張 鵬，章如光，張忠林

（南京金陵男科醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 南京210029）

1 案例

1.1 案情摘要

林某，男，1970年5月11日出生。于2007年因農(nóng)藥中毒導(dǎo)致尿潴留，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院采取導(dǎo)尿管導(dǎo)尿緩解。拔除導(dǎo)尿管時(shí)曾伴隨劇烈的尿道疼痛，出院后逐漸出現(xiàn)排尿不暢，多家醫(yī)院診斷為“尿道狹窄”，以尿道擴(kuò)張術(shù)緩解癥狀。于2010年4月在某市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院接受“尿道狹窄切開術(shù)”等，術(shù)后出現(xiàn)沖洗液外滲等并發(fā)癥，并導(dǎo)致陰莖勃起功能障礙。當(dāng)?shù)厥♂t(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見為：“根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第四條，《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本案例構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任。”經(jīng)某市人民法院委托，對(duì)被鑒定人林某進(jìn)行醫(yī)療損害的法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

據(jù)某市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院病歷資料記載，2010年4月22日林某因“尿道狹窄3年余，排尿費(fèi)力半年，加重3月”就診于該院。2010年4月23日尿道造影示前尿道狹窄長度約2.0cm，診斷為“前尿道狹窄”。4月24日行“經(jīng)尿道狹窄等離子內(nèi)切開術(shù)”，術(shù)中出現(xiàn)沖洗液外滲，陰莖陰囊水腫明顯，遂改為開放手術(shù)，行“尿道瘢痕狹窄切開術(shù)”，術(shù)中放置陰囊橡皮片引流。術(shù)后因局部引流不暢，繼發(fā)會(huì)陰淺間隙感染，導(dǎo)致陰囊局部壞死。經(jīng)切開引流和換藥后陰莖陰囊水腫減輕，壞死境界逐漸清晰。5月26日行“陰囊壁壞死清除術(shù)”，術(shù)后暴露創(chuàng)面，給予換藥、清理局部壞死物等治療。6月11日出現(xiàn)陰莖切口尿瘺，7月21日出現(xiàn)陰囊創(chuàng)面尿瘺，經(jīng)專家會(huì)診后于9月5日行“膀胱造瘺術(shù)”，拔出導(dǎo)尿管，定期更換膀胱造瘺管。經(jīng)反復(fù)換藥后，陰莖和陰囊瘺口及瘢痕逐漸愈合。12月14日尿道造影示“尿道海綿體部閉鎖性狹窄”，閉鎖長度約8.0 cm。2011年5月7日邀請(qǐng)外院專家在全麻下行“狹窄尿道切除術(shù)+包皮皮瓣尿道成形術(shù)”，術(shù)后尿道造影未見明顯狹窄，2011年7月22日出院。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 體格檢查

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神正常，表情自然，步態(tài)正常，查體配合；B P 17.3/10.7 kPa（130/80mmHg）；頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常；鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中；HR 70次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平坦，腹軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常；雙腎區(qū)無叩擊痛；脊柱及四肢關(guān)節(jié)無畸形，會(huì)陰部感覺遲鈍，雙側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

第二性征正常，陰莖發(fā)育無畸形，包皮環(huán)切術(shù)后，愈合良好。陰莖自然疲軟狀態(tài)下長度5.5 cm；陰莖頭部周徑8.0 cm，根部11.0 cm。陰莖呈背伸畸形，腹側(cè)見一長約4.0 cm橫行疤痕，陰囊中隔見一縱行疤痕，長約7.0 cm。尿道開口于龜頭前端，尿道口無狹窄、無分泌物。左側(cè)陰莖根部皮下可觸及3.0 cm×1.0 cm結(jié)節(jié)，右側(cè)陰莖根部皮下可觸及3.0 cm×2.0 cm結(jié)節(jié)，左側(cè)陰莖海綿體內(nèi)可觸及4.0 cm×1.0 cm結(jié)節(jié)，觸痛明顯，觸診陰莖根部雙側(cè)陰莖海綿體境界不清，雙側(cè)精索、附睪均未滿意觸及，雙側(cè)睪丸呈卵圓形，位于陰囊內(nèi)，質(zhì)地?zé)o異常，觸痛，體積均約18.0 mL。肛門指檢前列腺Ⅰ度大小，質(zhì)地?zé)o異常，邊緣清楚，無結(jié)節(jié)、無觸痛，兩側(cè)葉對(duì)稱，表面光滑，中央溝存在。提睪反射、陰囊反射、球海綿體反射、肛門反射均減弱。

2.2 超聲檢驗(yàn)

雙腎、輸尿管未見明顯異常圖像；雙側(cè)睪丸、附睪、精索未見明顯異常圖像；前列腺左右徑4.6 cm，前后徑2.5 cm，上下徑3.4 cm，包膜光整，外形規(guī)則，內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)光點(diǎn)；雙側(cè)精囊腺、射精管區(qū)未見明顯異常圖像，左側(cè)陰莖海綿體內(nèi)（近根部）見3.0 cm×4.0 cm索條狀強(qiáng)回聲，左側(cè)陰莖背側(cè)皮下（近根部）見2.8 cm×0.6 cm不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲塊，右側(cè)陰莖背側(cè)皮下（近根部）見2.4cm×0.6cm不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲塊。

2.3 性功能特殊檢測(cè)

使用陰莖硬度掃描儀（Rigiscan）對(duì)被鑒定人陰莖連續(xù)測(cè)試3夜，每夜記錄8小時(shí)。陰莖有勃起，累計(jì)2次陰莖頭部及根部最大硬度大于60%，持續(xù)時(shí)間大于10分鐘。視聽性性刺激測(cè)試（AVSS），陰莖陰莖頭部及根部周徑無變化。

根據(jù)委托人提供的資料，結(jié)合本所本次檢驗(yàn)所見，對(duì)照《男子性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》（SF/Z JD0103002—2010），綜合分析，被鑒定人林某性功能檢驗(yàn)結(jié)果符合“嚴(yán)重影響陰莖勃起功能”之標(biāo)準(zhǔn)；比照《江蘇人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》之規(guī)定，被鑒定人林某“嚴(yán)重影響陰莖勃起功能”構(gòu)成九級(jí)殘疾。

3 討論

尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見病。炎癥性尿道狹窄常因尿道感染造成尿道粘膜損傷所致；外傷性尿道狹窄多因外傷造成尿道損傷或者損傷初期處理不當(dāng)所致。采取導(dǎo)尿管導(dǎo)尿緩解尿潴留是常規(guī)醫(yī)療措施，導(dǎo)尿管導(dǎo)尿的操作及護(hù)理都應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)療、護(hù)理操作常規(guī)進(jìn)行，如果操作不當(dāng)也可能造成尿道粘膜損傷，從而繼發(fā)尿道狹窄。

尿道損傷是前尿道狹窄尿道內(nèi)切開術(shù)的并發(fā)癥之一，并有可能繼發(fā)沖洗液及或尿液外滲。因尿道損傷的部位、程度不同，其外滲的范圍也不同。如果僅有尿道海綿體部破裂損傷，而陰莖深筋膜完好，外滲可被局限在陰莖范圍。如果陰莖深筋膜也破裂，外滲則可隨陰莖淺筋膜蔓延到陰囊和腹前壁。如果尿生殖隔下筋膜與尿道球連接的薄弱處破裂，則可滲入會(huì)陰淺隙，再進(jìn)入陰囊、陰莖，甚至越過恥骨聯(lián)合擴(kuò)散到腹前壁。[1]

如果尿道狹窄且不能夠通過尿道擴(kuò)張緩解癥狀，應(yīng)選擇手術(shù)治療。因此某市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院在前尿道狹窄診斷正確的前提下施行直視下尿道內(nèi)切開術(shù)具備手術(shù)指征。

雖然尿道損傷是前尿道狹窄尿道內(nèi)切開術(shù)的并發(fā)癥之一，但是該院對(duì)此未予足夠重視，由于術(shù)中尿道狹窄部切除過度，導(dǎo)致沖洗液外滲，同時(shí)，對(duì)沖洗液外滲的處置措施也不力，局部引流不充分，從而導(dǎo)致局部組織水腫明顯，愈合能力降低，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后防范措施不當(dāng)，尿道漏尿、尿瘺形成后暫時(shí)性尿流改道（膀胱造瘺）不及時(shí)，引發(fā)陰囊感染并發(fā)生局部壞死及尿漏。由于醫(yī)方一系列的不當(dāng)處置，導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生上述并發(fā)癥，并且嚴(yán)重影響到被鑒定人陰莖勃起功能。

綜合分析，某市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院對(duì)被鑒定人的醫(yī)治不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療事故，與造成被鑒定人的尿道、陰囊損傷、尿瘺形成及鑒定時(shí)遺有“嚴(yán)重影響陰莖勃起功能”存在直接因果關(guān)系。

[1]彭裕文.局部解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：162.