(jīng)很高，但他們堅持以人為本、以問題為導(dǎo)向，把減輕重特大疾病患者的負擔(dān)作為新時期、新階段完善全民醫(yī)保制度的突出問題，作為直接關(guān)系黨和政府形象的大事來抓。他們在改善民生上舍得投入，居民醫(yī)?；I資年人均已達700元，其中財政按照不低于70%的比例給予參保補貼，在此基礎(chǔ)上，市財政還拿出3000萬元建立“大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)金”。

二是正確的指導(dǎo)原則。他們堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、統(tǒng)籌兼顧、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展等原則，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)保的基本內(nèi)涵和內(nèi)在規(guī)律。

三是求真務(wù)實的工作作風(fēng)。為了摸清底數(shù)，他們組織專門力量對2008年至2010年期間發(fā)生住院費用10萬元至20萬元、20萬元至30萬元、30萬元至50萬元、50萬元以上的患者認真進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)高額的自付費用主要是醫(yī)保目錄外的費用，為有針對性地解決問題提供了依據(jù)。

四是注重機制建設(shè)，致力精細管理。他們深諳醫(yī)保成敗的關(guān)鍵在于管理。建立健全了四個中心、形成了六個機制：醫(yī)保中心、醫(yī)保基金結(jié)算中心、醫(yī)保服務(wù)管理指揮中心、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控中心；待遇結(jié)算審查機制、醫(yī)療行為監(jiān)管機制、疑難病案專家遠程評審機制、病友定期走訪機制、醫(yī)療費用監(jiān)控機制，較好地實現(xiàn)了實時管理、動態(tài)管理、精細管理，做到了寓服務(wù)于管理之中。

五、需要厘清的幾個概念邏輯

概念邏輯是最基本也是最重要的，概念模糊、邏輯混亂，勢必導(dǎo)致行為失范，影響工作順利開展，妨礙事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。在調(diào)研、座談中，發(fā)現(xiàn)太倉的介紹材料中有如下幾個概念似宜厘清，調(diào)研組也面對面地談了自己的看法，供太倉的同志參酌：

1. “大病保險”。這一概念與黨的十八大、十八屆三中全會的提法不一致；與基本醫(yī)療保險的定位（即主要保住院和門診大?。┫鄾_突；與保險制度的原則（社保：權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；商保：自愿購買）相違背。因此，還是應(yīng)以黨的十八大、十八屆三中全會的提法為依歸，稱作“重特大疾病保障和救助機制（制度）”更準確、更科學(xué)。因為它本質(zhì)上是對極少數(shù)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的社會成員的一種保障性救助或救助性保障，并非針對全體參保者的普惠性制度安排。

2. 再保險。再保險，也稱分保，是保險人將其所承擔(dān)的風(fēng)險責(zé)任的一部分或全部向其他保險人辦理保險，即保險的保險。也可視為保險人之間的責(zé)任分擔(dān)，即分保。將部分醫(yī)保基金交給商保公司管理運營成為“再保險”，難免有“張冠李戴”之虞。

3.“二次補償”（二次報銷）。設(shè)定一年內(nèi)自付醫(yī)療費用累計達到1萬元及以上者，大病保險基金給予“二次補償”（二次報銷），這種不分收入高低、家境貧富的做法，看似平等，實不公平，會造成富者“錦上添花”有余，貧者“雪中送炭”不足，有違建立重特大疾病保障和救助機制（制度）的初衷。

4. “放大基本醫(yī)保效應(yīng)”。“再保險”也好，“二次補償”也罷，用的都是基本醫(yī)?；鸬囊徊糠?，“羊毛出在羊身上”，且不說還要扣除9%以上的經(jīng)辦成本和商保收益，怎么會“放大”呢？本應(yīng)是基本醫(yī)保分內(nèi)之責(zé)，只不過是基金使用效率還不夠高，“?；尽边€未做足、做好、做到位罷了，何來“放大”云云。

5.“專業(yè)、效率優(yōu)勢”。應(yīng)該說社保（經(jīng)辦）、商保（運營）各有各的優(yōu)勢。因為是兩類保障制度，不是一個層次的事物，很難對其專業(yè)、效率進行比判。一般說來，商保的專業(yè)優(yōu)勢是保險產(chǎn)品的開發(fā)、保險市場的開拓和經(jīng)營，并非在基本醫(yī)療保險方面。恰如馬的優(yōu)勢是拉車，犁地則不如牛，車的優(yōu)勢是在陸地上奔馳，在水中則不如船。所以，“各行其道”，才能“各展其長”。

六、值得深入探討考量的幾個問題

在座談會上，調(diào)研組還就幾個問題提請?zhí)珎}的同志進一步通過比較研究，考量其利弊得失：

1. 如何做好“?；尽钡膯栴}。?；揪褪潜Ｕ先嗣袢罕姷幕踞t(yī)療需求。這是受益面最大（99%以上）、效益最好（基本保住了，社會公平、穩(wěn)定和諧、合理預(yù)期等就有了堅實的基礎(chǔ)）的保障。但保障水平要適度，并非越高越好。國際社會公認的 “二八定律”也認為，醫(yī)保支付比例最好在80%左右，個人自付在20%左右（太倉職工醫(yī)保報銷比例已達90%，居民醫(yī)保達70%。市二院的同志反映，由于保障水平高，醫(yī)院條件又好，有些職工患者“以院為家”，不愿出院了。這就值得警惕）。

2. 關(guān)于“目錄外費用”問題。這是一個“模糊地帶”，如果把解決問題的重點放在這上面，可能會各執(zhí)一端，有扯不完的皮?，F(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)日新月異，同病不同治，替代性很強，目錄內(nèi)能解決的，當(dāng)事人出于利益驅(qū)動，非用目錄外不可的事并不罕見。因此，還是要堅持按“目錄”（即政策范圍）辦事，目錄窄了、不適應(yīng)新的形勢，可以適時適度調(diào)整、充實，但不能沒有目錄，不能不遵守目錄。世界上所有實行醫(yī)療保險制度的國家無一例外。

3. “三段式”與“兩大塊”誰更好?，F(xiàn)在太倉的做法是“三段式”，即基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助。鑒于太倉基本醫(yī)保的保障水平已經(jīng)很高，群眾普遍比較富裕，不如把現(xiàn)狀變成基本醫(yī)保+醫(yī)療救助（重特大疾病保障和救助）“兩大塊”，更為簡約、更有效率。

4. 關(guān)于“在醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)之間引入第三方”。太倉的同志說，這是為了“構(gòu)建新型的醫(yī)保利益導(dǎo)向機制，增強醫(yī)保管理動力，提高醫(yī)保管理的強度”。我們并不懷疑設(shè)計者的良好動機，但是這個“第三方”是以盈利為目的的，它與社保所追求的目標(biāo)迥然不同，何以能“構(gòu)建新型的利益導(dǎo)向機制”？！所以，從根本上說，“增強醫(yī)保管理動力，提高醫(yī)保管理的強度”還得依靠自身的努力，依靠深化醫(yī)保機構(gòu)改革，走法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的路子，依靠制度、法律和科技，依法施保，實現(xiàn)法治醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保，而不是其他。

5. 關(guān)于“花錢買機制”問題。雖然時下很流行這個說法，而率先富裕起來的太倉，的確“不差錢”，也舍得投入，但花錢買不來機制（能買來的只能是“依賴機制”），過高的保障水平反倒讓人們更加缺乏保險意識、責(zé)任意識、共濟意識和風(fēng)險意識。所以，要弄清政府的責(zé)任：在?；痉矫尕撚邢挢?zé)任，在救助托底方面負主體責(zé)任。既要防止不作為，又要避免大包大攬。

七、太倉之行的幾點啟示與建議

1. 要認真貫徹落實黨的十八屆三中全會精神。完善全民醫(yī)保要始終圍繞“更加公平可持續(xù)”這個核心要義。公平不等于平均，更不是什么“均等化”。一些看似公平（如二次報銷之類）的做法，實際增加了新的不公平因素，這是應(yīng)當(dāng)避免的。

2. 認真做好“?；尽?，積極發(fā)展“多層次”。這是全面貫徹社會保障基本方針的內(nèi)在要求。前者是主體，后者是補充，雖不是一個層次的制度，但卻是相輔相成、并行不悖的關(guān)系?！氨；尽弊龅迷胶?、越到位，越有利于發(fā)展“多層次”?！岸鄬哟巍卑l(fā)展緩慢，也會拖累“?；尽?，使基本醫(yī)保成為一個“口袋制度”，什么都往一個口袋里裝，肯定是不堪重負、難以為繼的。發(fā)展包括商業(yè)健康保險等在內(nèi)的“多層次”，要根據(jù)各自的特點選準發(fā)展方向、目標(biāo)和路徑，而不是擠在“?；尽币粭l道上，從“?；尽敝小胺忠槐?。如果罔顧自己的性質(zhì)和特點，硬擠在一條“道”上，其結(jié)果必然是“基本”保不好，“多層次”也“多”不起來。

3. 改革舉措、路徑選擇一定要堅持成本效益原則。不能搞“自古華山一條道”，強行推行某種辦法，更不能搞形式、圖熱鬧。大家不要忘記了著名的“貓論”——不管白貓黑貓，逮住耗子才是好貓。比如太倉“二次報銷”花了5354.02萬元，職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用實際報銷在基本醫(yī)?；A(chǔ)上分別提高6.07個百分點、12.2個百分點，但如果將“普惠”變?yōu)椤疤鼗荨?，很可能用一半的錢就能把發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的人群的困難解決得更好；又比如如果醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能落實經(jīng)費與工作量掛鉤，其效率可能比付出占大病經(jīng)費9%以上的資金（約600萬元），還要提供協(xié)調(diào)監(jiān)督和各種“支撐”，給商保公司的人員發(fā)放“協(xié)查證”等等，而這種“協(xié)查權(quán)”又沒有立法依據(jù)，如果因此而發(fā)生糾紛，或不良醫(yī)療效果事故等，責(zé)任歸屬則很難厘清。

4. 應(yīng)該向太倉學(xué)習(xí)先進的理念、科學(xué)的精神、務(wù)實的作風(fēng)和精細的管理，而不是照搬所謂“太倉模式”。太倉的市情得天獨厚，在一個只有91萬人口（其中戶籍人口47萬人）的縣級市，國內(nèi)生產(chǎn)總值超過1000億元，全口徑財政收入超過300億元（可用財力超過100億元，而財政供養(yǎng)人口只有2.5萬人），城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入4.2萬元，農(nóng)民年人均純收入2.1萬元，低保的標(biāo)準為每人每月650元。全國能與之比肩的地區(qū)能有幾何？如果不從實際出發(fā)，生搬硬套所謂“模式”，很可能“水土不服”，“畫虎不成反類犬”，不但重特大疾病保障和救助機制（制度）沒有建好，反而沖擊了基本醫(yī)療保險制度基本面，妨礙更加公平可持續(xù)全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)，這無論如何是要堅決防止和避免的。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責(zé)任編輯：陳仰東）