■王碧艷 謝子秋 方鵬騫

國外區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃對國內(nèi)的啟示與思考

■王碧艷①謝子秋②方鵬騫③

區(qū)域醫(yī)療中心 區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃

設(shè)置國家區(qū)域醫(yī)療中心具有重要的意義,而科學(xué)合理的區(qū)域規(guī)劃是設(shè)置國家區(qū)域醫(yī)療中心的基礎(chǔ)性工作。在查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，主要了解國外區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃，特別是英國和美國等國家的區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)及其測算方法，以便為國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置提供借鑒。/

Author’s address：Faculty of Humanity and Social Science, Guangxi University of Chinese Medicine, No.13, Wuhe Road, Nanning, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 530200, PRC

我國的區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置目前仍處于起步階段。與此相比，國外一些國家的區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置已較為成熟，其醫(yī)療資源配置手段及地區(qū)分類和區(qū)域劃分方法可為我國提供重要借鑒。鑒于此，作者主要在查閱加拿大、澳大利亞、日本、美國和英國等國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及國內(nèi)外相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，了解國外區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃方法，挖掘現(xiàn)行區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)及其測算方法，為我國政府規(guī)范區(qū)域醫(yī)療服務(wù)提供參考。

1 區(qū)域分類標(biāo)準(zhǔn)與方法總體概述

國內(nèi)關(guān)于國家區(qū)域醫(yī)療中心的區(qū)域分類標(biāo)準(zhǔn)與方法的文獻(xiàn)資料并不多，在區(qū)域分類上僅存在一些基礎(chǔ)性的分類和學(xué)者的理論思考。進(jìn)行醫(yī)療系統(tǒng)分區(qū)的一些基本原則有：最小化區(qū)域間的差異和最大化區(qū)域內(nèi)的差異，按照區(qū)域人口流向，并不為現(xiàn)有地區(qū)行政邊界所限制[1-2]。

國家區(qū)域醫(yī)療中心的區(qū)域分類與醫(yī)療系統(tǒng)分區(qū)類似。而國外有多種醫(yī)療系統(tǒng)的分區(qū)方式[3]。一是直接按原來的地理分界或政治區(qū)域劃分，如倫敦、瑞典、加拿大都有這樣的例子；二是按照居民轉(zhuǎn)診的模式劃分，國外對居民就診的選擇限制較多，醫(yī)療系統(tǒng)較為封閉，居民從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或從二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的自然流向，有許多地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)分區(qū)都是采用居民轉(zhuǎn)診的自然流向這種方式；三是以人口規(guī)模作為劃分依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置需要有一定的人口為依托，按照合適的人口劃分醫(yī)療系統(tǒng)也較多見，如厄瓜多爾衛(wèi)生部長卡麗娜·班塞·馬夫拉表示該國的醫(yī)療資源是按照居住的人口數(shù)來劃分，有研究表明人口數(shù)量必須達(dá)到至少50萬，才能滿足急性心臟病服務(wù)的容量。

先前的醫(yī)療分區(qū)方法：Miller[4]等人通過考察醫(yī)院的份額需求和市場價(jià)值對醫(yī)療市場進(jìn)行比較，基于市場滲透率進(jìn)行了醫(yī)療分區(qū)。Harner & Slater[5]提出了一種稍為復(fù)雜的方法，通過流量矩陣和高級分區(qū)技術(shù)，運(yùn)用系統(tǒng)聚類過程將醫(yī)療分區(qū)方法從簡單的人口學(xué)方法轉(zhuǎn)變?yōu)楦鄳?yīng)用地理方法。由于居民并不一定選擇離自己最近的全科醫(yī)師就醫(yī)，Parker and Campbell[6]發(fā)現(xiàn)通過泰森多邊形法，如果患者選擇就近就醫(yī)，患者前往全科醫(yī)師處的平均距離將從1.23km縮短為0.94km，所以僅僅通過患者流向模型人為劃分也存在問題。Phibbs & Robinson[7]使用捕獲率作為標(biāo)志醫(yī)療功能服務(wù)區(qū)域的一個(gè)合理的分界點(diǎn)，較多被使用的值是75%，捕獲率包含了一定百分比的離全科醫(yī)師最近的患者。Morrisey[8]等人認(rèn)為事實(shí)上選擇適用哪個(gè)百分比規(guī)則取決于錯(cuò)誤低估或者高估醫(yī)療市場大小的相對風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)多維度的醫(yī)療分區(qū)方法是Coombes[9]提出的運(yùn)用綜合數(shù)據(jù)矩陣模型（SDM）對輸入的邊界值進(jìn)行綜合。Bailey and Gatrell[10]強(qiáng)調(diào)多種方法的運(yùn)用來進(jìn)行空間中醫(yī)療分區(qū)，如果這些不同方法的結(jié)果趨向相似，就能較為客觀地完成區(qū)域分類。

2 有關(guān)國家經(jīng)驗(yàn)借鑒

2.1 英國經(jīng)驗(yàn)

以英國為典型代表，英國是統(tǒng)一規(guī)劃建立區(qū)域性醫(yī)療中心。英國衛(wèi)生資源1971年以后規(guī)范的配置可分為3個(gè)階段：（1）按供給配置衛(wèi)生資源。1971～1975年，國家衛(wèi)生服務(wù)制度使用Crossman公式進(jìn)行資源配置。該公式中主要包括以下3個(gè)要素:人口、床位和病例數(shù)，這3個(gè)要素的權(quán)重分別為0.50、0.25和0.25；（2）按需要分配衛(wèi)生資源。1976～1991年，主要利用RAWP公式(Resource Allocation Working Party，RAWP)進(jìn)行衛(wèi)生資源配置；（3）按利用分配衛(wèi)生資源。1992年以來國家衛(wèi)生服務(wù)制度配置的研究主要集中在需要、供給和利用三者的關(guān)系，以及按利用配置地區(qū)間的衛(wèi)生資源方面。

隨著1998年NHS引入以初級保健組織（PCGs）為形式進(jìn)行地區(qū)規(guī)劃，這種以地區(qū)為導(dǎo)向要求當(dāng)?shù)卣姓块T和全科醫(yī)師組織在一個(gè)地理確定的市場范圍內(nèi)提供衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)近年來對PCGs相關(guān)的研究，在英國越來越需要健康地理學(xué)者來進(jìn)行區(qū)域劃分[11-12]。2011年12月 5日，英國首相啟動(dòng)了英國政府“生命科學(xué)戰(zhàn)略（Strategy for UK life sciences）”，旨在促進(jìn)生命科學(xué)行業(yè)增長與發(fā)展。該戰(zhàn)略加大臨床研究基礎(chǔ)設(shè)施投資，并采用了國際合作模式，加強(qiáng)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，成立即學(xué)術(shù)型健康科學(xué)中心（academ ic health science(s) centre，AHSC）。AHSC由一個(gè)或多個(gè)大學(xué)和醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者結(jié)成伙伴關(guān)系，將研究、教學(xué)和臨床服務(wù)整合起來，加速研究成果轉(zhuǎn)化[13]。

2.2 美國和瑞典經(jīng)驗(yàn)

美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)非常特殊的醫(yī)療提供方。它是一個(gè)自成一體的相對封閉醫(yī)療系統(tǒng)，面臨著充分的市場競爭，大多數(shù)退伍軍人有其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，這個(gè)系統(tǒng)同其他地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療教育機(jī)構(gòu)有大量的合作關(guān)系。美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)管理153個(gè)大型醫(yī)療中心（醫(yī)院）、909個(gè)門診中心、135個(gè)老年護(hù)理院、232個(gè)退伍軍人中心和108個(gè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)，共有雇員約24萬人，2010年財(cái)政撥款達(dá)到470億美元，是美國最大的垂直管理的公立醫(yī)院系統(tǒng)[14]。

美國從1995年開始對退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)改革，由醫(yī)療院所、診所、和其他設(shè)施組織而成的區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)——退伍軍人綜合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)( Veterans Integrated Service Networks ，VISNs)。退伍軍人事務(wù)部（Veterans Affairs，VA）已經(jīng)成為了安全性和質(zhì)量方面的行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。目前已經(jīng)有21個(gè)VISNs；一個(gè)典型的VISN覆蓋一個(gè)或幾個(gè)州，包括7～10個(gè)醫(yī)學(xué)中心并帶有門診中心等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是相對完整的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。設(shè)置VISN三個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)是：（1）現(xiàn)有的VA間患者轉(zhuǎn)診模式；（2）聚集到足夠數(shù)量的患者和VA能提供連續(xù)性的從初級到三級醫(yī)療服務(wù)；（3）政治界限，如州和國家的管轄線[15]。VA運(yùn)營及 VISNs設(shè)置能為我國區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置提供一定參考。

“梅奧”診所(Mayo Clinic)以其在Rochester的骨干醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托,向各個(gè)大型企業(yè)和廣大社區(qū)進(jìn)行滲透發(fā)展。目前已成為擁有2萬8千多名員工、具有一個(gè)大型門診部、4所附屬醫(yī)院、一個(gè)大型醫(yī)學(xué)研究中心和一個(gè)Mayo社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的全美最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。梅奧診所類似于一個(gè)自成體系的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟，頂層則為醫(yī)療中心。

另外，瑞典的衛(wèi)生保健系統(tǒng)高度區(qū)域化,大致可分為4級:衛(wèi)生中心、社區(qū)醫(yī)院、普通中心醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院。全國分為7個(gè)醫(yī)療保健區(qū),平均每區(qū)負(fù)責(zé)100萬居民。這7個(gè)區(qū)又分為若干個(gè)初級保健區(qū)域,全國共有初級保健區(qū)域680個(gè),每個(gè)區(qū)域負(fù)責(zé)1～5萬居民健康。每個(gè)區(qū)域設(shè)立一個(gè)或幾個(gè)衛(wèi)生中心,另外還有一到多個(gè)護(hù)理之家以提供對慢性患者的醫(yī)療服務(wù)。每個(gè)醫(yī)師平均負(fù)責(zé)500～300居民健康。

3 小結(jié)與建議

國外衛(wèi)生資源規(guī)劃和醫(yī)療分區(qū)方法眾多，且經(jīng)過數(shù)據(jù)收集分析和計(jì)算，科學(xué)性、實(shí)踐性較強(qiáng)，盡量避免了決策者個(gè)人閱歷和地區(qū)原有行政規(guī)劃的影響，值得我國在進(jìn)行區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃、區(qū)域劃分和選取時(shí)借鑒學(xué)習(xí)。但我國又具有自己的特點(diǎn)，作為一個(gè)發(fā)展中的人口大國，會(huì)面臨一些特有的困難和挑戰(zhàn)，在具體運(yùn)用方面需要靈活變通。

3.1 加強(qiáng)政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃確保實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療中心合理設(shè)置

對現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、人才資源進(jìn)行科學(xué)整合，必要時(shí)，通過組建醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)模式，進(jìn)行區(qū)域醫(yī)療中心的整合改建和重新設(shè)置，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的充分合理有效利用，在滿足地區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生需要的條件下，輻射周邊，擴(kuò)大影響，實(shí)現(xiàn)區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生水平提升。

3.2 建立區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)間協(xié)同機(jī)制開展區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)

區(qū)域醫(yī)療中心的構(gòu)建既是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，也對現(xiàn)有的社會(huì)管理體制提出了新要求，僅僅依靠衛(wèi)生部門一己之力實(shí)在難以完成。因此，要加強(qiáng)對整個(gè)系統(tǒng)工程的組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)新思維，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在得到相關(guān)政府機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，爭取與交通、人保、信息等各部門的通力協(xié)作，保證區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)順利完成。

3.3 注重區(qū)域醫(yī)療中心的服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)效果和運(yùn)行效率

優(yōu)異的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果、效率才是醫(yī)療中心存在的價(jià)值所在。因此，要大力引進(jìn)和培養(yǎng)人才，建設(shè)重點(diǎn)專科和學(xué)科，優(yōu)化就診流程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。有學(xué)者將我國區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)情況歸納為網(wǎng)絡(luò)、重點(diǎn)和單項(xiàng)業(yè)務(wù)3種模式，在建設(shè)時(shí)可以合理選擇。區(qū)域醫(yī)療中心可不設(shè)門診，僅保留急診，這樣便于集中精力提高疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)水平，便于集中優(yōu)勢資源承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)等項(xiàng)任務(wù)。

[1] Openshaw S,Rao L. Algorithms for reengineering 1991 Census geography[J]. Environment and Planning A,1995(27):425-446.

[2] Martin D. Optim izing census geography: the separation of collection and output geographies[J]. International Journal of Geographical Inform ation Science,1998,12(7): 673-685.

[3] Penny D，Chris L，Richardson B.推動(dòng)醫(yī)療改革應(yīng)制定分區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)戰(zhàn)略[J]. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2009(20):29-32.

[4] Miller P. Medical Center uses desktop mapping to cut costs and im prove efficiency[J]. Geographic Inform ation System s,1994,4(4):40-41.

[5] Harner EJ,Slater PB. Identifying medical regions using hierarchical clustering[J]. Social Science & Medicine,1980(14D):3-10.

[6] Parker EB,Cam pbell JL. Measuring access to prim ary medical care: some examples of the use of geographical inform ation system s[J].Health and Place,1998,4(2):183-193.

[7] Phibbs CS,Robinson JC. A variable radius measure of local hospital market structure[J]. Health Services Research,1993,28(3):313-324.

[8] Morrisey M,Sloan F,Valvona J. Measuring geographic markets for hospital care[J]. Law and Contemporary Problem s,1988,51(2):165-194.

[9] Coom bes M.Defining locality boundaries with synthetic data[J]. Environm ent and Planning A,2000(32):1499-1518.

[10] Bailey TC,Gatrell AC. Interactive spatial data analysis[G].Essex: Longm an Group,1995.

[11] Naish J, Macarlean D, Sharples P,et al.Partners in information management: multi-sectoral information in a prim ary care group area[G]. London: Queen Mary and West feld, East London and City Health Authority & The Wolfson Institute for Preventative Medicine.1998.

[12] Moon G, Mohan J, Gibson AJ, et al.Resident population and list population: investigating potential inequity in the geography of primary care groups[C].Paper presented at the Royal Geographical Society-Institute of British Geographers annual conference, Plym outh,2001.

[13] Victor J Dzau, D Clay Ackerly , Pamela Sutton-Wallace , et al.The role of academ ic health science system s in the transform ation of m edicine[J]. The Lancet,2010,375,9718: 949 - 953.

[14] 趙強(qiáng).美退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)改革路徑[J].中國醫(yī)院院長,2011(19)：76-79.

[15] Kizer KW,Fonseca ML,Long LM.The veterans healthcare system Preparing for the twenty-first century[J]. Hosp Health Serv Adm,1997,42(3):283-298.

The Enlightenment and Reflections to China of The Medical Centers’ plannings in Foreign countries

WANG Biyan, XIE Ziqiu, FANG Pengqian // Chinese Hospitals. -2014,18(4):19-20

foreign counties medical center planning

Setting nations’ Medical centers has important significance,thus the scientifically and reasonably region classification is the basic work of medical centers’ construction. Based on a lot of literatures at home and abroad ,regional medical centers’ planning in Foreign Countries was mainly learned . Especially in Britain and the United States and other countries.Their region division standards and measuring methods can provide reference for China’s medical centers’ construction.

2013-10-10](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

中國亞太經(jīng)合組織合作基金項(xiàng)目(20120627)；廣西哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題(13EGL003)；廣西高等學(xué)校人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(SK13YB053)

①廣西中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院，530200 廣西壯族自治區(qū)南寧市五合大道13號

②華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號

③華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,430030 湖北省武漢市航空路13號

方鵬騫：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授，博士研究生導(dǎo)師

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn