唐霽松

（人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

面對醫(yī)保發(fā)展新形勢不斷完善定點管理

唐霽松

（人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

根據(jù)十八屆三中全會健全全民醫(yī)保體系和進一步深化醫(yī)改的新形勢和新要求，各級社保經(jīng)辦機構(gòu)要樹立系統(tǒng)觀念、理清管理思路、創(chuàng)新工作方法，從實施總額控制、推進付費方式改革、開展醫(yī)療服務監(jiān)控、加強醫(yī)保反欺詐、完善協(xié)議管理、推廣醫(yī)保醫(yī)師管理等重點工作入手，不斷完善醫(yī)療保險定點管理。其中主要把握以下方面：明確定位、堅守底線；推進依法行政、提高依法經(jīng)辦能力；順應形勢發(fā)展、加強前瞻性研究。

定點管理；醫(yī)療保險；經(jīng)辦管理

黨的十八大和十八屆三中全會提出了“健全全民醫(yī)保體系”“健全社會保障經(jīng)辦管理體制，建立更加便民快捷的服務體系”等一系列全面深化改革的新目標和新要求。在醫(yī)療保險這篇大文章中，管理是關(guān)鍵，管理的難點之一是定點管理。

1 醫(yī)保定點管理面對的新形勢

十八屆三中全會對進一步完善醫(yī)療保險管理提出了更高要求。無論是“統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革”，還是“改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系”，以及“允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，允許民辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍”，都顯示出醫(yī)療保險管理的廣度、深度和難度。

醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展要求定點管理適應全民就醫(yī)管理的新形勢。與5年前相比，參保人數(shù)、就醫(yī)人次、定點機構(gòu)數(shù)量都實現(xiàn)倍增，管理難度日益加大。2013年底全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率95%以上，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)5.7億人，是2008年的1.8倍；就醫(yī)人次16.7億，是2008年的2.3倍，平均每人每年就醫(yī)近3次；定點醫(yī)療機構(gòu)11萬家，是2008年的1.6倍；定點零售藥店近17萬家，是2008年的2.2倍。

進一步深化醫(yī)改對定點管理提出了嚴峻挑戰(zhàn)。新醫(yī)改雖初見成效，但醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展仍面臨巨大壓力。2013年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用和基金支出額，均是2008年的3.3倍。職工醫(yī)保次均住院費用9693元，是2008年的近1.4倍，居民醫(yī)保次均住院費用6146元，是2008年的1.3倍。部分省市和統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金當期出現(xiàn)赤字，少數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)累計結(jié)存出現(xiàn)赤字。雖然總體仍處在正常運行區(qū)間，但潛在的風險開始顯現(xiàn)，長期穩(wěn)定運行令人擔憂?；鹬С鲲L險增大除了人口老齡化、醫(yī)療服務技術(shù)提高等因素外，主要原因：一是醫(yī)保待遇大幅提高，參保人員就醫(yī)需求快速釋放，不斷攀比；二是分級診療、公立醫(yī)院改革等部分醫(yī)改措施滯后，大醫(yī)院擴張式發(fā)展，不合理醫(yī)療支出難以控制；三是部分醫(yī)療機構(gòu)和藥店違規(guī)套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時有發(fā)生。

2 定點管理的發(fā)展和完善

定點管理主要是與醫(yī)院藥店、醫(yī)生、醫(yī)療行為打交道，客觀的困難主要來自疾病的復雜性、醫(yī)療行為的專業(yè)性以及醫(yī)療信息的不對稱等。醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)的矛盾來自醫(yī)療機構(gòu)的補償不足，必然向醫(yī)?；饘で笱a償。尤其是公立醫(yī)院的發(fā)展從過去主要依靠財政投入，轉(zhuǎn)向依靠市場和醫(yī)保。目前，醫(yī)保醫(yī)療費總額占各類醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務收入的比重超過60%，且呈現(xiàn)繼續(xù)加大的趨勢。醫(yī)保的特點之一是待遇體現(xiàn)為醫(yī)療服務補償，而非現(xiàn)金補償。參保人受益的程度、基金支出的風險、制度的可持續(xù)，很大程度上取決于醫(yī)院和醫(yī)生提供醫(yī)療服務的數(shù)量和質(zhì)量。所以，在這個意義上，定點管理事關(guān)醫(yī)保發(fā)展的全局和長遠，醫(yī)保管理部門必須提升觀念、理清思路、創(chuàng)新方法，推動定點管理上新的臺階。

一要樹立系統(tǒng)觀念。醫(yī)保定點管理的對象是醫(yī)藥機構(gòu)，因此，要把醫(yī)保定點管理放在醫(yī)改的大系統(tǒng)中考慮，關(guān)注醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的整體效應。目前，醫(yī)保的目標雖然基本實現(xiàn)，但是醫(yī)保的紅利卻因其他改革的滯后而削弱。醫(yī)?；鹬С龃蠓岣叩耐瑫r，醫(yī)療費用也快速上漲，由此大大抵消了待遇提高和基金支出的正效用，看病貴的問題依然凸顯，以致部分群眾難以感受到醫(yī)保的實惠。因此，在定點管理中，一方面醫(yī)保管理部門要把份內(nèi)的工作做好，另一方面要立足于醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)，參與醫(yī)改，摸索規(guī)律，發(fā)揮醫(yī)保的影響力和話語權(quán)。

二要理清管理思路。定點管理的核心是管理，工作的思路應該是綜合應用多種方法實現(xiàn)管理目標，即如何綜合應用醫(yī)學、經(jīng)濟、管理、統(tǒng)計等領(lǐng)域的方法實現(xiàn)定點管理的目標。但是，在實際工作中存在兩個誤區(qū)，一個是用純醫(yī)學的思路去管理，另一個是用純經(jīng)濟學或者管理學的思路去管理。前者易出現(xiàn)醫(yī)院、藥店的質(zhì)問，誰的醫(yī)學專業(yè)更權(quán)威？后者易出現(xiàn)經(jīng)濟或管理理論在醫(yī)療領(lǐng)域失靈的現(xiàn)象。以分級診療為例，部分地區(qū)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例提高到95%了，但是人們?nèi)詳D進大醫(yī)院看病。難道價格杠桿失效了？醫(yī)療服務是一種特殊的商品，關(guān)系生命健康，需求價格彈性小，是否有人就醫(yī)主要取決于醫(yī)療質(zhì)量，而不是價格。

3 創(chuàng)新工作方法

3.1 實施總額控制，推進付費方式改革

通過預算管理、總額控制、付費方式等經(jīng)濟杠桿對醫(yī)療保險基金實行目標管理，發(fā)揮醫(yī)保付費對醫(yī)療服務管理和費用控制的制約作用。

地方采取總額控制的動力主要是應對基金支出風險。截至2013年底，全國有四成的統(tǒng)籌地區(qū)啟動了總額控制工作。上海近12年的實踐證明，總額控制不僅有效控制醫(yī)療費用，確?；鹌胶?，還有利于提高醫(yī)院主動控費的意識。北京自2011年起在朝陽、友誼、同仁、積水潭等4家醫(yī)院實施總額控制試點，2012年新增試點29家，2013年擴大到除兒研所和兒童醫(yī)院外的所有二三級醫(yī)院。同時，地方也在積極推進付費方式改革。初步形成了以北京為代表的復合式付費，以上海、杭州為代表的總額付費，以山東濟寧、江蘇淮安為代表的按病種付費，以廣東東莞為代表的按人頭付費和以湖南省直為代表的按定額付費，這些做法各具特色、各有千秋。

3.2 推進醫(yī)療服務監(jiān)控，加強醫(yī)保反欺詐

應用信息技術(shù)，推進醫(yī)保智能監(jiān)控。按照《國務院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號）“完善基本醫(yī)?；鸸芾肀O(jiān)督和風險防范機制，防止基本醫(yī)保基金透支，保障基金安全”的要求，2012年人社部啟動了醫(yī)療服務網(wǎng)上監(jiān)控工作，2013年選擇了45個城市開展醫(yī)療服務監(jiān)控試點。天津、寧夏、杭州、沈陽等地都在醫(yī)療服務智能監(jiān)控方面進行了有益的探索，對當?shù)氐尼t(yī)保違規(guī)欺詐行為起到了有效的震懾作用。為此，應加快在全國推廣智能監(jiān)控，推動事前提醒、事中審核、事后篩查的全程監(jiān)控，減少基金濫用和浪費。為實施對定點藥店的監(jiān)控，許多地區(qū)建立了醫(yī)保與定點藥店的聯(lián)網(wǎng)，加強購藥管理。蘇州市將定點藥店藥品的購、銷、存情況納入監(jiān)管范圍，通過攝像頭記錄參保人員購藥的真實情況。石家莊市建立了定點藥店藥品與醫(yī)保部門代碼共享機制，定點藥店醫(yī)?？ㄙ徦幍男畔鬏?shù)结t(yī)保系統(tǒng)，并推行了可追溯機制。天津市、浙江省湖州市還建立了藥師庫，規(guī)范藥師的行為，應用信息系統(tǒng)對購藥行為進行監(jiān)控、智能審核和預警監(jiān)管，取得了較好效果?？梢?，借助信息技術(shù)實現(xiàn)對醫(yī)療服務過程的監(jiān)管是一種有效的管理手段。

應用統(tǒng)計分析，摸索反欺詐的規(guī)律，開展專項檢查。北京市對疑點數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，有針對性開展專項檢查，集中查處了12家醫(yī)院，對規(guī)范全市定點醫(yī)院醫(yī)療行為發(fā)揮了較好的作用。2013年北京市醫(yī)保中心對全市醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)做比對，依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)診療項目和藥品使用頻率全市排名、7日內(nèi)重復住院率、門診及住院次均費用及同級同類均值等多項指標，篩查出一批指標異常的定點醫(yī)療機構(gòu)。市醫(yī)保中心將這些異常指標作為反欺詐的切入點，集中力量開展現(xiàn)場專項檢查，指標異常醫(yī)院的違規(guī)情況逐一被查實，檢查取得了預期效果，同類問題得到了較好處理。

3.3 完善協(xié)議管理，推廣醫(yī)保醫(yī)師管理

社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，開展協(xié)議管理是定點管理的重要內(nèi)容。按照協(xié)議，2013年，定點醫(yī)療機構(gòu)已為參保人員提供醫(yī)療服務16.7億人次，定點零售藥店為設置個人賬戶的參保人員提供了用藥服務。協(xié)議管理的作用日趨重要。一是協(xié)議管理成為推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的載體。在2000年版協(xié)議文本的基礎(chǔ)上，地方不同程度的增加了總額控制、付費方式、預算管理、分級管理、醫(yī)保醫(yī)師、異地就醫(yī)、信息采集傳輸?shù)刃聴l款，強化了監(jiān)督激勵懲戒等內(nèi)容。二是協(xié)議管理成為推行醫(yī)改新政的載體。2014年北京市對上一年協(xié)議的9個章節(jié)30項條款進行了修改，許多修改內(nèi)容與國家和地方醫(yī)改政策相關(guān)。三是協(xié)議管理成為核心管理指標下達的載體。天津、江蘇泰州等地的總額控制指標每年以協(xié)議文本條款的形式予以明確；湖南、四川成都等地將次均醫(yī)療費用、人頭人次比列入?yún)f(xié)議文本，以利于規(guī)范醫(yī)療行為；廣東東莞將門診統(tǒng)籌人頭定額的付費方式指標列入?yún)f(xié)議。四是協(xié)議條款成為監(jiān)督考核的依據(jù)。北京每年抽取部分協(xié)議指標作為定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核的指標，進行全市排名，聯(lián)合市財政對先進的定點醫(yī)療機構(gòu)進行獎勵。

加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的管理，必須強化醫(yī)生的責任意識，必須將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。目前，有近三分之一的省出臺了有關(guān)醫(yī)保醫(yī)師制度的文件。醫(yī)保醫(yī)師管理的主要做法包括：建立醫(yī)保醫(yī)師庫，實行積分制或者扣分制，建立獎懲機制。醫(yī)師的得分與誠信等級、為參保人開具處方的資格、工資待遇、職稱晉升等掛鉤。山東最早在全省開展醫(yī)保醫(yī)師管理，全省17市全面實施醫(yī)保醫(yī)師管理，覆蓋定點醫(yī)療機構(gòu)近3000家，醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)10余萬人。朝陽區(qū)是北京市第一個開展醫(yī)保醫(yī)師的區(qū)縣，實行“協(xié)議+積分+考核+培訓”的醫(yī)保醫(yī)師管理制度。區(qū)醫(yī)保與醫(yī)師簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議，規(guī)定醫(yī)師一年總分12分，違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計，每年4月1日清零?？鄯智樾螢槲鍣n23種，累計扣分達12分即被出示黃牌警示，記入醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，黃牌警告期間涉及的醫(yī)保費用醫(yī)保基金不予支付。警告一次，醫(yī)保醫(yī)師資格暫停六個月；警告兩次，暫停兩年；警告三次，永久取消。通過醫(yī)保醫(yī)師管理，可以規(guī)范診療行為，醫(yī)保基金安全意識得到加強，基金不合理增長勢頭得到有效遏制。

4 完善定點管理

4.1明確定位，堅守底線

部分地區(qū)醫(yī)保基金“穿底”的趨勢令人擔憂。醫(yī)?；鹬С鲩l門主要在就醫(yī)環(huán)節(jié)，在定點管理。因此，要明確定位，堅守底線。目前，部分地方存在一些定位不清，缺乏底線的情況。不容忽視和必須杜絕的問題包括：一是全面放開就醫(yī)，缺乏就醫(yī)引導，導致醫(yī)療費用逐年飆升。二是只簽協(xié)議，缺乏對定點機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議情況進行監(jiān)管和考核，導致協(xié)議管理成為擺設。三是沒有意識到總額控制的必要性，致使資源浪費嚴重。四是沒有采用信息技術(shù)開展智能監(jiān)管，難以適應海量數(shù)據(jù)監(jiān)控的需要。我認為，在堅持?；镜那疤嵯?，定點管理要把握以下方面：一要堅持有序就醫(yī)。對參保人選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和范圍做出規(guī)定，引導就近就醫(yī)，避免放開定點、無序就醫(yī)。二要堅持總額控制。這是社?；痤A算管理的基本要求。三要堅持協(xié)議管理，重視協(xié)議考核。

4.2 推進依法行政，提高依法經(jīng)辦能力

定點管理是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依法行政的重要體現(xiàn)，是社保法明確賦予經(jīng)辦機構(gòu)的職責。要把定點管理作為精確管理的重要抓手，不斷改進完善，按照轉(zhuǎn)變政府職能的要求，做好參保人員、醫(yī)療機構(gòu)以及藥店的管理服務工作。按照社會保險法、刑法的相關(guān)規(guī)定，加大對醫(yī)保欺詐行為的打擊力度。2014年4月全國人大常委會發(fā)布了關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條解釋的公告，明確騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇屬于詐騙公私財物行為。

4.3 順應形勢發(fā)展，加強定點管理的前瞻性研究

為推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，要做好定點管理的準備工作，研究縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室診療和患者就醫(yī)的規(guī)律，探索適合農(nóng)村定點管理的措施；為做好民營醫(yī)療機構(gòu)納入定點管理的相關(guān)工作，要研究民營醫(yī)療機構(gòu)的運作情況，在付費方式、協(xié)議條款、監(jiān)控指標、考核指標、基金支出的風險點等方面，有針對性提出定點管理的思路。近年來異地就醫(yī)的頻率和范圍發(fā)生了一些新的變化，異地定點、定點醫(yī)院異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院方面出現(xiàn)了許多新情況、新問題，要深入研究加以解決。

[1]中共中央.關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定（2013年11月12日中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會第三次全體會議通過）[Z].2013.

[2]中華人民共和國社會保險法（中華人民共和國主席令第三十五號）[Z].2010.

[3]中共中央 國務院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[Z].2009.

加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度。各地要把相關(guān)部門制定的出入院標準、臨床診療規(guī)范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入?yún)f(xié)議管理的范圍，建立和完善對定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量的考核評價體系。要不斷完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的全程實時監(jiān)控，加強對重點醫(yī)療服務項目和重點藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。

改進費用結(jié)算方式。積極探索醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥服務的付費方式及標準，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。鼓勵探索實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結(jié)算方式，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務成本的主動性和積極性。

優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)算流程。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要進一步優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)算程序，逐步實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，縮短醫(yī)療費用結(jié)算時間，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按照協(xié)議及時足額支付。醫(yī)療費用結(jié)算前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可按照協(xié)議向醫(yī)療機構(gòu)預撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。簡化個人醫(yī)療費用報銷結(jié)算程序，提供人性化服務，方便廣大參保人員。

——摘自《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》（人社部發(fā)[2009]67號）

Facing the Development Situation of Medical Insurance to Improve the Management of Designated Institutions Constantly

Tang Jisong (The Agency of Social Insurance Administration, the Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

According to the guidelines of the Third Plenary Session of its eighteenth Central Committee to improve the universal medical insurance and to deepen Health Reform, the social Insurance agencies at all levels should establish a systematical concept, straighten out management ideas and innovate work methods. The management of designated institutions should be improved constantly at the following important aspects: controlling medical insurance budget, promoting imbursement methods reform, monitoring medical services, intensifying anti-insurance-fraud, improving agreement administration and extending the management of medical insurance physicians and so on. The following signifi cant points need be emphasized: positioning accurately, sticking to the bottom line, improving the ability of law enforcement, adapting to the situation and promoting prospective studies.

the Administration of Designated Institutions , Medical Insurance, Social Insurance Agency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-9-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.2

2014-7-10

唐霽松，人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心主任，主要研究方向：社會保險政策和經(jīng)辦管理。