李亞明，王曉燕

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

新醫(yī)改進(jìn)程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理制度、運(yùn)行機(jī)制和工作模式均發(fā)生了重大變化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)患信任也表現(xiàn)出新的特征。各種新政策的實(shí)施不僅重建了醫(yī)患之間的信任的支點(diǎn)，也改變了醫(yī)患信任建構(gòu)的模式。探討醫(yī)改進(jìn)程中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的發(fā)展趨勢，將為醫(yī)療改革的推進(jìn)提供借鑒，也為我們理解醫(yī)患信任提供了一個特殊的維度。本研究基于2013年7～8月在北京市某區(qū)3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行的實(shí)地觀察和深度訪談，呈現(xiàn)了醫(yī)療改革在當(dāng)下衛(wèi)生院一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)展，反映了改革進(jìn)程中基層醫(yī)療工作者和農(nóng)村居民對彼此間信任關(guān)系建立的切身感受。

1 管理模式的改革提高了衛(wèi)生院的公信度

觀察和訪談結(jié)果顯示，醫(yī)療體制改革消除了某些造成醫(yī)患關(guān)系緊張的體制因素。在過去的很長時間里，醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度追求利益的現(xiàn)象一直是導(dǎo)致醫(yī)患之間不信任的重要因素。而在醫(yī)改過程中，“收支兩條線”政策的實(shí)施使基本醫(yī)療服務(wù)開始體現(xiàn)出更多的公益性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其醫(yī)生不再以經(jīng)濟(jì)效益為主要目標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員開始更多地考慮患者的需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公信度大大增加，患方對醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生院的敵對情緒正逐步減少。

B鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)科科長于大夫從事醫(yī)療衛(wèi)生工作40多年，經(jīng)歷了集體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和解體，經(jīng)歷了市場化環(huán)境下醫(yī)療工作的劇變，也經(jīng)歷了當(dāng)前醫(yī)改政策的逐步推進(jìn)，對基層醫(yī)療工作的體制沿革和政策變遷有切身感受。他在訪談中講到，“近年來，收支兩條線的實(shí)施使基層醫(yī)務(wù)工作者不再需要把掙錢作為最首要的目標(biāo)。由于新制度的貫徹，病人們開始感到醫(yī)生不是以追求利益為最終目標(biāo)，多了一份安全感。另外實(shí)行收支兩條線以后，院領(lǐng)導(dǎo)也不再需要四處籌錢，轉(zhuǎn)而開始在提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量上下功夫，由此為醫(yī)生和衛(wèi)生院贏得了患者更多的信任。目前醫(yī)院很注重職工的個人發(fā)展，鼓勵職工參加學(xué)歷教育，保證職工參加學(xué)習(xí)的時間。”由此可見，新政策的實(shí)施已對衛(wèi)生院的工作模式和運(yùn)轉(zhuǎn)狀況產(chǎn)生了明顯的、重大的影響。

此前很長一段時間以來，雖然我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公有的，但他們的財政運(yùn)轉(zhuǎn)還是嚴(yán)重地依賴于營利活動。因此，雖然大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所有制上是公有，在行為上卻是以營利為目的的。20世紀(jì)90年代早期，為了讓人們能夠負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療保健，政府給基本醫(yī)療服務(wù)制定了低于成本價的價格。但與此同時，為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)不至入不敷出，政府給高新診斷技術(shù)制定了高于成本的價格，并允許藥品有15%的加價率。這一定價標(biāo)準(zhǔn)造成了不正當(dāng)?shù)募顧C(jī)制，醫(yī)療服務(wù)提供部門90%的經(jīng)費(fèi)都不得不從營利活動中謀取，醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)生都被轉(zhuǎn)變成了尋求利益的主體。［1］為了尋求最大利益，產(chǎn)生了越來越多的誘導(dǎo)需求的行為，比如開不必要的藥，過度醫(yī)療，對一些病人提供利潤率很高的服務(wù)，同時對不能保證治療費(fèi)用的危重病人拒絕治療等，這些行為都損壞了醫(yī)院和醫(yī)生的聲譽(yù)，損害了醫(yī)療行業(yè)在人們心中的形象。

據(jù)于大夫介紹，在集體經(jīng)濟(jì)剛解體的時候，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)走向市場，衛(wèi)生院醫(yī)生的工資每月只有30塊錢左右，并且政府對衛(wèi)生院實(shí)行差額撥款，所撥工資金額僅相當(dāng)于醫(yī)院一半人員的工資總量，另外一半人員的工資，醫(yī)院就需要自己想辦法籌措。如醫(yī)院增加人員，國家所撥工資也不會增加，多出的費(fèi)用就需要醫(yī)院自己解決。這就導(dǎo)致兩方面的結(jié)果，一方面就是醫(yī)生盡量多開藥，多做檢查。為鼓勵盈利，醫(yī)院實(shí)行了科室承包制，診療情況與工資掛鉤，檢查多就掙錢多。因此醫(yī)院也大量添置檢查設(shè)備，甚至用貸款的方式購買CT等設(shè)備。這種依靠自身經(jīng)營謀取收入的模式目前在多數(shù)城市大醫(yī)院中依然存在，這也是導(dǎo)致城市醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因之一。另一方面，醫(yī)院盡量裁員，醫(yī)院甚至為了增收節(jié)支辭退了護(hù)士，因?yàn)檩斠捍蜥樳@類護(hù)士的工作大夫都能做，如果由大夫做，就能省下發(fā)給護(hù)士的那份工資。

醫(yī)院進(jìn)入市場所帶來的一個沖擊就是破壞了社會結(jié)構(gòu)的平等和穩(wěn)定，導(dǎo)致了一定的社會不安。不僅衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)工作者生活沒有保障，民眾對于基本醫(yī)療服務(wù)的獲取也越發(fā)困難。社會經(jīng)濟(jì)狀況的懸殊再加上不斷增加的醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致一些家庭因病致貧。據(jù)估計，每年大約有4%的中國家庭因醫(yī)療花費(fèi)致貧，貧困家庭中有44%的家庭致貧的主要原因是家庭成員住院。社會經(jīng)濟(jì)的差距和獲取衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會的懸殊也就導(dǎo)致了健康狀況的差距，疾病給窮人帶來的負(fù)擔(dān)最重，特別是老年人。［2］鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對的主要是農(nóng)村地區(qū)的患者，醫(yī)務(wù)人員牟利行為同患者無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療之間的矛盾就更顯尖銳。在這種環(huán)境條件下，患者大多假設(shè)醫(yī)生不會從患者的利益出發(fā)制定治療方案和提供治療建議，患者會對醫(yī)生持懷疑態(tài)度并根據(jù)自己的調(diào)查研究選擇性地接受醫(yī)生的建議，甚至在很多時候，農(nóng)村患者會選擇拒絕治療或根本不去醫(yī)院就醫(yī)。衛(wèi)生院患者人數(shù)也大大減少。

醫(yī)療制度在設(shè)計上將滿足醫(yī)療服務(wù)方自身的經(jīng)濟(jì)償付能力或?qū)⑻岣哌\(yùn)行效力的需求放在了增進(jìn)患者健康利益之前，違反了有利的原則;同時有限的醫(yī)療資源分配上的不公，造成一部分患者群體(特別是社會弱勢群體)的健康權(quán)利沒有得到公正的、合理的、有效的保障，于是這部分群體對醫(yī)療行業(yè)的失望與不滿直接導(dǎo)致了信任的喪失。［3］收支兩條線的實(shí)施把醫(yī)生的收益同其治療活動隔離開來。醫(yī)生的診療工作同其所獲得的利益沒有直接關(guān)系。新體制的貫徹過程中，病人們開始感到盈利不再是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最終目標(biāo)，醫(yī)生對患者利益的關(guān)注正在逐步加強(qiáng)。這些都有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的重建。

另外，在衛(wèi)生院進(jìn)入市場期間，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的最主要任務(wù)就是籌集經(jīng)費(fèi)，以至于無法顧及醫(yī)院的其他各項事務(wù)。實(shí)行收支兩條線的管理體制后，院領(lǐng)導(dǎo)把原先籌集經(jīng)費(fèi)所花費(fèi)的大量時間和精力轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量上。比如目前的B衛(wèi)生院很注重職工的個人發(fā)展，鼓勵職工參加學(xué)歷教育，保證職工參加學(xué)習(xí)的時間。于大夫認(rèn)為醫(yī)學(xué)理論進(jìn)步發(fā)展很快，不斷更新，需要醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)。目前B鎮(zhèn)衛(wèi)生院評主任醫(yī)師需要大學(xué)本科畢業(yè)，院里很多職工都是在職取得大學(xué)本科學(xué)歷的。除了醫(yī)生的道德品行，醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平是醫(yī)患信任得以建立的最重要基礎(chǔ)，醫(yī)生專業(yè)水準(zhǔn)的不斷提高不僅能增加患者的信任和滿意度，也能最大限度地發(fā)揮基層衛(wèi)生資源的效用。

2 醫(yī)療服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變增加醫(yī)患親密程度

收支兩條線政策的實(shí)施也間接導(dǎo)致了預(yù)防保健工作在醫(yī)院工作中所占比例的增加。目前衛(wèi)生院的工作和醫(yī)院不一樣，一半的任務(wù)都是預(yù)防保健。在原先自謀經(jīng)費(fèi)的年代，因?yàn)轭A(yù)防保健無法為醫(yī)院盈利，所以受到了忽視?，F(xiàn)在因?yàn)橛袊蚁掳l(fā)的固定工資，醫(yī)院防保方面的工作迅速得到加強(qiáng)。當(dāng)然更有力地推動公共衛(wèi)生工作的是基本醫(yī)療服務(wù)均等化政策，該政策的推廣促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約60%的工作集中在公共衛(wèi)生方面，超過了基本醫(yī)療在其工作量中所占的比例。這部分工作增加了衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員同農(nóng)村患者之間接觸的機(jī)會，逐步拉近醫(yī)患之間的關(guān)系。大量、系統(tǒng)的公共衛(wèi)生工作成為建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的新支點(diǎn)。

衛(wèi)生院醫(yī)生平均每周下村3次左右做健康宣教并了解村民的身體狀況。Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生同村民建立了一對一的服務(wù)。村醫(yī)辦公室里存有“家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)登記表”，上邊記錄了每位村民的姓名和電話。凡在表格上有所登記即表明村民與衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員簽約進(jìn)行健康管理。管理工作分為兩個部分，一部分是健康宣講，衛(wèi)生院醫(yī)生甚至通過發(fā)放禮品以及把宣教內(nèi)容編成快板書的方式吸引更多的村民參加宣教活動，拉近了村民和衛(wèi)生院醫(yī)生之間的距離。另一部分是免費(fèi)檢查身體。據(jù)附近D村村醫(yī)回憶，體檢原來很少，從2008年、2009年左右才開始常規(guī)進(jìn)行，基本保證一年兩次。衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員定期到村里來，屆時村里進(jìn)行大喇叭廣播，在家里的村民聽到廣播就聚集到村委會。檢查內(nèi)容包括量血壓、心電圖，測血糖、血脂等。血液采樣當(dāng)場完成，由衛(wèi)生院醫(yī)生帶回衛(wèi)生院進(jìn)行化驗(yàn)，結(jié)果出來之后再進(jìn)行通知。醫(yī)生會建議身體出現(xiàn)問題的村民到區(qū)級大醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。受訪村民認(rèn)為衛(wèi)生院的大夫態(tài)度都很好，對村民很熱情。通過定期查體，很多慢性疾病得到了發(fā)現(xiàn)和治療，從而增加了農(nóng)村患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任和依賴感。

有學(xué)者用“醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性”這一術(shù)語指稱醫(yī)患關(guān)系維持時間長短、醫(yī)患見面次數(shù)與時間、醫(yī)患相互熟悉程度。醫(yī)患交往的持續(xù)性被認(rèn)為是影響醫(yī)患信任程度的重要因素。醫(yī)患之間接觸時間越長，交往越頻繁，就越容易建立互信關(guān)系。1999年Dorr等人研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生與患者保持長期友好的聯(lián)系更易于讓醫(yī)生相信和同情患者的個人需求，更易于讓患者理解醫(yī)生的難處。［4］在衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生活動過程中，村民對衛(wèi)生院醫(yī)生的行為和道德水準(zhǔn)有了直觀的了解，衛(wèi)生院醫(yī)生對于村民的健康狀況和主要需求也獲得了全面了解，這種了解是建構(gòu)深度信任的基礎(chǔ)。曾有觀點(diǎn)提出，隨著人們就醫(yī)時的自由選擇和問診的隨機(jī)性不斷加大，很多疾病的治療過程出現(xiàn)間斷性，醫(yī)方與患方的互動多以單次博弈的方式出現(xiàn)，阻礙了彼此之間信任關(guān)系的產(chǎn)生。［5］目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過公共衛(wèi)生服務(wù)的開展增加了醫(yī)患交往持續(xù)性，使本來是陌生人的醫(yī)生和患者逐步建立起熟人關(guān)系，醫(yī)患間親密程度的增加促進(jìn)了信任關(guān)系的建立。

衛(wèi)生院醫(yī)生頻繁下鄉(xiāng)不僅能夠充分了解慢性病患者的身體狀況、疾病史和飲食起居，也可以詳細(xì)的對患者進(jìn)行指導(dǎo)和教育，建立起朋友關(guān)系。比如糖尿病與生活方式密切相關(guān)，C鎮(zhèn)和B鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生通過對患糖尿病村民的健康管理，與患者深入溝通，發(fā)揮不可替代的“降糖守門人”的作用，從而與患者和患者家庭建立了深厚的感情。以情感支持為基礎(chǔ)建立的醫(yī)患信任，比以技術(shù)信息支持建立的醫(yī)患信任關(guān)系更加牢固，并能形成穩(wěn)定的、固定的關(guān)系。［6］鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有基本固定的患者群體，患者主要是集中在轄區(qū)村落的居民，同這些居民間建立親密的情感聯(lián)系，將有益于衛(wèi)生院各項診療工作的進(jìn)行。

3 新政策的落實(shí)帶來醫(yī)生溝通上的壓力

新醫(yī)改的各項政策，比如基本藥物零差率和“新農(nóng)合”報銷政策等都有助于緩解醫(yī)患關(guān)系壓力。但為保障政策的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，同時有一系列相關(guān)規(guī)定用于規(guī)范該政策在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體操作，這些規(guī)定因?yàn)榻o村民帶來了各種各樣的不方便和不習(xí)慣，常常降低患者就醫(yī)的滿意度。同時因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)患者文化水平較低，不了解衛(wèi)生政策和規(guī)定，常常把這種不方便和不習(xí)慣歸咎于醫(yī)生和衛(wèi)生院，從而在現(xiàn)階段引發(fā)了很多患者對衛(wèi)生院醫(yī)生的質(zhì)疑，阻礙了醫(yī)患信任的建立。在新政策的落實(shí)過程中，只有依靠醫(yī)生耐心、詳細(xì)的解說，才能緩解由此引發(fā)的醫(yī)患矛盾。

為保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2009年8月，原衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等9部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，作為新醫(yī)改的重要舉措，國家基本藥物制度建設(shè)工作正式啟動。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)了基本藥物按照進(jìn)價銷售的零差率銷售。目前，全國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本藥物零差率銷售在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全覆蓋，大多數(shù)省份正在積極推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合改革，通過這項改革，基本藥物的銷售價格平均下降了25%左右，有益于扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)藥的種類根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別而有所不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)限進(jìn)購的藥品非常有限，影響了患者就醫(yī)的滿意度。

三級醫(yī)院可進(jìn)藥品最多，二級醫(yī)院可以進(jìn)的藥比一級醫(yī)院多，一級醫(yī)院可以進(jìn)的藥物品種最為局限。就在這個有限的可進(jìn)藥物名錄中，還有很多藥無法獲得。藥物只能從指定的批發(fā)機(jī)構(gòu)購進(jìn)，很多藥因批發(fā)機(jī)構(gòu)稱沒有而無法購得。很多受訪醫(yī)生認(rèn)為批發(fā)機(jī)構(gòu)沒藥的原因是藥廠因這些藥利潤不大所以不生產(chǎn)了。很多這類藥物還是很常用、很實(shí)惠、很廉價的，比方說破傷風(fēng)注射液只要1塊錢左右，但是這種藥有段時間就無法購進(jìn)，如遇患者需要，只能建議其轉(zhuǎn)到醫(yī)院去打，給患者增加了麻煩。另外有些患者熟悉的藥原來經(jīng)常用，現(xiàn)在在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻開不出來了，常常會引發(fā)患者的不滿和不理解。雖然沒有的藥物都可以通過其他藥物進(jìn)行替代，但很多患者習(xí)慣了使用某一種藥，換藥就引起了他們的不滿。

為保證資金的有效、公平地利用，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年醫(yī)保資金使用的額度不能超過上一年的120%，如果超出限額，醫(yī)保資金將難以承受。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超額3次就會被摘掉醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的牌子。相應(yīng)地，所訪3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為做到這一點(diǎn)，均出臺了急性病開藥不能超過3天藥量，慢性病不能超過2周藥量，單次門診報銷金額不超過150元等規(guī)定。此后，很多村民感覺到開藥變得有點(diǎn)麻煩，想一次多開點(diǎn)藥是開不出來的。這樣當(dāng)然可以避免浪費(fèi)，也能起到保護(hù)患者利益的作用。但有很多村民誤認(rèn)為這是醫(yī)生為了讓患者多掛幾次號想出的方法，由此產(chǎn)生矛盾。

由此，這些本來意在維護(hù)患者利益的制度和規(guī)定，成為了在實(shí)踐中消解醫(yī)患信任的因素。在政策不斷成熟、成形的過程中，政策與實(shí)踐會經(jīng)歷一個磨合時期，而這個磨合過程所產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系上的壓力只能由醫(yī)生悉心解說來化解。醫(yī)患溝通在這一過程中尤為重要。通過溝通使患者認(rèn)識到醫(yī)生所采取的每項措施都是從患者的切身利益出發(fā)，拉近醫(yī)患之間的距離。［7］特別是在農(nóng)村，人們對政策的理解能力較低，自我保護(hù)意識又比較強(qiáng)，在這種情況下，醫(yī)生的溝通能力將對維護(hù)醫(yī)患信任發(fā)揮重要作用。有研究提出醫(yī)生的溝通能力與方式將直接影響患者對醫(yī)生的情感信任。［8］在新醫(yī)改推進(jìn)的過程中，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)，通過醫(yī)生的解釋讓更多患者了解政策的目標(biāo)和意義，能夠維護(hù)患者對醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信心，由此保證新一輪改革發(fā)揮出更大效力。

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