孟洪德 侯波 劉莎莎 寇磊

廊坊市衛(wèi)生急救中心，河北廊坊065000

院前醫(yī)療急救指揮調(diào)度實(shí)際工作指南

孟洪德 侯波 劉莎莎 寇磊

廊坊市衛(wèi)生急救中心，河北廊坊065000

本文針對(duì)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《院前醫(yī)療急救管理辦法》第二十三條規(guī)定：“急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治”的規(guī)定，提出了如何按照這一原則對(duì)院前醫(yī)療急救進(jìn)行指揮調(diào)度，在院前醫(yī)療急救工作中如何解決問(wèn)題和規(guī)范操作，進(jìn)行了詳細(xì)分析和研究，為在院前醫(yī)療急救工作實(shí)際應(yīng)用這一原則，提供了指南性的指導(dǎo)依據(jù)。

院前急救；指揮調(diào)度；原則；指南

在院前醫(yī)療急救工作中，急救中心的指揮調(diào)度的工作原則即為《院前醫(yī)療急救管理辦法》第二十三條規(guī)定：“急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治”。下面針對(duì)這一原則，簡(jiǎn)要概述院前醫(yī)療急救指揮調(diào)度實(shí)際工作指南。

1 “就近”的原則

“就近”一般指病人所在地至急救站距離半徑為5 km及行程為8 km左右。

①“就急”和“滿足專業(yè)需要”都要遵守“就近”的原則。

②如果病人附近有急救救護(hù)車(chē)，應(yīng)當(dāng)立即調(diào)派。

③如果附近沒(méi)有急救救護(hù)車(chē)可以選擇稍遠(yuǎn)一些的，當(dāng)然要向呼救者說(shuō)明情況。

2 “就急”的原則

“就急”指對(duì)急危重病人快速轉(zhuǎn)送，并要求轉(zhuǎn)送到具有相應(yīng)救治能力的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。

①考慮“病情”，對(duì)急危重癥患者必須優(yōu)先派車(chē)。

②初步掌握急危重癥病情和地址就可以立即派車(chē)。

③如急危重癥和輕癥病人同時(shí)呼救，先為急危重癥病人派車(chē)。④如急危重癥病人附近沒(méi)有急救救護(hù)車(chē)，根據(jù)實(shí)際情況，可立即調(diào)整距離最近的執(zhí)行任務(wù)的急救救護(hù)車(chē)進(jìn)行馳援。

⑤如急危重癥病人附近有正在執(zhí)行任務(wù)的急救救護(hù)車(chē)，能夠轉(zhuǎn)運(yùn)的予以轉(zhuǎn)運(yùn)，不能轉(zhuǎn)運(yùn)的進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救治，再派急救單元進(jìn)行支援。

⑥完成對(duì)急危重癥病人的派車(chē)過(guò)程后應(yīng)立即報(bào)告調(diào)度組長(zhǎng)，必要時(shí)報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)。

3 “滿足專業(yè)需要”的原則

“滿足專業(yè)需要”的原則就是將病人轉(zhuǎn)送到有救治相應(yīng)病種能力的醫(yī)院。

（1）派車(chē)時(shí)必須考慮急救單元的搶救能力和送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救能力。

（2）如果120指揮調(diào)度系統(tǒng)的急救救護(hù)車(chē)，是按照《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)救護(hù)車(chē)WS/T292-2008》[1]分類(lèi)配置的，要根據(jù)運(yùn)載病人的不同病癥而區(qū)分使用不同的急救救護(hù)車(chē)車(chē)輛型式。

A型：普通型。為基礎(chǔ)處理、觀察和轉(zhuǎn)運(yùn)輕癥病人而設(shè)計(jì)和裝備的急救救護(hù)車(chē)。

B型：搶救監(jiān)護(hù)型。為救治、監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)急危重癥病人而設(shè)計(jì)和裝備的急救救護(hù)車(chē)。

C型：防護(hù)監(jiān)護(hù)型。為救治、監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)傳染性病人裝備的救護(hù)車(chē)。

D型：特殊用途型。為特殊用途設(shè)計(jì)和裝備的救護(hù)車(chē)如急救指揮車(chē)等。

因此，醫(yī)療急救調(diào)度員要根據(jù)以下原則指揮調(diào)度急救救護(hù)車(chē)。

①急危重癥病人必須優(yōu)先調(diào)派B型（搶救監(jiān)護(hù)型）急救車(chē)。

②在A型（普通型）急救車(chē)呼叫B型（搶救監(jiān)護(hù)型）急救車(chē)馳援時(shí)，不受地域和距離限制。

③輕癥病人的救治和非急危重癥病人的單純轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)只派A型（普通型）急救車(chē)。

④“發(fā)熱待查”或傳染病患者，應(yīng)派C型（防護(hù)監(jiān)護(hù)型）急救車(chē)。

⑤急救站或急救分中心僅有A型（普通型）急救車(chē)時(shí)，應(yīng)按就能力的原則派車(chē)。

⑥如果120指揮調(diào)度系統(tǒng)的急救救護(hù)車(chē)，不是按照《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)救護(hù)車(chē)WS/T292-2008》分類(lèi)配置的，只配置了B型（搶救監(jiān)護(hù)型）急救車(chē)時(shí)，醫(yī)療急救調(diào)度員此時(shí)不要根據(jù)運(yùn)載病人的不同病癥而區(qū)分使用不同的急救救護(hù)車(chē)車(chē)輛型式，全部使用B型（搶救監(jiān)護(hù)型）急救車(chē)[2]。

4 兼顧患者意愿的原則

①要把患者送到哪一家醫(yī)院，要綜合考慮現(xiàn)場(chǎng)情況以及病人的病情，根據(jù)病人的病情由急救醫(yī)務(wù)人員來(lái)做出[3]。有些患者的病情很?chē)?yán)重，但就近的醫(yī)院難以處理，根據(jù)出診醫(yī)生的判斷，會(huì)立即送到上一級(jí)醫(yī)院。

②在送到哪家醫(yī)院的問(wèn)題上，醫(yī)生還是會(huì)跟患者及家屬充分溝通，考慮患者及家屬的意見(jiàn)[4]。

③醫(yī)療急救合同關(guān)系在“120”急救電話在被患者及其家屬撥打求救后便形成。雙方雖然屬于民事法律關(guān)系，但急救醫(yī)療行為是一個(gè)最高效利用急救資源和科學(xué)統(tǒng)籌分配的服務(wù)大局的問(wèn)題，同時(shí)還是單純的民事行為。一般人的心理，水平高的三甲醫(yī)院在患者被給予自主選擇醫(yī)院的權(quán)利后，都將會(huì)被選擇，而一些具有急救資質(zhì)的醫(yī)院，可能會(huì)導(dǎo)致急救資源閑置，甚至淪為純粹的“救護(hù)車(chē)提供者”[5]。

④患者權(quán)利中自主權(quán)是最基本的一項(xiàng)權(quán)利。在前提是不影響公共利益的情況下，患者或家屬的選擇權(quán)、患者及家屬的意愿即使在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不平衡的情況下也理應(yīng)得到尊重[6]。

⑤一般采取就近搶救原則以爭(zhēng)取時(shí)間救人，但就近送到一個(gè)救治該病例沒(méi)有把握或條件較差的醫(yī)院如醫(yī)務(wù)人員缺乏、醫(yī)療技術(shù)不夠硬、醫(yī)療設(shè)備不足等情況下，若強(qiáng)行以就近為原則，則對(duì)滿足專業(yè)需要原則有所忽視，最終即使為病人爭(zhēng)取了時(shí)間，但還是對(duì)救治病人的生命于事無(wú)補(bǔ)，結(jié)果是適得其反。

⑥《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法法》明確了消費(fèi)者擁有自由選擇權(quán)，從某種程度上，由于消費(fèi)者付費(fèi)接受“120”的急救服務(wù)，因此，可以理解為一種服務(wù)消費(fèi)關(guān)系，當(dāng)然應(yīng)該接受《消法》的約束。但這種選擇權(quán)鑒于急救中心是特殊服務(wù)行業(yè)應(yīng)該是有條件的。對(duì)病人提出的要求“120”應(yīng)該優(yōu)先考慮，救護(hù)人員并不是盲目地讓病人選擇，而是必須履行及時(shí)告知義務(wù)和充分告知義務(wù)。若診斷發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重，需及時(shí)搶救，可不尊重患者及家屬的意見(jiàn)，將其送到最近的醫(yī)院進(jìn)行搶救。但不是這種情況時(shí)，就應(yīng)尊重患者或家屬的意愿。

5 滿足專業(yè)需要和要兼顧公平、公正

①“滿足專業(yè)需要”的原則就是將病人轉(zhuǎn)送到有救治相應(yīng)病種能力的醫(yī)院。公平、公正是指適當(dāng)平衡各急救站點(diǎn)和院前急救人員承擔(dān)的任務(wù)數(shù)量，盡量避免出現(xiàn)忙閑不均的現(xiàn)象。

②滿足專業(yè)需要和公平、公正應(yīng)統(tǒng)籌安排，科學(xué)合理地指揮調(diào)度，公平、公正要適當(dāng)平衡各急救站點(diǎn)和院前急救人員承擔(dān)的任務(wù)數(shù)量，盡量避免出現(xiàn)忙閑不均的現(xiàn)象，但是體現(xiàn)公平、公正僅僅限于一般救治任務(wù)、轉(zhuǎn)院任務(wù)和單純運(yùn)送等任務(wù)。

③在災(zāi)害事故等公共事件發(fā)生時(shí)，首先要按照滿足專業(yè)需要的原則優(yōu)先考慮急救單元與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)救治能力，其次再考慮公平、公正。

6 必須堅(jiān)守的幾項(xiàng)原則

①樹(shù)立人命關(guān)天的意識(shí)，堅(jiān)定“寧可空駛十回，不可錯(cuò)失一次”的指揮調(diào)度理念，在呼救電話中，會(huì)出現(xiàn)“無(wú)聲”、“中斷”、“不清”的情況，但是只要是能夠確定此類(lèi)呼救是屬于病人撥打120的醫(yī)療求救的呼救，有比較明確的地址，即使有時(shí)地址不太準(zhǔn)確，也應(yīng)該首先派出急救救護(hù)車(chē)，再繼續(xù)查詢病人的準(zhǔn)確地理位置。

②即使急救站或者各個(gè)急救單元的醫(yī)務(wù)人員因?yàn)榕芸哲?chē)、退車(chē)等情況發(fā)生時(shí)，會(huì)對(duì)調(diào)度人員有意見(jiàn)，甚至情緒激動(dòng)向調(diào)度員發(fā)泄。此時(shí)，調(diào)度員應(yīng)耐心做好解釋，不爭(zhēng)辯，不回避。但是無(wú)論發(fā)生什么情況，醫(yī)療急救調(diào)度員應(yīng)堅(jiān)定地樹(shù)立“病人至上”、“搶救生命是自己第一位的神圣職責(zé)”的理念，不應(yīng)隨著急救站或者急救單元的急救醫(yī)務(wù)人員的意愿為轉(zhuǎn)移[7]。

③調(diào)度員應(yīng)牢牢信守，正確把握院前醫(yī)療急救指揮調(diào)度原則,是實(shí)現(xiàn)院前急救及時(shí)、安全、有效的必要前提，是避免和減少院前醫(yī)療急救糾紛的有效途徑。

④準(zhǔn)確把握院前急救指揮調(diào)度的原則，必須以病人病情輕重緩急為依據(jù)。

7 概要總結(jié)院前急救指揮調(diào)度原則的精神如下

①一般情況，按急救站5～8 km半徑范圍內(nèi)就近派車(chē)的原則。

②病情危急，按就近派車(chē)越快越好的原則。

③病情特殊，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)和急救站救治能力派車(chē)的原則。

④災(zāi)害事故等突發(fā)公共事件，按統(tǒng)一指揮調(diào)度，綜合協(xié)調(diào)派車(chē)的原則。

⑤病情允許，按患者意愿派車(chē)的原則。按患者意愿派車(chē)應(yīng)統(tǒng)籌考慮就近、就急、滿足專業(yè)需要的原則。

⑥派車(chē)不是簡(jiǎn)單的地點(diǎn)確定，而是根據(jù)病人、急救站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、路程、病人意愿進(jìn)行統(tǒng)籌、綜合考量。

⑦院前急救工作情況復(fù)雜多變，要想實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確把握指揮調(diào)度原則的目標(biāo)，醫(yī)療急救調(diào)度員必須從培養(yǎng)、提高自身的綜合素質(zhì)與能力入手，統(tǒng)籌、綜合地作出科學(xué)判斷，得心應(yīng)手的應(yīng)變能力，把“病人至上”的服務(wù)理念，全心全意為患者服務(wù)的宗旨貫徹始終，實(shí)施統(tǒng)籌、科學(xué)、縝密的一系列具體的調(diào)度措施。

8 兩個(gè)不承諾的原則

不承諾急救救護(hù)車(chē)到達(dá)病人地址的時(shí)間間期；不承諾急救救護(hù)車(chē)接到病人后，由病人地址到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間間期。

（1）不承諾急救救護(hù)車(chē)到達(dá)病人地址的時(shí)間間期。其原因?yàn)椋杭本染茸o(hù)車(chē)的在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，受到交通路況、自然災(zāi)害、科學(xué)統(tǒng)籌指揮調(diào)度等不可預(yù)知的各種因素的制約。最常見(jiàn)的是一個(gè)城市的道路擁堵，直接導(dǎo)致急救救護(hù)車(chē)不能快速或按承諾時(shí)限到達(dá)。此外，自然災(zāi)害暴雨、地震、臺(tái)風(fēng)等都可能導(dǎo)致急救救護(hù)車(chē)不能快速或按承諾時(shí)限到達(dá)。另外，一些特殊情況下的院前急救任務(wù)，也導(dǎo)致急救救護(hù)車(chē)不能快速或按承諾時(shí)限到達(dá)。比如突發(fā)災(zāi)害事故等公共事件，院前醫(yī)療急救調(diào)度員要調(diào)集全部急救救護(hù)車(chē)進(jìn)行馳援等。

（2）不承諾急救救護(hù)車(chē)接到病人后，由病人地址到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間間期。其原因主要是以下因素。

①院前醫(yī)療急救的概念所決定的?，F(xiàn)代急救醫(yī)療體系分為三個(gè)階段：一是包括現(xiàn)場(chǎng)急救和途中運(yùn)送救護(hù)在內(nèi)的院前醫(yī)療急救；二是起決定性救治的醫(yī)院內(nèi)急救；三是救治緩解后的康復(fù)治療。那么院前醫(yī)療急救的概念是什么呢？國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《院前醫(yī)療急救管理辦法》第二條規(guī)定：本辦法所稱院前醫(yī)療急救，是指由急救中心（站）和承擔(dān)院前醫(yī)療急救任務(wù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）按照統(tǒng)一指揮調(diào)度，在患者送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治前，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外開(kāi)展的以現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治以及監(jiān)護(hù)為主的醫(yī)療活動(dòng)。這里明確了三個(gè)關(guān)鍵的醫(yī)療行為，就是現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治和監(jiān)護(hù)。

②目前國(guó)際上公認(rèn)的醫(yī)療急救的新概念，是指在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的物質(zhì)、精神文明基礎(chǔ)上，人類(lèi)生活以城鎮(zhèn)社區(qū)為主的模式結(jié)構(gòu)下，利用科技進(jìn)步成果，針對(duì)生活、工作等環(huán)境下發(fā)生的危重急癥、意外傷害、突發(fā)公共事件，向包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的廣大社會(huì)民眾普及急救知識(shí)，并使其掌握先進(jìn)的、基本的急救技能，成為“第一目擊者”，以便能在現(xiàn)場(chǎng)不失時(shí)機(jī)地、及時(shí)有效地開(kāi)展以“挽救生命，減輕傷殘”為主的急救，為安全生活、安全工作、安全生產(chǎn)、安全活動(dòng)，提供必要的“救死扶傷”的基本保障。更加強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)場(chǎng)救治的重要性。

③通過(guò)以上概念我們就知道了，現(xiàn)代院前醫(yī)療急救絕對(duì)不是過(guò)去的“拉起來(lái)就跑”。現(xiàn)代院前醫(yī)療急救的原則是實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救治第一、救命第一的原則，必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救治，杜絕“拉起來(lái)就跑”。按病情采取“先救后送、邊救邊送、停運(yùn)搶救”的方法，在病人需要救治時(shí)，有時(shí)要將急救救護(hù)車(chē)暫停運(yùn)行，在急救救護(hù)車(chē)上對(duì)病人進(jìn)行救治，直至病情適合轉(zhuǎn)運(yùn)為止。

④傳統(tǒng)的院前醫(yī)療救護(hù)，最佳的搶救時(shí)間往往因?yàn)閭鹘y(tǒng)觀念，即將搶救院外危重急癥、意外傷害病人的希望完全寄托于醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員身上而喪失。現(xiàn)代的院前醫(yī)療救護(hù)隨著急救醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展成為立足現(xiàn)場(chǎng)的搶救，為挽救生命，減輕傷殘和痛苦，“第一目擊者”需對(duì)傷病人實(shí)施有效緊急的救護(hù)措施。在院前醫(yī)療急救的過(guò)程中，為爭(zhēng)取最大限度地挽救病人的生命，積極采取“四早”是非常重要的。“四早”即：早期通路、早期心肺復(fù)蘇、早期心臟除顫、早期高級(jí)生命支持。對(duì)創(chuàng)傷病人采取止血、包扎、固定、搬運(yùn)等院前醫(yī)療急救技術(shù)。目前，大多數(shù)急救中心對(duì)急危重癥病人的現(xiàn)場(chǎng)救治都有強(qiáng)制要求，一般要求現(xiàn)場(chǎng)救治率必須在85%以上。

⑤一個(gè)城市完善的急救醫(yī)療體系包括院前醫(yī)療急救—院內(nèi)搶救—重癥監(jiān)護(hù)于一體。而現(xiàn)代院前醫(yī)療急救的理念是把ICU先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備帶到病人身邊，即：把急診重癥監(jiān)護(hù)室EICU（Emergency Intensive Care Unit）推向院前的急救新模式[8]。目前，按照《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)救護(hù)車(chē)WS/T292-2008》分類(lèi)配置的B型（搶救監(jiān)護(hù)型）急救車(chē)，就是一個(gè)移動(dòng)的ICU，院前醫(yī)務(wù)人員不但可以進(jìn)行非手術(shù)的治療，必要時(shí)也可以對(duì)病人進(jìn)行搶救手術(shù)。

⑥病人一旦撥打120進(jìn)行呼救，急救中心接警后派出急救救護(hù)車(chē)，就是一種醫(yī)療合同行為，急救中心必須按照自己的承諾完成對(duì)病人的搶救任務(wù)。如果急救中心向社會(huì)承諾到達(dá)病人現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)限和到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)限，無(wú)論發(fā)生什么情況，急救中心必須按照承諾的時(shí)限完成任務(wù)，一旦發(fā)生延誤時(shí)限的情況就是醫(yī)療事故?；诜梢蛩?，絕大多數(shù)急救中心不承諾到達(dá)時(shí)限。

本文結(jié)合工作實(shí)際，針對(duì)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《院前醫(yī)療急救管理辦法》第二十三條規(guī)定的“急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治”，這一急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)患者的指揮調(diào)度原則，進(jìn)行了全面論述，對(duì)如何進(jìn)行實(shí)際操作，進(jìn)行了詳細(xì)分析和研究，為在院前醫(yī)療急救工作實(shí)際應(yīng)用這一原則，提供了指南性的指導(dǎo)理論依據(jù)。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)救護(hù)車(chē)WS/T292-2008[S].

[2]羅雙萍.淺談醫(yī)療優(yōu)先調(diào)度系統(tǒng)在院外急救調(diào)度指揮中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(2):120-123.

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[5]趙銳.院前急救指揮調(diào)度質(zhì)量管理探討[J].健康大視野雜志，2013,21 (16)：20-22.

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[7]章桂喜主譯，急救醫(yī)療服務(wù)全球指南。

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1672-5654（2014）11（b）-0102-03

2014-09-03）

孟洪德（1963-），男，漢族，河北廊坊人，本科，廊坊市衛(wèi)生急救中心主任、黨支部書(shū)記，高級(jí)政工師，醫(yī)師，主要從事院前醫(yī)療急救工作。