邱云亮

（1.南京森林警察學(xué)院刑事科學(xué)技術(shù)系，江蘇南京210046；2.國家林業(yè)局森林公安司法鑒定中心，江蘇南京210046）

1 引言

在臨床實(shí)踐中，外科手術(shù)經(jīng)常是一種不可或缺的治療手段[1-2]。因手術(shù)并發(fā)癥而導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛在實(shí)務(wù)中占了很大的比重，筆者對近三年參與鑒定過的109例醫(yī)療損害案例進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其中涉及到手術(shù)并發(fā)癥的占了82例，占比75%以上。發(fā)生并發(fā)癥的原因復(fù)雜多樣，為能科學(xué)、客觀地評判手術(shù)并發(fā)癥，有必要對手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因進(jìn)行歸納分析，藉此對手術(shù)者的診療行為設(shè)立評判標(biāo)準(zhǔn)。

2 手術(shù)并發(fā)癥

2.1 概述

并發(fā)癥是指在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，由另外的因素引起的新的疾病的稱謂[1-3]。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生無疑與外科手術(shù)有關(guān)，且先有一種需要手術(shù)治療的原發(fā)病（基礎(chǔ)?。Ｈ鐚?shí)施外科手術(shù)時，手術(shù)切口感染就是手術(shù)治療過程中常見的并發(fā)癥[1]。再如腦血管瘤患者，在行血管瘤切除術(shù)時，腦血管出血也是一個嚴(yán)重的并發(fā)癥。上述情況都是在治療原發(fā)病的同時又帶來了新的損害。筆者綜合了國內(nèi)外學(xué)者的各種觀點(diǎn)后，將外科手術(shù)并發(fā)癥的定義概括為：在應(yīng)用外科手術(shù)治療某一種原發(fā)病即基礎(chǔ)病的過程中，由于手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵御疾病能力減退、機(jī)體特異質(zhì)或機(jī)體解剖變異、手術(shù)操作失誤、或者其它由手術(shù)所帶來的身體綜合因素改變等，使機(jī)體遭受到的新?lián)p害。按照手術(shù)并發(fā)癥的定義，可以將手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因歸結(jié)于兩個方面：醫(yī)療方面與患者方面。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生因素

2.2.1 醫(yī)療方面的因素

（1）手術(shù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。很多手術(shù)者可能發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象：在很多重大、甚至疑難外科手術(shù)中沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，更多的并發(fā)癥反而發(fā)生在一般的常規(guī)手術(shù)中[1-3]。究其原因，這是因?yàn)槭中g(shù)人員在一般常規(guī)手術(shù)中，更容易疏忽大意，不履行規(guī)章制度所致。例如，一急性闌尾炎患者手術(shù)后3個月因腹部疼痛，B超檢查發(fā)現(xiàn)腹部有異常包塊，剖腹探查見包塊內(nèi)有紗布一塊，系手術(shù)時遺留在腹腔內(nèi)的。此例闌尾切除術(shù)雖然是簡單的手術(shù)，但因手術(shù)者的粗心大意，給患者造成了巨大的痛苦。該例充分說明，術(shù)者的責(zé)任心在手術(shù)中至關(guān)重要。

（2）手術(shù)者醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識欠缺、技術(shù)生疏。眾所周知，外科醫(yī)生的術(shù)式選擇、術(shù)中及術(shù)后的處理均離不開醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識[2]。在醫(yī)療實(shí)踐中，有些外科醫(yī)師在術(shù)中對正常的解剖關(guān)系不甚清楚，因此導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的案例并不鮮見，常見的有血管、神經(jīng)損傷等[2]。雖然外科手術(shù)的種類繁多，但它們有基本的操作規(guī)范，有的醫(yī)生外科手術(shù)基本功較差，忽視細(xì)節(jié)的處理，也往往造成一些并發(fā)癥的發(fā)生。如術(shù)中結(jié)扎縫合血管不可靠；小動脈斷端痙攣收縮未被發(fā)現(xiàn)；縫合切口前未仔細(xì)檢查等。再如一些癌癥的術(shù)后轉(zhuǎn)移，固然有其自身的因素，但有可能系手術(shù)時“無瘤技術(shù)”掌握不嚴(yán)格，而使癌細(xì)胞進(jìn)入血管或者使癌細(xì)胞從瘤體上脫落到其它部位引起種植所致。上述情況也從一個側(cè)面反映出手術(shù)者的基礎(chǔ)知識是否扎實(shí)及技術(shù)操作是否熟練與手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也有著緊密的聯(lián)系。

（3）診斷失誤。診斷失誤是臨床各科都有的一種現(xiàn)象[5-7]，在以手術(shù)為主要治療手段的外科，由于診斷失誤而導(dǎo)致的后果可能更為嚴(yán)重。診斷失誤的原因有很多，如臨床思維狹隘，過多局限于本專科的領(lǐng)域內(nèi)，被疾病的假象誤導(dǎo)而產(chǎn)生誤診；再如臨床輔助檢查是臨床診斷的重要依據(jù)，但如果完全依賴輔助檢查，在其出現(xiàn)偏差或誤導(dǎo)時就會對病情缺乏客觀的分析，相應(yīng)的手術(shù)方案的制定就會受到影響，此時手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生就很難避免。

（4）術(shù)后護(hù)理缺陷。護(hù)理人員術(shù)后護(hù)理技術(shù)欠佳，觀察操作錯誤，是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的一個不容忽視的因素。筆者列舉兩個因護(hù)理缺陷導(dǎo)致嚴(yán)重后果的典型案例：一例顱腦損傷患者手術(shù)后，按照醫(yī)療規(guī)范，術(shù)后應(yīng)密切觀察其瞳孔及生命體征，夜班護(hù)士純粹為了應(yīng)付醫(yī)囑，只在接班時觀察測量一次，以后的數(shù)據(jù)完全是想當(dāng)然的記錄，交接班時發(fā)現(xiàn)病人已因腦疝形成而死亡，病人瞳孔何時散大、生命體征何時消失卻渾然不知。另有一例，一患者因食管癌而行食管中段切除術(shù)，術(shù)后病人因行胃腸減壓及間斷給氧，雙鼻腔各放置了一只橡皮管，值班護(hù)士誤將氧氣瓶和胃管相接，造成食管前壁破裂，并發(fā)支氣管胸膜瘺而死亡。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，術(shù)后護(hù)理是否規(guī)范與很多患者術(shù)后的恢復(fù)效果密切相關(guān)。

2.2.2 患者方面的因素

（1）解剖變異?；颊邫C(jī)體的解剖變異常會導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。通常人體器官均有著正常的位置、形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)，但因個體發(fā)育不同可存在著解剖學(xué)上的差異[4]。在手術(shù)過程中忽視這種差異就有可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，與外科手術(shù)有關(guān)的變異主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①神經(jīng)走行異常。如喉返神經(jīng)的走行有各種變異，甲狀腺手術(shù)時就會增加喉返神經(jīng)損傷的幾率。②血管走行異常。手術(shù)會導(dǎo)致誤傷血管而引起出血等。③器官的形態(tài)或位置異常。如異位腎可位于盆腔內(nèi)[1-2，4]，給實(shí)施相應(yīng)手術(shù)造成較大困難。④病理改變所致的變異。例如食管癌，若腫瘤侵犯到纖維膜面，與其前面的主動脈形成粘連，使得該部位解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)時就有可能損傷氣管或者大血管。⑤先天畸形。消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的畸形，若在術(shù)前沒有得到明確診斷，術(shù)中也極易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）個體體質(zhì)差異。在完全符合診療規(guī)范的情況下，外科醫(yī)師仍然會面臨著術(shù)后感染、昏迷病人的肺部感染等等問題，這些并發(fā)癥問題與患者的個體免疫功能、年齡、病情等均有一定的關(guān)系[1-2]。個體體質(zhì)差異主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①免疫功能狀態(tài)。非醫(yī)源性的創(chuàng)傷或單純的手術(shù)創(chuàng)傷，均可致全身的應(yīng)激反應(yīng)及機(jī)體的免疫功能減弱。②年齡差異。不同年齡的人群抗病能力不同，年輕人免疫功能強(qiáng)，其抗病能力相應(yīng)也強(qiáng)；兒童的器官系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，其免疫能力及抗病能力相對較低；而老年人因生理機(jī)能衰退，其應(yīng)激能力及抵抗疾病的能力亦會下降。③病情輕重。在基本相同條件下，病情輕重與其免疫功能的強(qiáng)弱存在相關(guān)性。

3 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與醫(yī)療過錯鑒定

3.1 手術(shù)并發(fā)癥的可預(yù)見性、可防范性

手術(shù)并發(fā)癥的危害已毋容置疑，作為手術(shù)者應(yīng)力求避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前絕大部分的手術(shù)并發(fā)癥是可以預(yù)見的，其中相當(dāng)部分又是可以避免的。如手術(shù)感染，1865年法國科學(xué)家Pasteur為此創(chuàng)立了感染性疾病的細(xì)菌理論，1886年德國醫(yī)師Bergmann完善了無菌技術(shù)，1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年Florey首先應(yīng)用青霉素[3]使得手術(shù)感染得到有效控制，而在此之前手術(shù)感染幾乎不可避免。

如前文所述，絕大部分手術(shù)并發(fā)癥是可以被認(rèn)知的。筆者認(rèn)為，從手術(shù)并發(fā)癥可以被認(rèn)知的角度考量，隨著科學(xué)的進(jìn)步，人們就可能對其進(jìn)行有效的預(yù)防。認(rèn)識到手術(shù)并發(fā)癥的可預(yù)見性和可防范性，不僅在臨床醫(yī)學(xué)而且在醫(yī)療損害司法鑒定理論及實(shí)踐中都有極其重要的意義。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的醫(yī)療過錯判斷

根據(jù)現(xiàn)行的法律法規(guī)，診療行為是否存在過錯是判斷醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的前提，從手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因來看，在一定條件下，只要醫(yī)務(wù)人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的[1-3，5-14]。認(rèn)清手術(shù)并發(fā)癥的本質(zhì)及其發(fā)生的原因，對于客觀、科學(xué)評價醫(yī)療行為對于手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是否存在過錯以及過錯程度是至關(guān)重要的。

在醫(yī)療損害的司法鑒定中，如何判斷醫(yī)療行為是否存在過錯，筆者建議，對此要依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)并和專業(yè)性分析相結(jié)合，且重點(diǎn)要審核手術(shù)人員的下列注意義務(wù)。

3.2.1 并發(fā)癥的術(shù)前預(yù)見義務(wù)

并發(fā)癥通常是可以預(yù)見的，如果應(yīng)當(dāng)預(yù)見而未能預(yù)見，則說明醫(yī)務(wù)人員未能盡到結(jié)果預(yù)見義務(wù)而存在醫(yī)療過錯[8-14]。如食管癌切除術(shù)而行的食管胃吻合術(shù)，術(shù)后可能會發(fā)生吻合口瘺；甲狀腺手術(shù)可能會損傷喉返神經(jīng)等。預(yù)見性是建立在手術(shù)者的醫(yī)學(xué)理論知識水平之上的，作為一個具有資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師，通常都應(yīng)該經(jīng)歷過正規(guī)醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)，對于教科書、臨床診療指南以及權(quán)威的外科學(xué)專著的相關(guān)理論應(yīng)當(dāng)掌握，這些文獻(xiàn)中所論述的手術(shù)并發(fā)癥屬于應(yīng)知曉的基本理論之一。他們的差距更多體現(xiàn)在動手操作的能力上，具體表現(xiàn)為手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是否豐富、操作是否熟練以及處理措施是否得當(dāng)?shù)确矫嫔希^高水準(zhǔn)的手術(shù)者甚至還有一些自己獨(dú)到的技巧。假設(shè)，一個通曉醫(yī)學(xué)基本理論的人，可能實(shí)際上他的手術(shù)操作能力很差，甚至從來沒有為他人實(shí)施過手術(shù)治療，但是他知道某種手術(shù)可能會導(dǎo)致什么樣的并發(fā)癥，此時對于手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生他是具備預(yù)見能力的。根據(jù)上述分析，筆者建議：預(yù)見義務(wù)應(yīng)當(dāng)采用嚴(yán)格的“醫(yī)學(xué)水平”標(biāo)準(zhǔn)[10]。該標(biāo)準(zhǔn)是指在現(xiàn)時條件下臨床實(shí)踐中醫(yī)學(xué)的基本原理，具體而言，是指外科學(xué)教科書、臨床診療指南以及權(quán)威的外科學(xué)專著所載的醫(yī)學(xué)理論。對于手術(shù)者而言，上述文獻(xiàn)中論及的手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)在預(yù)見的范圍之內(nèi)，但不應(yīng)包括醫(yī)學(xué)期刊或者醫(yī)學(xué)循證網(wǎng)站上的學(xué)術(shù)論文或?qū)W術(shù)探討，更不應(yīng)包含存在爭議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。這與英美法系“合理的專家”標(biāo)準(zhǔn)[10]有著相近似的含義。

3.2.2 并發(fā)癥防范、救治義務(wù)

術(shù)前預(yù)見是回避并發(fā)癥的前提，有效防范是最終目的。同預(yù)見義務(wù)一樣，防范義務(wù)也應(yīng)有相應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11，13]。如前文所述，預(yù)見義務(wù)是建立在醫(yī)學(xué)基本理論之上的，作為一位有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作者，只要知曉該理論就應(yīng)當(dāng)知道相應(yīng)的并發(fā)癥，但防范義務(wù)與之有著較大的差異，它更多體現(xiàn)的是手術(shù)者的動手操作能力（當(dāng)然需要醫(yī)學(xué)理論的支撐），暨國內(nèi)很多法律、法規(guī)及診療規(guī)范中所談到的“醫(yī)療水平”。如《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！痹摲ǖ诹畻l中規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任…（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療”；根據(jù)上述的這些規(guī)定，可知我國目前在認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)過錯時采用的是當(dāng)時的 “醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，而不是“醫(yī)學(xué)水平”標(biāo)準(zhǔn)?！搬t(yī)療水平”會因手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作熟練程度、手術(shù)中的處置技巧以及醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)性等不同而不同。筆者認(rèn)為，在考量“醫(yī)療水平”時必須遵循的原則：合理的、謹(jǐn)慎的手術(shù)人員應(yīng)該具有必要的技術(shù)和能力，必須按照診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)去給患者提供診療服務(wù)，這與日本“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)有著很多相同點(diǎn)。

在并發(fā)癥發(fā)生后，手術(shù)人員是否采取積極的措施以防止損害后果的擴(kuò)大，也是判斷其過錯程度的一個重要因素?！缎l(wèi)生部關(guān)于做好〈侵權(quán)責(zé)任法〉貫徹實(shí)施工作的通知》中明確要求：“一旦發(fā)生醫(yī)療損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要立即采取積極有效的救治措施，將對患者的損害降到最低?！边€以甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷為例，因牽拉、血腫壓迫所致喉返神經(jīng)損傷若及時采取積極措施處理，一般可以在3～6個月內(nèi)得以恢復(fù)，否則，后果將很嚴(yán)重。因此，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生后都應(yīng)當(dāng)采取積極的救治措施來降低損害后果。

3.2.3 并發(fā)癥避免的相對性

有些情況下，由于病情本身的復(fù)雜性及患者個體差異的存在，一些手術(shù)并發(fā)癥確實(shí)是難以預(yù)見，有時又因當(dāng)前醫(yī)療水平的局限，雖然能夠預(yù)見卻往往難以避免。由此可見，手術(shù)并發(fā)癥的可避免性是相對的，有時即使醫(yī)務(wù)人員予以充分的注意并采取預(yù)防措施仍難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。例如，甲狀腺腫物與周圍神經(jīng)粘連非常密切，在切除過程中往往難以避免神經(jīng)損傷的發(fā)生。此時只要醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)中嚴(yán)格遵守了技術(shù)操作規(guī)范，并對不良后果的發(fā)生給予了充分的注意，無論采用“合理的專家標(biāo)準(zhǔn)”或是“合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行判斷均不會得出不同的結(jié)論，那么醫(yī)務(wù)人員就無需承擔(dān)責(zé)任。即，在醫(yī)療損害司法鑒定中就不應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療行為存在過錯。

3.2.4 并發(fā)癥的告知義務(wù)

國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為，是否盡到了告知義務(wù)也應(yīng)該作為診療行為是否存在過錯的一個因素。筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)值得商榷，手術(shù)者是否盡到告知義務(wù)，體現(xiàn)的是法律層面患者的知情權(quán)，更多屬病歷書寫規(guī)范的一種要求，而手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生本質(zhì)上不會被知情權(quán)左右或影響。換言之，并發(fā)癥的發(fā)生與否并不受是否告知患方而發(fā)生變化。比如，肝臟切除手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)中出血這種并發(fā)癥，手術(shù)者在術(shù)前已經(jīng)有了明確的預(yù)見，在術(shù)中亦履行了高度的注意義務(wù)并采取了當(dāng)前醫(yī)療水平所能采取的任何積極措施，但術(shù)中出血還是不可避免的發(fā)生了，患者因此而死亡。此時我們就不能認(rèn)為患者的死亡與醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有履行告知義務(wù)有關(guān)聯(lián)。若據(jù)此認(rèn)定：醫(yī)方未履行告知義務(wù)，醫(yī)方的診療行為存在過錯，在患者死亡的原因力中承擔(dān)一定的比例。這樣的結(jié)論是有失偏頗的，是對社會（法律）層面判斷和技術(shù)層面判斷的混淆（當(dāng)然也不能排除兩者有時存在混同現(xiàn)象）。筆者以為，未履行手術(shù)并發(fā)癥告知義務(wù)侵犯了患者的知情權(quán)，應(yīng)從管理層面上受到行政管理部門的行政處罰或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的處分，在社會（法律）層面上承擔(dān)的應(yīng)是諸如賠禮道歉之類的民事義務(wù)；而不能據(jù)此作為鑒定人認(rèn)定醫(yī)方的醫(yī)療行為（技術(shù)層面）存在過錯并與不良損害后果之間存在因果關(guān)系而承擔(dān)巨額的賠償。

4 結(jié)語

外科手術(shù)并發(fā)癥過去有，現(xiàn)在有，將來必定也還有。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，舊的并發(fā)癥會減少或消失，而新的并發(fā)癥可能還會出現(xiàn)[1-3，14-15]。因此，手術(shù)并發(fā)癥判斷應(yīng)在科學(xué)分析的基礎(chǔ)上再遵循一定的原則，通過專業(yè)的視角來考量。通常理論和實(shí)踐有著一定的距離，相應(yīng)的醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)療技術(shù)也往往會存在一些差異。合理掌控“醫(yī)學(xué)水平”和“醫(yī)療水平”的內(nèi)涵以及它們的平衡點(diǎn)，綜合考量“醫(yī)學(xué)水平”和“醫(yī)療水平”是科學(xué)評價手術(shù)并發(fā)癥的的關(guān)鍵。

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（1）讀讀詞語，校正字形。（相機(jī)指導(dǎo)掏、欠、縷、幽等生字的寫法，并再臨寫1遍。掏：橫折鉤往下寫。欠：橫構(gòu)寫短，撇有風(fēng)，捺有腳?？|：米字最后一筆是小捺。幽：上寬下窄。）

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