陳嵐嵐

(杭州師范大學(xué) 錢江學(xué)院,浙江 杭州 310036)

慢性腰痛(chronic low back pain，CLBP)是指一組以下背、腰骶和臀部疼痛和不適為主要癥狀且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上的疼痛綜合征[1]，是僅次于上呼吸道疾病而居第二位的常見(jiàn)疾病[2]，終生流行率高，醫(yī)療資源耗費(fèi)多，易發(fā)人群年齡介于35～55歲之間[3]，易患職業(yè)主要包括汽車司機(jī)、伏案工作人群、手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士及職業(yè)運(yùn)動(dòng)員等。患者中約40%的人有意減少娛樂(lè)活動(dòng)，20%的日常生活明顯受限，5%的患者日常生活活動(dòng)嚴(yán)重受限[4]。LBP已經(jīng)成為目前引起功能障礙、致殘誤工、增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和影響生活質(zhì)量的重要原因[5]。

運(yùn)動(dòng)療法是CLBP康復(fù)治療中的重要手段，特指以運(yùn)動(dòng)康復(fù)練習(xí)為主要手段，以腰椎穩(wěn)定肌運(yùn)動(dòng)控制的恢復(fù)和功能能力發(fā)展為目標(biāo)的腰椎穩(wěn)定性重建和疼痛緩解過(guò)程，通常包括徒手練習(xí)、器械訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、健身球練習(xí)、全身震動(dòng)和懸吊運(yùn)動(dòng)等手段以及運(yùn)動(dòng)控制和功能能力訓(xùn)練等方法。與傳統(tǒng)的藥物、手術(shù)等治療手段相比，運(yùn)動(dòng)療法具有安全、有效、便于操作等特點(diǎn)，是一種從根本上預(yù)防和治療CLBP的手段，受到越來(lái)越多的關(guān)注。2004年發(fā)布的歐洲慢性非特異性腰痛治療指南將運(yùn)動(dòng)療法推薦為首選康復(fù)治療方法[6]。

1 運(yùn)動(dòng)療法治療慢性腰痛的原理

1.1 腰椎穩(wěn)定性及其理論模型

腰椎穩(wěn)定性指腰椎在載荷作用下維持自身結(jié)構(gòu)正常形變的能力，即腰椎剛度的大小[7]。腰椎由5個(gè)椎骨組成,相鄰兩個(gè)椎體及其間的小關(guān)節(jié)、椎間盤、韌帶等組成一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段,脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段可以看作體現(xiàn)整個(gè)脊柱生物力學(xué)特征的最小單位。腰椎活動(dòng)可使各運(yùn)動(dòng)節(jié)段間發(fā)生位移、旋轉(zhuǎn)。腰椎各節(jié)段在外力作用下產(chǎn)生部分節(jié)段的過(guò)度移位就會(huì)使腰椎不穩(wěn),引發(fā)腰背疼痛、椎間盤或韌帶變形以及腰骶神經(jīng)受損,腰椎節(jié)段穩(wěn)定性下降作為L(zhǎng)BP的主要誘發(fā)因素已得到越來(lái)越多的研究支持[8，9]。

1992年著名生物力學(xué)學(xué)者Panjabi[10]提出了維持脊柱穩(wěn)定性的三系統(tǒng)模型(three subsystem model, TSM)：即被動(dòng)子系統(tǒng)(passive subsystem)、主動(dòng)子系統(tǒng)(active subsystem)和神經(jīng)控制系統(tǒng)(neural control subsystem)。被動(dòng)子系統(tǒng)主要由椎體、椎骨關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊、脊柱韌帶等成分組成，承載著大約24%～55%的軀干屈曲外力[11]；主動(dòng)子系統(tǒng)由肌肉和肌腱組成，它們與神經(jīng)控制系統(tǒng)協(xié)同活動(dòng)，共同維持脊柱的穩(wěn)定性；神經(jīng)控制系統(tǒng)主要接受來(lái)自主動(dòng)子系統(tǒng)和被動(dòng)子系統(tǒng)的反饋信息，判斷用以維持脊柱穩(wěn)定性的特異性需要，然后啟動(dòng)相關(guān)肌肉活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定性控制的作用。脊椎本身提供了內(nèi)源性的穩(wěn)定，而主動(dòng)子系統(tǒng)的肌肉組織則為脊椎提供了一個(gè)外源性的穩(wěn)定，神經(jīng)控制系統(tǒng)主要接受來(lái)自主動(dòng)子系統(tǒng)和被動(dòng)子系統(tǒng)的反饋信息，這三個(gè)子系統(tǒng)協(xié)同作用一起維持腰椎的動(dòng)作和穩(wěn)定度。上述三個(gè)子系統(tǒng)中，任一部分的病損和破壞均會(huì)產(chǎn)生以下結(jié)果：①立即從其它系統(tǒng)中得到補(bǔ)償，恢復(fù)脊柱的正常功能(調(diào)整)；②導(dǎo)致一個(gè)或者多個(gè)子系統(tǒng)的長(zhǎng)期適應(yīng)性反應(yīng)，雖然恢復(fù)了脊柱的正常功能，但改變了脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)的狀態(tài)(代償)；③產(chǎn)生一個(gè)或者多個(gè)子系統(tǒng)的損傷，造成脊柱運(yùn)動(dòng)的喪失(失代償)。脊柱穩(wěn)定性的破壞往往會(huì)形成LBP等疾病[10]。

1.2 CLBP患者脊柱穩(wěn)定性系統(tǒng)的改變

1.2.1 肌肉子系統(tǒng)變化。與腰椎穩(wěn)定性有關(guān)的肌肉可根據(jù)其解剖位置分為局部穩(wěn)定性肌群(local stabilizing muscles)和整體穩(wěn)定性肌群(global stabilizing muscles)兩大類，其中局部穩(wěn)定性肌肉位于軀干的較深層，主要參與腰椎穩(wěn)定性的維持[13]。整體性穩(wěn)定肌主要包括腹直肌、腹斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等，這些肌肉通?？缭蕉鄠€(gè)腰椎節(jié)段，收縮時(shí)可以控制脊椎的動(dòng)作方向并產(chǎn)生較大的力矩，因此可借此對(duì)抗平衡沖擊與脊椎的外力，從而維持脊椎在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性，它與腰部軀干的整體活動(dòng)有關(guān)[14]。腰椎最重要的穩(wěn)定肌是腹橫肌與多裂肌，另外包括部分的腹內(nèi)斜肌及腰方肌。大量研究證實(shí)多裂肌在維持腰椎穩(wěn)定性方面起到了重要作用。Panjabi等[15]早期對(duì)新鮮尸體腰椎標(biāo)本分別作前屈、后伸、側(cè)曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),施加模擬回旋肌、多裂肌、棘間肌收縮所產(chǎn)生的力,結(jié)果減少了椎體間各個(gè)方向的移動(dòng),證實(shí)深部肌群在腰椎穩(wěn)定性中的重要作用，而多裂肌在腰部比較發(fā)達(dá),因而對(duì)腰椎穩(wěn)定性作用就顯得尤為突出。以往的一些證據(jù)表明多裂肌形態(tài)功能的改變與CLBP密切相關(guān)。Hides等[16]對(duì)腰痛患者與健康被試的多裂肌的大小和對(duì)稱性進(jìn)行比較研究，結(jié)果表明長(zhǎng)期的CLBP患者與健康被試相比最低兩個(gè)脊椎水平的多裂肌橫斷面積明顯減小。另外，除L5水平外的其它腰椎水平，男性多裂肌橫斷面積明顯大于女性。該研究也表明單側(cè)疼痛病人均伴有疼痛側(cè)多裂肌橫斷面積縮小的現(xiàn)象，并且L5水平多裂肌萎縮現(xiàn)象最為明顯，Wilke等[17]對(duì)肌肉的檢測(cè)結(jié)果也表明多裂肌對(duì)L4-L5腰椎剛度的貢獻(xiàn)率高達(dá)67%，Hides的上述研究結(jié)果也支持了以往認(rèn)為CLBP患者多裂肌萎縮形式為局部性而并非泛化性的觀點(diǎn)。Kader等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)CLBP患者疼痛一側(cè)多裂肌具有不同程度的萎縮現(xiàn)象，并且臨床測(cè)定水平的激活程度降低，更進(jìn)一步的研究顯示CLBP患者多裂肌肌肉內(nèi)脂肪增加， CLBP患者由于疼痛而產(chǎn)生的肌肉反射性抑制,以及患者由于活動(dòng)受限導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間的肌肉靜力性負(fù)荷不足及運(yùn)動(dòng)缺乏,引起肌肉不同程度的廢用性萎縮,從而使穩(wěn)定系統(tǒng)發(fā)生病理改變,進(jìn)一步引起腰椎不穩(wěn)。

1.2.2 被動(dòng)子系統(tǒng)。許多學(xué)者認(rèn)為CLBP盡管其病因復(fù)雜,但脊柱生物力學(xué)的改變是一重要原因,下腰椎及其周圍組織的生物力學(xué)改變與組織病理、生化、解剖等方面的問(wèn)題互為因果,導(dǎo)致CLBP遷延難愈和反復(fù)發(fā)作[19]。腰椎承受重復(fù)性屈曲負(fù)荷和軸向扭轉(zhuǎn)負(fù)荷會(huì)使終板、關(guān)節(jié)平面、纖維環(huán)及關(guān)節(jié)韌帶等過(guò)早出現(xiàn)損傷，另外壓縮力引起的椎間盤損傷會(huì)加重它的退行性變化,退行性病變的椎間盤穩(wěn)定性差、外凸增大,使得髓核承受較大的壓縮應(yīng)力并且也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的扭曲[20,21]。椎間盤結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性的變化引發(fā)了椎體、椎間關(guān)節(jié)、脊柱韌帶及肌肉的受力和排列的改變，同時(shí)也降低了對(duì)所承受負(fù)荷進(jìn)行吸收和分散的能力。椎間關(guān)節(jié)具有控制脊柱運(yùn)動(dòng)、抵抗壓縮負(fù)荷等功能,在抵抗扭轉(zhuǎn)力矩和剪切力方面發(fā)揮重要作用。正常情況下,腰椎的椎間關(guān)節(jié)和椎間盤一起承受大約80%的扭轉(zhuǎn)力,椎間關(guān)節(jié)占其中的一半,其余的20%是由被動(dòng)受力的韌帶結(jié)構(gòu)提供的，切除單個(gè)椎間關(guān)節(jié)的連接,會(huì)使可承擔(dān)負(fù)荷顯著下降[19]。

1.2.3 神經(jīng)控制子系統(tǒng)。CLBP患者通常具有持續(xù)的神經(jīng)肌肉控制受損，而神經(jīng)控制系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)即將發(fā)生的肢體運(yùn)動(dòng)，在動(dòng)作前預(yù)先激活相關(guān)穩(wěn)定肌活動(dòng)，確保腰椎的穩(wěn)定和安全。多裂肌作為深層局部穩(wěn)定肌，其在維持腰椎穩(wěn)定性方面的作用一直被學(xué)者所關(guān)注。研究表明多裂肌肌梭內(nèi)本體感覺(jué)傳入信號(hào)傳至中樞引起一系列的反射活動(dòng),使肌肉協(xié)同收縮,從而穩(wěn)定腰椎，但LBP患者腰骶椎本體感覺(jué)差,多裂肌肌梭傳入纖維或中樞處理這一神經(jīng)肌肉控制功能發(fā)生改變,導(dǎo)致腰椎的部分節(jié)段過(guò)度移位,引起損傷[22]。肌電方面相關(guān)研究表明LBP患者會(huì)出現(xiàn)異于健康人的肌肉激發(fā)模式，研究指出健康人多裂肌和腹橫肌在肢體運(yùn)動(dòng)前持續(xù)收縮，但LBP患者卻存在肌肉的延時(shí)性收縮；Hiromoto Ito等[23]對(duì)LBP患者在不同軀干運(yùn)動(dòng)中的表面肌電信號(hào)的研究也發(fā)現(xiàn)LBP組在軀干旋轉(zhuǎn)動(dòng)作之前不存在對(duì)腰部豎脊肌和多裂肌的預(yù)激活現(xiàn)象。另外，LBP患者最具代表性的特點(diǎn)為缺乏屈曲放松現(xiàn)象——當(dāng)軀干屈曲接近最大角度時(shí)，背部一些肌肉開(kāi)始放松，此時(shí)由脊椎韌帶來(lái)維持姿勢(shì)，而LBP患者背部肌肉仍有持續(xù)的肌電活動(dòng)[24]。Hiromoto Ito的研究也證實(shí)了健康對(duì)照組在軀干屈曲末期腰部豎脊肌和多裂肌并無(wú)肌電活動(dòng)，而LBP患者仍有持續(xù)的肌電活動(dòng)；腰部較深層位置的多裂肌有一部分暴露在表層，稱為表層多裂肌(surface multifidus,SM)一般用表面肌電圖技術(shù)可以直接探測(cè)淺表層多裂肌的肌電活動(dòng)。而近來(lái)有研究指出CLBP的運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)當(dāng)以深層多裂肌(deep multifidus,DM)為主，而不是SM，并提出了關(guān)于DM的五大主要特點(diǎn)[25]:①DM對(duì)腰椎起穩(wěn)定作用，而SM與豎脊肌(erector spinae,ES)使腰椎伸展和/或旋轉(zhuǎn)；②DM與SM、ES相比具有更多的I型纖維；③在軀干和步態(tài)活動(dòng)中，DM是緊張性收縮，而SM、ES是位相性收縮；④運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，DM與腹橫肌具有協(xié)同收縮機(jī)制；⑤在腰椎旁肌中，DM的改變與LBP的關(guān)系較SM和ES密切。但有研究并不支持DM是緊張性活動(dòng)和SM與ES位相性活動(dòng)的觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)并不只是簡(jiǎn)單地維持多裂肌的緊張性收縮，它需要在時(shí)間和空間上支配多裂肌的活動(dòng)，使之與脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)外力與內(nèi)力不斷改變的要求相適應(yīng)。在執(zhí)行功能任務(wù)時(shí)，DM、SM和ES顯然存在著不同的肌肉活動(dòng)。因此，在實(shí)施運(yùn)動(dòng)治療時(shí)也應(yīng)該考慮到這一點(diǎn)。相關(guān)研究還表明，LBP患者腹橫肌的延時(shí)性收縮也可能與神經(jīng)控制受損有關(guān)[26]。今后的研究需進(jìn)一步闡明神經(jīng)控制與LBP之間的關(guān)系，以上的一些研究結(jié)果為增強(qiáng)神經(jīng)控制功來(lái)治療LBP奠定了一定的理論基礎(chǔ)。

2 CLBP運(yùn)動(dòng)療法的手段和方法

運(yùn)動(dòng)療法被廣泛應(yīng)用于CLBP的康復(fù)治療，其目的是提高脊柱穩(wěn)定性，CLBP運(yùn)動(dòng)療法的主要手段包括徒手練習(xí)、器械訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、健身球練習(xí)、全身震動(dòng)和懸吊運(yùn)動(dòng)等。這些手段被用于CLBP運(yùn)動(dòng)治療的各個(gè)階段。

2.1 早期治療

早期治療的目的主要在于學(xué)習(xí)和掌握獨(dú)立控制腰椎穩(wěn)定肌活動(dòng)能力，此時(shí)所選擇的康復(fù)練習(xí)強(qiáng)度較小且以腰部穩(wěn)定肌的運(yùn)動(dòng)控制性練習(xí)為主。Shaughnessy 等[27]在CLBP的康復(fù)中采用仰臥位、胸膝位或俯臥位的徒手練習(xí)來(lái)鍛煉腹橫肌和多裂肌，從而達(dá)到增加腰部穩(wěn)定性的目的。結(jié)果證實(shí)該練習(xí)方法能顯著改善患者腰部功能和生活質(zhì)量。健身球用于CLBP治療是一種較為保守的康復(fù)治療手段，健身球練習(xí)有利于加強(qiáng)和發(fā)展維持脊柱穩(wěn)定性的核心肌肉組織。運(yùn)動(dòng)治療早期，利用健身球上的一些不穩(wěn)定性練習(xí)來(lái)加強(qiáng)對(duì)腰部穩(wěn)定肌的動(dòng)作控制訓(xùn)練。Marshall等[28]利用健身球?qū)LBP患者進(jìn)行漸進(jìn)式的為期12周的階段性康復(fù)練習(xí)，并對(duì)治療后4周、8周、12周、3個(gè)月的療效進(jìn)行跟蹤評(píng)估。結(jié)果顯示CLBP患者在12周的康復(fù)練習(xí)后肌肉動(dòng)作控制功能評(píng)價(jià)方面有顯著提高。另外，有許多學(xué)者主張對(duì)CLBP患者采用懸吊運(yùn)動(dòng)療法(sling exercise therapy，SET)，SET指利用懸吊架、懸吊帶、海綿橡膠墊等組成的懸吊系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練和康復(fù)治療的一種運(yùn)動(dòng)治療手段，它以持久改善肌肉骨骼疾病為目的。該運(yùn)動(dòng)療法包括肌肉放松、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、牽引、穩(wěn)定肌訓(xùn)練、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)訓(xùn)練、開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)和閉鏈運(yùn)動(dòng)以及整體肌活動(dòng)等訓(xùn)練體系，其中穩(wěn)定肌訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)初期采取低負(fù)荷(為最大收縮阻力的30%～40%)的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，隨后逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間但不增加負(fù)荷量的分級(jí)式訓(xùn)練方式。研究也證實(shí)了SET對(duì)腰背痛患者進(jìn)行腹橫肌等局部穩(wěn)定肌的低負(fù)荷訓(xùn)練具有顯著療效[29]。

2.2 中期治療

中期治療的目的在于訓(xùn)練和建立腰部穩(wěn)定肌與軀干運(yùn)動(dòng)肌之間協(xié)同活動(dòng)的能力，通常是采用一些中等強(qiáng)度負(fù)荷的練習(xí)方法。前階段局部穩(wěn)定肌達(dá)到滿意穩(wěn)定功能后，可以進(jìn)行整體肌的漸進(jìn)式訓(xùn)練，如在SET體系中主要通過(guò)開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)和閉鏈運(yùn)動(dòng)結(jié)合達(dá)到治療目的，對(duì)于軀干運(yùn)動(dòng)肌的肌力訓(xùn)練，要采用相對(duì)較大的負(fù)荷，運(yùn)動(dòng)一般分3～4組進(jìn)行，每組重復(fù)訓(xùn)練5～6次，組間需要一定的休息時(shí)間[29]。魏敏如等[30]把58名CLBP患者隨機(jī)分成常規(guī)治療組和常規(guī)治療加懸吊腰部穩(wěn)定性練習(xí)組，干預(yù)10周后，兩組被試在功能障礙方面均有明顯改善，但懸吊穩(wěn)定性練習(xí)組在身體操作測(cè)試、腰部穩(wěn)定性測(cè)試和總體評(píng)價(jià)上相比對(duì)照組有更大的提高，表明常規(guī)治療結(jié)合采用懸吊裝置進(jìn)行腰部穩(wěn)定性的練習(xí)對(duì)于提高CLBP患者的腰部穩(wěn)定性和功能方面有額外的效果。

2.3 后期治療

后期為整體功能訓(xùn)練階段，該階段重在采用一些強(qiáng)度稍大的開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)以訓(xùn)練和提高腰椎節(jié)段穩(wěn)定性，主要采用軀干肌肌力與耐力強(qiáng)化訓(xùn)練以及腰背功能鍛煉。通常借助相關(guān)訓(xùn)練器械來(lái)提高CLBP患者腰背部肌肉肌力、耐力水平。Manniche等[31]采用長(zhǎng)凳上的俯臥位等張背伸運(yùn)動(dòng)和有負(fù)荷的背闊肌伸展運(yùn)動(dòng)對(duì)CLBP患者進(jìn)行治療，并且把105名患者隨機(jī)分成高強(qiáng)度訓(xùn)練組、低強(qiáng)度訓(xùn)練組和對(duì)照組，其中高強(qiáng)度練習(xí)組的練習(xí)強(qiáng)度為低強(qiáng)度組的5倍。12周治療結(jié)果表明背伸肌強(qiáng)化練習(xí)療效高于對(duì)照組，并且 3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪結(jié)果證實(shí)高強(qiáng)度練習(xí)組腰痛綜合評(píng)分顯著高于低強(qiáng)度練習(xí)組和對(duì)照組。Clause 等[32]采用強(qiáng)化動(dòng)態(tài)背肌訓(xùn)練來(lái)治療LBP患者，并與比較透熱加按摩法進(jìn)行療效對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者在改善疼痛和功能性殘疾方面更為有效，且3個(gè)月隨訪時(shí)療效仍存在。他們認(rèn)為強(qiáng)化背肌訓(xùn)練能長(zhǎng)久改善疼痛,但預(yù)防復(fù)發(fā)須堅(jiān)持訓(xùn)練。Timm等[33]利用等張與等速訓(xùn)練儀對(duì)CLBP患者進(jìn)行背伸肌強(qiáng)化練習(xí)，在背伸肌強(qiáng)化練習(xí)時(shí)結(jié)合腰部屈曲旋轉(zhuǎn)、自行車運(yùn)動(dòng)等。8周治療結(jié)果顯示患者在腰部功能、搬舉能力及屈曲能力方面的療效優(yōu)于被動(dòng)治療組和對(duì)照組。

3 CLBP運(yùn)動(dòng)療法療效評(píng)價(jià)

Jill A. Hayden等[34]搜集了1999-2004年間的61項(xiàng)RCT研究，采用Meta分析比較了主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練與非治療和其他保守治療手段對(duì)急性、亞急性和CNLBP患者的影響，研究發(fā)現(xiàn):①主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性LBP的作用與非治療組相比沒(méi)有明顯差異；②沒(méi)有足夠的證據(jù)表明主動(dòng)康復(fù)治療對(duì)亞急性下背痛有明顯緩解作用；③與非治療和其他保守治療相比，主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠有效緩解疼痛和改善肌肉功能水平。

Rackwitz B 等[35]在MEDLINE, EMBASE等權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)上搜索了1988-2006年間的關(guān)于局部穩(wěn)定性練習(xí)對(duì)治療LBP的7項(xiàng)RCT研究并采用Mata分析。結(jié)果表明：①局部穩(wěn)定性練習(xí)在減輕急性LBP患者疼痛與功能障礙方面的療效等同于全科醫(yī)師(general practitioner,GP)的治療，但對(duì)長(zhǎng)期復(fù)發(fā)性LBP患者的療效優(yōu)于GP治療；②局部穩(wěn)定性練習(xí)對(duì)CLBP患者的短期和長(zhǎng)期療效都優(yōu)于GP治療，但在減輕患者疼痛與功能障礙方面也可能與其它物理療法同樣有效；③沒(méi)有足夠證據(jù)表明物理療法結(jié)合局部穩(wěn)定性練習(xí)比單獨(dú)的物理療法治療LBP患者的功能障礙更有效。

May S等[36]在PubMed, CINAHL, AMED, PEDro 及Cochrane等權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)上搜索了2006年前的關(guān)于穩(wěn)定性練習(xí)對(duì)改善LBP患者疼痛和功能障礙方面的RCT研究，并進(jìn)行系統(tǒng)綜述。結(jié)果表明：①特定的穩(wěn)定性練習(xí)可以減輕CLBP患者的疼痛和功能障礙，但是對(duì)急性LBP并無(wú)療效；②穩(wěn)定性練習(xí)對(duì)特異性LBP的療效優(yōu)于非特異性LBP，并且對(duì)疼痛的影響大于對(duì)功能的影響；③穩(wěn)定性練習(xí)比無(wú)治療、常規(guī)照顧和少量干預(yù)更為有效，但與其它運(yùn)動(dòng)療法相比療效并無(wú)差異。由于大部分研究涉及到綜合干預(yù)，因此不能確認(rèn)穩(wěn)定性練習(xí)是否有效。

Susan C.等[37]對(duì)Cochrane圖書(shū)館系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)中搜索的6篇關(guān)于運(yùn)動(dòng)治療CLBP的高質(zhì)量RCT研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果有強(qiáng)證據(jù)表明無(wú)負(fù)荷的促進(jìn)性練習(xí)在改善CLBP患者疼痛和功能狀況方面優(yōu)于不參加練習(xí)組，它與力量和次數(shù)強(qiáng)化等其它類型的穩(wěn)定性練習(xí)具有同等療效，這對(duì)強(qiáng)化練習(xí)來(lái)治療CLBP提出了挑戰(zhàn)。

John Mayer等[38]在MEDLINE, EMBASE和Cochrane等數(shù)據(jù)庫(kù)搜索了關(guān)于腰伸肌漸進(jìn)性抗阻強(qiáng)化練習(xí)對(duì)CLBP患者康復(fù)的影響，對(duì)11項(xiàng)RCT研究的系統(tǒng)綜述表明：①腰伸肌強(qiáng)化練習(xí)在增加腰椎旁肌橫斷面積上比穩(wěn)定性練習(xí)和家庭練習(xí)更有效；②在增加腰部肌肉力量和耐力上，比無(wú)治療和被動(dòng)治療更有效，但相比其他運(yùn)動(dòng)療法無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)；③高強(qiáng)度的腰伸肌強(qiáng)化練習(xí)在增加肌肉力量和耐力上優(yōu)于低強(qiáng)度練習(xí)；④當(dāng)僅以訓(xùn)練腰伸肌力量和耐力為目的時(shí)，腰部肌力訓(xùn)練儀是最好的選擇，Roman椅和長(zhǎng)凳也是可行的，但不建議采用地板、健身球和無(wú)負(fù)重練習(xí)。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)急性LBP患者療效不顯著或并無(wú)療效，對(duì)慢性LBP患者的療效值得肯定，并且眾多研究也表明運(yùn)動(dòng)療法的短期和長(zhǎng)期療效較為明顯，但具體哪一類運(yùn)動(dòng)療法最為有效，或與哪些方法結(jié)合治療更為有效，目前還缺乏循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論。

4 小 結(jié)

運(yùn)動(dòng)療法是治療CLBP的一種有效手段，但其最佳練習(xí)方式、強(qiáng)度、頻率及時(shí)間的選擇還需進(jìn)一步研究，針對(duì)CLBP運(yùn)動(dòng)治療的不同時(shí)期，需采用相應(yīng)的手段以達(dá)到特定的治療目的。不同患者對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的反應(yīng)不盡相同，因此需制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案。各種運(yùn)動(dòng)療法治療CLBP的原理和機(jī)制尚不完全清晰，還有待于進(jìn)一步研究。

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