邱仁宗

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院生命倫理學(xué)研究中心，北京 100005，renzong@gmail.com)

1 學(xué)術(shù)生涯

Norman Daniels是哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Mary B.Saltonstall教授及倫理和人口健康教授。前塔夫茨大學(xué)Goldthwaite教授，哲學(xué)系主任，塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教授，他從1969年至2002年在塔夫茨大學(xué)任教。他從衛(wèi)斯理大學(xué)(文學(xué)士，最優(yōu)，1964)、牛津貝列爾學(xué)院(文學(xué)士，最優(yōu)，1966)、哈佛大學(xué)(哲學(xué)博士，普林頓論文獎，1971)獲得學(xué)位。他在科學(xué)哲學(xué)(《Thomas Reid的“探究”:可見的幾何學(xué)和實在論的論據(jù)》，1974;斯坦福大學(xué)出版社再版，1989)、倫理學(xué)、政治和社會哲學(xué)(包括《解讀羅爾斯》，1975，斯坦福大學(xué)出版社再版，1989)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面有大量著作。他在文集和學(xué)術(shù)期刊上已經(jīng)發(fā)表了150余篇文章，這些期刊包括《伊希斯》、《科學(xué)哲學(xué)》、《哲學(xué)雜志》、《哲學(xué)評論》、《倫理學(xué)》、《哲學(xué)與公共事務(wù)》、《政治哲學(xué)雜志》、《哲學(xué)研究》、《哲學(xué)和現(xiàn)象學(xué)研究》、《國際哲學(xué)評論》、《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志》、《生命倫理學(xué)》、《美國生命倫理學(xué)雜志》、《美國醫(yī)學(xué)會雜志》、《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》、《英國醫(yī)學(xué)雜志》、《柳葉刀》、《海斯汀中心報告》、《衛(wèi)生事務(wù)》、《自然醫(yī)學(xué)》、《世界衛(wèi)生組織公報》、《美國公共衛(wèi)生雜志》、《經(jīng)濟(jì)學(xué)和哲學(xué)》、《戴達(dá)羅斯》等。他的著書包括《Thomas Reid非歐幾何的發(fā)現(xiàn)》(伯特·富蘭克林出版社，1974;斯坦福大學(xué)出版社，1989)，《公正的醫(yī)療衛(wèi)生》(劍橋大學(xué)出版社，1985)，《我是我父母的看管人嗎?論老人和年輕人之間的公正》(牛津大學(xué)出版社，1988)，《尋求公平待遇:從艾滋病疫情看國家醫(yī)療衛(wèi)生改革》(牛津大學(xué)出版社，1995)，《公正和辯護(hù):理論與實踐的反思平衡》(劍橋大學(xué)出版社，1996)，《醫(yī)療衛(wèi)生改革公平性的基準(zhǔn)》(與Donald Light和 Ronald Caplan合著，牛津出版社，1996)，《從機會到選擇:遺傳和公正》(與 Allen Buchanan，Dan Brock和 Dan Wikler合著，劍橋大學(xué)出版社，2000)，《不平等對我們的健康有害嗎?》(與Bruce Kennedy和河內(nèi)一郎合著，燈塔出版社，2000)，《公平設(shè)置限制:我們能學(xué)會共享醫(yī)療資源嗎?》(牛津大學(xué)出版社，2002，2008年第二版)。他的《公正的衛(wèi)生:公平滿足健康需要》(劍橋大學(xué)出版社 ，2008)是《公正的醫(yī)療衛(wèi)生》的續(xù)篇，使他的關(guān)于健康的全面的公正理論形成一體。他目前的研究集中在“公平基準(zhǔn)”，用于發(fā)展中國家(WHO 公報，2000，2005)，以及為各種條件下設(shè)置資源分配優(yōu)先次序和限制的決定制訂公平程序，包括墨西哥新的健康保險計劃(《衛(wèi)生事務(wù)》，2003;《柳葉刀》，2005)，以及全球公正問題。

作為美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)成員，海斯汀中心研究員，國家社會保險科學(xué)院和國際健康公平研究會的創(chuàng)建成員，他向美國的組織、委員會和政府以及國外就公正和健康政策問題提供咨詢，包括聯(lián)合國、世界衛(wèi)生組織以及美國總統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理問題研究委員會。他擔(dān)任美國克林頓白宮衛(wèi)生保健特別工作組的倫理工作小組成員(1993年春)，關(guān)于成本效益和臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的公共衛(wèi)生服務(wù)專家組成員，關(guān)于老年人醫(yī)療照顧計劃社會角色的國家社會保險科學(xué)院研究專家組的成員，以及關(guān)于老年人醫(yī)療照顧計劃改革的世紀(jì)基金會專門工作組成員。他作為創(chuàng)建成員為由美國醫(yī)學(xué)研究所和生命科學(xué)委員會建立的國家癌癥政策委員會服務(wù)四年，擔(dān)任美國開放社會基金會醫(yī)學(xué)是專業(yè)的研究計劃顧問委員會以及泛美衛(wèi)生組織國際生命倫理顧問委員會委員。他最近擔(dān)任美國醫(yī)學(xué)研究所在管制情境下運用成本效益分析委員會委員，以及評價以社區(qū)為基礎(chǔ)的預(yù)防項目委員會委員。他最近還擔(dān)任美國疾病預(yù)防控制中心倫理顧問委員會委員，以及加拿大衛(wèi)生研究院人群和公共衛(wèi)生研究院顧問委員會委員。他獲得美國國家人文基金會、國家科學(xué)基金會、國家衛(wèi)生研究院、國家醫(yī)學(xué)圖書館、羅伯特·伍德·約翰遜基金會、退休研究基金會、綠色長城基金會等的獎學(xué)金和資助。1998～2001年期間，他獲得了美國羅伯特·伍德·約翰遜研究者獎，他的基準(zhǔn)國際應(yīng)用研究獲得了洛克菲勒基金會資助。2010年，由于他因指導(dǎo)研究生而被哈佛大學(xué)研究生協(xié)會授予埃弗雷特·門德爾松獎。

(崔庚申，譯;邱仁宗，校.)

2 代表作

公平與人群健康 －更為寬廣的生命倫理學(xué)議題①Norman Daniels挑選這篇論文作為他的代表作，曾發(fā)表于Hastings Center Report(2006)。全文2萬多字，這里是節(jié)譯。

在生命倫理學(xué)發(fā)展的起初幾十年中，生命倫理學(xué)主要關(guān)注兩個領(lǐng)域中的問題:醫(yī)生與病人、研究者與受試者之間非常特殊的二體關(guān)系以及普羅米修斯式的挑戰(zhàn)，即伴隨醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)領(lǐng)域中的新知識和新技術(shù)而來的權(quán)力和責(zé)任，包括與延長和終止生命相關(guān)的權(quán)力和責(zé)任問題。這種二體關(guān)系帶來重要的好處，同時也有值得注意的風(fēng)險，在權(quán)力和權(quán)威方面存在不平等，還要受權(quán)利和義務(wù)的約束。這就給倫理學(xué)探討提供了廣闊的空間。媒體特別喜歡普羅米修斯式的挑戰(zhàn):在人與人、人與動物以及人與環(huán)境的關(guān)系中，我們?nèi)绾伟缪荨吧系邸钡慕巧怯植挥袚p我們的道德立腳點。這些挑戰(zhàn)吸引人們對如何為了個體和集體的好處負(fù)責(zé)任地使用知識和技術(shù)，進(jìn)行嚴(yán)肅的探究。不幸的是，這些挑戰(zhàn)也形成了當(dāng)代文化戰(zhàn)爭中的前線戰(zhàn)壕。

生命倫理學(xué)主要關(guān)注對這種二體關(guān)系和新興技術(shù)進(jìn)行體制外的考查，這就意味著不去探討與人群健康及其公平分配相關(guān)的重要問題(盡管對這一普遍概括有例外)。由于醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)研究對個體和人群的健康有影響，醫(yī)患關(guān)系以及研究者與受試者之間的關(guān)系的確影響人群健康。但是如果不考查更為廣泛的體制狀況和調(diào)節(jié)人群健康的政策，有時候?qū)ι鼈惱韺W(xué)的研究往往是短視的，不能理解和去探討這些二體關(guān)系發(fā)生的情境。同理，關(guān)注新異技術(shù)有可能使生命倫理學(xué)忽視更為廣泛的影響健康的決定因素，從而忽略影響本國和全球更為廣泛的利益的因素。

為了推動更為寬廣的生命倫理學(xué)議題，我將關(guān)注以下三個方面的公平問題:①不同社會群體健康的不公平以及減少健康不公平所需的政策，②社會迅速老齡化情境下的代際公平，③國際健康不公平以及影響國際健康不公平的體制和政策。上述的每一個方面都具有國內(nèi)和國際的含義。

為了健康公平，我們必須做什么?

健康均等論者和健康最大化論者。我認(rèn)為健康意味著正常的功能活動，也就是說沒有心理和軀體的病理變化。②這種表征在價值中立的正常功能活動論述(例如Boorse的論述)與規(guī)范性的病因?qū)W(或進(jìn)化論)論述(例如Wakefield認(rèn)為精神障礙是有害的功能障礙的論述)之間取中立地位。這些論述都沒有將病理狀態(tài)簡單地看作“不需要的狀態(tài)”而不提供一種清楚的可歸因的觀點，這種觀點將這種狀態(tài)視為機體內(nèi)在某一層次上的功能障礙。世界衛(wèi)生組織提供的廣為援引的定義是:“健康是身體、心理和社會的安康，而不僅是沒有疾病和虛弱”。(1946年6月19～22日國際衛(wèi)生會議采納的WHO章程序言，1948年4月7日生效)生物醫(yī)學(xué)對健康的定義比世界衛(wèi)生組織對健康的定義顯然要窄。世界衛(wèi)生組織對健康的定義將健康的范圍擴(kuò)大到包括幾乎所有的安康狀態(tài)，因此健康不再是一個狹義的概念。有些實際測量人群健康的人，例如流行病學(xué)家，他們關(guān)注的重點是偏離正常功能活動的狀態(tài)。正如我們將要見到的那樣，將健康理解為正常功能活動與討論有關(guān)社會決定因素的文獻(xiàn)中揭示的健康決定因素的廣泛觀點是完全相容的。對于健康的這種描述影響到怎樣才算是追求健康公平。［1－2］每個社會都會有健康的人和不健康的人。理解健康公平這一目標(biāo)，即健康均等論者目標(biāo)的自然方式，就是說我們應(yīng)該最終使所有人都健康;這就是幫助他們在正常生命期限內(nèi)功能正常。③Rawls的社會契約境況包括一個簡化的假定，即所有人在正常壽命內(nèi)都是完全有功能的。我們可將它視作一個默認(rèn)的均等論立場。追求平等意味著“提升”，使所有那些不完全健康的人達(dá)到健康狀態(tài)。④我的健康均等論者其行為類似Parfit的“優(yōu)先排序論者”:如果對于處于健康糟糕的人沒有合理的彌補增益，人們不要將一些健康的人拉下來使他們與處于健康糟糕的那些人平等(將有視力的人弄瞎以與盲人的健康狀態(tài)均等化)。這樣做將破壞使所有人在正常壽命內(nèi)完全正常這一根本的均等論目標(biāo)。健康最大化論者的最終目標(biāo)和健康均等論者的最終目標(biāo)是一樣的:即如果所有人在正常壽命內(nèi)功能正常，那么我們就是將人群健康最大化了。健康顯然與收入(以及安康)不同。收入沒有自然的終點，富總是可以更富，但健康是個有限的概念。完全健康就是完全健康(功能活動正常)。

盡管健康均等論者與健康最大化論者的最終目標(biāo)是趨同的，通常他們主張通過不同的策略或政策，以實現(xiàn)完全健康人群這一共同的終極目標(biāo)。最大化策略或政策為投入的資源謀求可實現(xiàn)的最高水平的整合措施，而不管健康如何分配。而關(guān)心健康公平的人們主張對健康如何分配施加重要的約束。

減少健康不平等和未解決的分配問題:當(dāng)我們考慮消除健康不公平，甚至健康不公正時，同樣產(chǎn)生了分配問題。通過國際協(xié)商達(dá)成的8個千年發(fā)展目標(biāo)中，有5個是通過減少貧窮或給缺乏教育的人們提供初等教育來減少不平等。然而有3個健康目標(biāo)是說，減少有關(guān)指標(biāo)的人群總數(shù)，例如5歲以下兒童死亡率。David Gwatkin為達(dá)到這些總目標(biāo)提出兩種極端進(jìn)路的模型。［3］最大化的進(jìn)路是通過將資源給予那些已經(jīng)比較富裕但更易因這些改進(jìn)策略而達(dá)到預(yù)期的人，旨在迅速實現(xiàn)這一目標(biāo)。均等論的進(jìn)路旨在首先幫助那些最貧窮的人，然后幫助那些次貧窮的人，如此等等。圍繞著千年發(fā)展目標(biāo)的激勵方式和地理政治意味著很有可能實施最大化策略，因為即使它實際上增加了人群的健康不公平，但資助者想要快速得到結(jié)果。有些人貧窮，他們就是由于某種理由比別人多病，這在道德上不成問題，在這種情境下產(chǎn)生了未解決的分配問題。在千年發(fā)展目標(biāo)問題上，正如普遍擔(dān)憂群體間的健康不平等一樣，由于社會對造成基本健康不平等負(fù)有責(zé)任，基線分配本身在道德上就成為問題。美國的種族差異、英國的族群差異以及在撒哈拉以南非洲HIV/AIDS現(xiàn)患率的性別差異也許是明顯的例子?，F(xiàn)存基線的不公正使人們格外關(guān)注將不平等最小化，促使人們努力注意美國健康的種族差異，更加努力減少英國、瑞典以及歐洲其他國家的階層差異。

社會決定因素和健康不平等。醫(yī)療服務(wù)的平等可及本身并不能確保公平，如果我們在我們的衛(wèi)生系統(tǒng)中對公平和總體健康受益最大化之間做出錯誤的權(quán)衡。同樣重要的是，我們不能僅僅通過公平分配醫(yī)療或甚至公共衛(wèi)生資源來實現(xiàn)健康方面的公平。健康不公平有著更為復(fù)雜的根源。影響我們健康的不僅僅是人們能夠就醫(yī)或住院治療有多容易，不僅僅是減少來自傳統(tǒng)公共衛(wèi)生措施的風(fēng)險(盡管這些因素確實很重要)，也有社會政策更寬廣的方面，這種社會政策與我們的社會地位和我們社會的基本不平等之間存在著相互作用。［4］如果我們接受我們允許在我們社會存在的不平等在其他方面是公正的，但這些不平等又產(chǎn)生健康不平等，那么，我們是否應(yīng)該將這些健康不平等僅僅視為本身是公正的嗎?或者群體之間的健康不平等是否始終是改變其他物品分配的根據(jù)?我們的答案可能取決我們認(rèn)為造成健康不平等的其他不平等的種類。

拓展生命倫理學(xué)的議題。生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)給涉及公平與最大化不同權(quán)衡的方法的政策決定提供指南。對于這項工作有兩個關(guān)鍵的層面。

首先，有一項純粹規(guī)范性的工作，是對原則達(dá)成共識，這些原則會在我們的政策選項形成的種種情況內(nèi)引導(dǎo)我們，包括那些在發(fā)展和傳播新技術(shù)中所引發(fā)的問題。這些生命倫理學(xué)議題與這一規(guī)范工作有關(guān):

推進(jìn)在未解決的分配問題上現(xiàn)存的倫理學(xué)工作;闡明何時某一健康不平等是不公正;解釋不公正如何影響未解決的分配問題;闡明什么算作減少健康不平等的合理進(jìn)度;在關(guān)于減少健康重大差異的實際政策選擇情境下，檢驗他們的含義，包括那些涉及新技術(shù)傳播的政策。

第二，生命倫理學(xué)必須考慮，當(dāng)我們在對原則(這些原則能夠解決這五項議題中我們遇到意見分歧)無法達(dá)成共識時，我們要做些什么。所有這些問題必須以被認(rèn)為是公正和正當(dāng)?shù)姆绞綄崟r得到解決。當(dāng)我們在分配原則上缺乏共識時，我們必須依賴于程序公正來使我們公平和正當(dāng)?shù)亟鉀Q道德分歧。實際上，程序公正必須補充解決問題的原則性方法，因為凡是我們能夠達(dá)成一致的原則總是過于不確定或過于粗糙以至于無法解決爭論。我所擴(kuò)展的議題要求生命倫理學(xué)來做如下工作:

研發(fā)公平程序的綜合論述，以便持不同意見的通情達(dá)理的人能夠?qū)⒄咭暈楣胶驼?dāng)?shù)?將這種論述應(yīng)用到必須解決政策問題的種種體制情境中。

在老齡化社會情境下不同年齡組和出生隊列之間的公平

社會老齡化，尤其在發(fā)展中國家，將會逐漸成為21世紀(jì)主要的公共衛(wèi)生問題。社會老齡化與兩個缺乏分析的代際公平問題錯綜復(fù)雜地交叉在一起。盡管我早先已經(jīng)寫到過有關(guān)年齡組間的公平和出生隊列間的公正問題，但我低估了在面臨持續(xù)社會老齡化時將這些問題整合解決的難度。

在最近許多書籍的標(biāo)題(通俗用語是“老年地震”，“老人潮”或“世代風(fēng)暴”)中，社會老齡化被視為一種危機，即使這是一個成功而非失敗的結(jié)果，即通過廣泛追求健康和計劃生育的政策來達(dá)到減少死亡率和生育率的目的。當(dāng)某一生育隊列遠(yuǎn)大于其后的隊列時社會老齡化就會加重——例如美國戰(zhàn)后的嬰兒潮或降低死亡率后但在實行“計劃生育”政策之前的中國隊列。社會老齡化是全球現(xiàn)象，它不僅對健康而且對社會結(jié)構(gòu)都有廣泛的影響。

雖然發(fā)達(dá)國家未來50年后老年人口比例將會翻倍，從15%到27%，但在東亞則是三倍，從6%到20%。到2050年，中國將會有3.32億年齡在65歲或以上的人，幾乎等于1990年全球老年人的人口數(shù)量。［5］到2050年，有20億年齡超出60歲的人將生活在我們這個老齡化的世界上，并且大多數(shù)將生活在發(fā)展中國家。

發(fā)展中國家快速的社會老齡化將會發(fā)生在不及發(fā)達(dá)國家的財富和完善的經(jīng)濟(jì)制度的情況下。正如一位評論家所言，中國是未富先老，而且不僅中國一個。在1990年到2025年間例如哥倫比亞、馬來西亞、肯尼亞、泰國和加納等發(fā)展中國家老年人口數(shù)量的增長率預(yù)計要高出英國和瑞典8倍。［6］到2050年，東歐的過渡型經(jīng)濟(jì)將擁有28%的老年人，拉丁美洲將會有超過17%的老人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過美國現(xiàn)在的比例。⑤Center for Strategic and International Studies，Meeting the Challenge of Global Aging，chapter 3.

社會老齡化的兩個效應(yīng)。社會老齡化顯著改變了一個國家內(nèi)的需求，使得對稀缺資源的需求在不同年齡群體之間產(chǎn)生出新的和強化的競爭。它也降低了社會為滿足那些需求而繼續(xù)采取措施的能力，加強了出生隊列之間的競爭。這些效應(yīng)加在一起引發(fā)了代際公正問題，而這些問題在不同的人口統(tǒng)計學(xué)條件下本來可能沒有被注意到。

在發(fā)展中國家，問題不是像在發(fā)達(dá)國家那樣為老年人提供的公共支持的社會和醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性問題，而是缺乏正式的社會支持結(jié)構(gòu)問題，例如傳統(tǒng)的照護(hù)模式的可持續(xù)性，這涉及與成年子女共同生活的老年人，如在中國那樣。中國必須面對其非常嚴(yán)格的人口政策所獲成功帶來的特殊后果。與美國相同，中國將有許多老年人沒有子女，并且獨生子女贍養(yǎng)的老人甚至比美國更多。中國將此稱為“一二四”問題:一個孩子必須照顧兩個父母及四個祖父母。1996年中國政府制定了一個法律要求:成年子女應(yīng)贍養(yǎng)他們的父母，顯然預(yù)見到傳統(tǒng)的孝道義務(wù)將會由于新的人口現(xiàn)實而被拉緊至崩潰的邊緣。但這是法律無法解決這個問題。在其他快速老齡化、城市化和工業(yè)化的發(fā)展中國家，老年人尚無有違傳統(tǒng)家庭價值的醫(yī)療和收入保障系統(tǒng)，這樣的法律也不起作用。

隨著社會老齡化而增長的醫(yī)療需求以及醫(yī)療需求狀況的轉(zhuǎn)變要比脆弱和老年人群的長期照護(hù)問題更為廣泛。隨著社會老齡化進(jìn)程的加快，心血管疾病、慢性肺病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎和癌癥以及阿爾茨海默病及其他癡呆疾病的患病率增加了。治療這些疾病的開銷不斷增長，給發(fā)達(dá)國家的資源帶來了巨大壓力并加劇了競爭。這個問題在發(fā)展中國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系中將會更嚴(yán)重，這些國家的醫(yī)療衛(wèi)生剛起步難以滿足慢性疾病的需要。在極其缺乏資金的醫(yī)療系統(tǒng)中，加強對中老年人慢性疾病的醫(yī)療服務(wù)意味著從所有人群的初級醫(yī)療和預(yù)防保健中轉(zhuǎn)移走資源。

根據(jù)年齡進(jìn)行配給在一些資源稀缺的條件下是可允許的，因為這樣進(jìn)行分配并不是不審慎的。這種論證并不是基于關(guān)于年齡分配公平性的特殊或有爭議的直覺(正如Allan Williams所主張的那樣，老年人已經(jīng)擁有過他們美好的時節(jié)，［7］或如同F(xiàn)rances Kamm所說，年輕人比老人需要額外的時光)。這僅僅依賴總體上審慎分配的模型。由于通情達(dá)理的人們對這種模型的可接受性以及具體問題(例如按年齡配給)尚存爭議，我們就需要我之前提到的那種公平程序來解決年齡組間優(yōu)先順序設(shè)定的爭議。

解決年齡組問題的方案必須與解決出生隊列問題的方案相容。我曾于二十年前提出，如果這些出生隊列通過這種設(shè)計擁有可資比擬的“受益比”，那么每一個隊列都得到了公平的對待。一些老年人在年輕時不可得的新技術(shù)、而現(xiàn)今年輕人在其生命期限內(nèi)可得，這就提出了隊列間公平的特殊問題。

我建議的生命倫理學(xué)議題必須解決如下問題:解決由年齡組問題所引起的分配問題，包括新技術(shù)對生命期限內(nèi)資源分配帶來的影響;評估按年齡配給的可允許性;考慮衛(wèi)生體系中年齡的偏見，例如在美國和其他國家長期照護(hù)的不足，以及我們方法論(例如成本效益分析)中的不足;并考慮在這些問題上通情達(dá)理的人有爭議時的公平程序;研究持續(xù)性的社會老齡化對公平對待各隊列同時不損害對不同年齡組問題的解決這一復(fù)雜問題如何影響。⑥私有化策略不解決這個問題;它們僅代表這種公平要求的一個結(jié)論，而且這樣做時沒有讓我們使用解決年齡組問題的設(shè)計。此外，私有化甚至不是像提高收入那樣推動生命期限的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。

國際公平與健康

我之前曾提出，如果健康的不平等是源于影響人群健康的社會可控因素不公正分配(正如被羅爾斯的公正原則規(guī)定為公平的那樣)的話，那么這種健康不平等就是不公正的。從這種理想的視角來判斷，實際上世界范圍內(nèi)存在著許多健康不平等——因種族和族群、階層和種姓、性別所致。健康不平等遍布全球。

不幸的是，這種說法并未提及國際公正這類重要的問題。在什么時候不同社會間的不平等是不公正的呢?作為一個公正(不是慈善)問題，在改善健康較差社會的人群健康時較為富裕的社會該做些什么?假設(shè)A、B兩國各盡所能公平地分配了影響健康的社會可控因素，并且在各亞群體間沒有明顯的不平等。盡管如此A、B兩國的健康結(jié)局仍不平等，因為相較B國，A國擁有更多的資源投入于人群健康。那么產(chǎn)生的國際間健康不平等是一個不公正問題嗎?假設(shè)B國通過民主方式選擇不盡其所能來維護(hù)其人群健康，反之寧愿選擇其他社會目標(biāo)，使得其人群健康比A國較差。因此產(chǎn)生的健康不平等是否是一個國際公正問題呢?

由于下列兩個理由，將這個問題重新表述為國際公約及宣言認(rèn)可的健康及醫(yī)療衛(wèi)生的人權(quán)問題，并不能改善實際狀況。第一，國際確保人群健康權(quán)的法律義務(wù)主要將落在對本國人群負(fù)責(zé)的各個簽約國肩上。盡管國際人權(quán)協(xié)議及宣言也設(shè)定協(xié)助其他國家確保人權(quán)的國際義務(wù)，這些國際義務(wù)不可能主要集中于健康和醫(yī)療衛(wèi)生的權(quán)利上。即便當(dāng)其他國家能夠提供援助時，外在力量無法像進(jìn)行干預(yù)防止侵犯其他權(quán)利那樣跨境確保人群健康。第二，即便在不同國家健康權(quán)得以確保，各國間的健康不平等仍可能存在。因為在某國確保某項權(quán)利所做的一切不見得總能適用于其他國家，健康和醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)被視為“逐步地實現(xiàn)的”。⑦聯(lián)合國人權(quán)委員會“敦促成員國采取步驟，單獨地或通過國際援助，尤其是經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的援助，最大限度地利用他們可得的資源，采取一切合適的手段，尤其是包括立法措施，著眼于逐步地達(dá)到完全實現(xiàn)所有人享有最高的、可實現(xiàn)的身體和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)?！甭?lián)合國人權(quán)委員會“所有人享有最高的、可實現(xiàn)的身體和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)利”，《人權(quán)委員會決議》，2003/28。由于必須權(quán)衡制定健康之中的優(yōu)先次序，通情達(dá)理的人對如何最好的滿足這項權(quán)利或存爭議。因此一些不平等或許被歸于“逐步實現(xiàn)”的合理努力的范圍內(nèi)。此外，由于各國資源不平等，盡管各國仍努力確保本國民眾健康及醫(yī)療衛(wèi)生的權(quán)利，但不同國家仍或有不平等的健康結(jié)局。訴諸于人權(quán)的論證無法告訴我們，這些不平等是否不公正，并且也沒有告訴我們較富裕的國家對于解決這些不平等負(fù)有怎樣的義務(wù)。

對健康的傷害:最低限度策略。如果富裕國家采取一種做法或政策，或強加一種制度性秩序，可預(yù)見這樣會使較貧困國家的健康比不這樣做會更糟，具體地說使之比不這樣做更難實現(xiàn)健康或醫(yī)療衛(wèi)生的權(quán)利，那么，按Pogge的意見，這就是通過造成人權(quán)的“赤字”來傷害這一人群。［8］由于這種傷害是相對于國際認(rèn)可的公正標(biāo)準(zhǔn)(保護(hù)人權(quán))而界定的，Pogge論證說，強加這種傷害是不公正的。而且，如果有可預(yù)見的其他可供選擇的制度性秩序可合理避免人權(quán)赤字，就有國際的公正義務(wù)來選擇促進(jìn)權(quán)利的辦法。

醫(yī)務(wù)人員的外流。醫(yī)務(wù)人員從低收入國家人才流失到經(jīng)合組織國家可例證Pogge的關(guān)注。情況是嚴(yán)重的。在20世紀(jì)80年代加納受過訓(xùn)練的醫(yī)生60%以上移居國外。［9］在2002年加納47%的醫(yī)生崗位和57%的注冊護(hù)士崗位是空缺的。大約有7000名移居國外的南非護(hù)士在經(jīng)合組織國家工作，而在南非公立醫(yī)院有32000名護(hù)士空缺。［10］在美國，每10萬人有188位醫(yī)生，而在非洲的大部分每10萬人只有1～2位醫(yī)生。人才流失大概不是健康工作者分布不平等的唯一原因，但它顯著地促進(jìn)了這一不平等。

這種情況是什么原因?qū)е碌哪?既有低收入國家工作條件和機會的惡劣之“推力”，又有在別的地方更為吸引人的條件之“拉力”。這僅僅是由“移民權(quán)利”支持的“市場”在起作用嗎?Pogge關(guān)于國際制度性秩序的論證對事情把握要比含糊不清地訴諸市場更明確。當(dāng)20世紀(jì)80年代許多發(fā)展中國家的經(jīng)濟(jì)條件惡化時，國際借貸人，如世界銀行和國際貨幣基金會(IMF)堅持這些國家大幅度削減公共資金資助的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，并采取其他措施減少赤字開支。例如20世紀(jì)90年代的喀麥隆。這些措施包括暫停招募醫(yī)療衛(wèi)生工作者，強迫他們在50歲或55歲退休，暫停升遷以及削減福利。衛(wèi)生部門預(yù)算從1993年的4.8%緊縮到1999年的2.4%，而私人衛(wèi)生部門卻在增長。［11］結(jié)果，公共部門的醫(yī)療衛(wèi)生工作者轉(zhuǎn)移到私人部門，其他人流失到國外。國際制度性秩序增加了這種“推力”。吸引醫(yī)務(wù)人員到經(jīng)合組織國家的“拉力”也不僅是經(jīng)濟(jì)需求的溢出。發(fā)達(dá)國家有目標(biāo)的招募力度如此之大，將整個護(hù)士階層從南半球的大學(xué)剝奪走。2000年英國工黨政府提出一個目標(biāo)，到2004年要給國家健康服務(wù)系統(tǒng)增加2萬護(hù)士。這個目標(biāo)在2002年就達(dá)到了。單是2002年英國就吸收了13000名外國護(hù)士和4000名醫(yī)生。從歐盟國家招募不景氣(許多歐盟國家在面對人口老化時也面臨人才短缺)，但從發(fā)展中國家引入人才則一直在繼續(xù)，盡管努力設(shè)定了一個符合倫理的招募政策。［12］可以認(rèn)為，即使有經(jīng)濟(jì)溢出的“拉力”，不去積極的招募，其傷害會小得多。救治這種傷害不是禁止移民，移民受人權(quán)保護(hù)。英國最近宣布了十分嚴(yán)格的限制從150個國家中招募的準(zhǔn)則。此外，英國啟動了給馬拉維醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)1億美元的捐助，旨在為留住醫(yī)療衛(wèi)生人員創(chuàng)造更好的條件。因此，英國采取了兩項措施意在減少人才流失的“推力”和“拉力”。其他國家尚未跟進(jìn)。

國際知識產(chǎn)權(quán)和藥物的可及。難以將最低限度策略一目了然地應(yīng)用于其他國際健康問題。國際知識產(chǎn)權(quán)以及這些產(chǎn)權(quán)形成的激勵措施超越了現(xiàn)存藥物(例如抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的雞尾酒療法)的可及問題，這是近年來注意的焦點。大制藥公司因其對發(fā)展中國家市場所需藥物的研發(fā)存有偏見而遭到批評。實際上，大公司對指責(zé)它們目前激勵研發(fā)富裕市場的“轟動性”藥物已有應(yīng)對辦法，包括開發(fā)許多類似的藥物，只是稍微改善療效或稍微減少副作用。例如資助研發(fā)抗瘧疾疫苗所需的研究只好落在私人基金會的肩上。

可以認(rèn)為，不同的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)和不同的激勵設(shè)計使那些國家貧窮、市場貧困的人的情況要比目前較好一些。我們應(yīng)該選擇何種設(shè)計?Pogge建議，我們在發(fā)達(dá)國家建立以稅收為基礎(chǔ)的基金，修改藥物研發(fā)的激勵辦法，可按他們的產(chǎn)品對全球疾病負(fù)擔(dān)的影響來獎勵藥物公司。例如，滿足疾病負(fù)擔(dān)非常重的貧窮國家需要的藥物將從基金會中獲得高額獎勵款項，即使藥物以接近生產(chǎn)成本的費用分發(fā)。這種做法可限于“基本藥物”，將目前的激勵辦法留給其他藥物產(chǎn)品。

生命倫理學(xué)家必須做以下工作:評估不傷害義務(wù)的含義，以減少國際上的健康不平等;為不斷演變的國際機構(gòu)和規(guī)則制訂團(tuán)體發(fā)展公正論述，這些組織對國際健康不平等有重要影響;從其對國際健康不平等以及有關(guān)不平等的公正義務(wù)影響的視角來考查普羅米修斯式的挑戰(zhàn)。

(劉冉，張迪，王趙琛，邱仁宗，譯.邱仁宗，校.)

3 問答

邱仁宗:在你看來，與比如臨床倫理學(xué)或者研究倫理學(xué)相比，公共衛(wèi)生倫理學(xué)的特點是什么?

Norman Daniels:公共衛(wèi)生倫理學(xué)應(yīng)該被理解為政治哲學(xué)的一個分支，因為它關(guān)注國家和社會在保護(hù)和促進(jìn)人群健康中的作用。與之相對照，臨床和研究倫理學(xué)主要關(guān)注個體–醫(yī)療衛(wèi)生人員和他們的病人或研究者和他們的受試者之間的關(guān)系。這一點涉及使用分析的工具而不是關(guān)于能夠彌合這些不同領(lǐng)域的“倫理學(xué)”這個術(shù)語。臨床倫理學(xué)和研究倫理學(xué)主要引用來自規(guī)范倫理學(xué)的工具，而適合于分析影響公眾健康的國家的活動引發(fā)的倫理問題，則來自政治哲學(xué)其他領(lǐng)域的類似問題。

對于公共健康倫理學(xué)，它關(guān)注人群健康，一個社會(主要通過國家采取行動)能夠做些什么來改善人群健康，并進(jìn)行公正的分配。人群健康是一個國家需要采取行動的事情嗎?如何把對人群健康及其分配的關(guān)注與其他公共安康(wellbeing)——工作、收入和財富、教育和保障加以比較?國家和社會保護(hù)健康的義務(wù)是什么?以什么樣的成本或代價?金錢方面的以及其他方面的(例如自由或個人選擇)?這些成本或代價如何承擔(dān)?在群體層面上什么樣的不平等在倫理上是可接受的?我們?nèi)绾未_立優(yōu)先順序和限制，以滿足健康需要?當(dāng)在這些問題上有意見分歧時，我們應(yīng)該如何決策?

與之相對照，臨床倫理學(xué)和研究倫理學(xué)主要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員對病人提供的醫(yī)療或研究者對受試者做的可能產(chǎn)生哪些好處或傷害。誰獲得好處?誰為此付出代價(這與社會責(zé)任的若干問題相交)?這些關(guān)系的哪些特征應(yīng)該被保留，如何保留——自主性?隱私?誠信?信任?給一些個體提供一些受益是否包括對他人強加傷害，也包括威脅到許多人共享的價值?盡管個體——醫(yī)務(wù)人員或研究者及其病人或受試者——是這些問題的中心，分析的手段則是將此與個體之間其他聯(lián)系進(jìn)行類比，這些問題通常包括社會維度，并與公共衛(wèi)生倫理學(xué)其他問題相交叉。例如，對專業(yè)規(guī)范的一種論述將它們視為來源于與一群醫(yī)務(wù)人員的協(xié)商，因此，產(chǎn)生了一個人群層面的維度而不僅是個體的維度的問題。

邱仁宗:為什么在人群健康領(lǐng)域開展倫理學(xué)探究是重要的?

Norman Daniels:公共衛(wèi)生倫理學(xué)的重要，至少有兩方面的理由:一個人群的健康多數(shù)來源于醫(yī)療和研究以外的活動，這些活動(就業(yè)機會、生活條件、教育、環(huán)境保護(hù))都充滿倫理問題;在這一人群層次上出現(xiàn)的倫理問題強烈地類似社會(國家)作用于人群的其他問題，因此必須將這些問題放在一起分析。不幸的是，對這些人群健康問題的分析已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于臨床和研究倫理學(xué)。

邱仁宗:最近，全球健康越來越成為會議和出版物的話題，你能給我稍微解釋一下這是為什么嗎?在全球醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，哪些倫理問題比其他倫理問題都重要?

Norman Daniels:在傳統(tǒng)上，對全球健康的關(guān)注集中于“熱帶”地區(qū)或來自這些地區(qū)的對健康的威脅。從“熱帶醫(yī)學(xué)”到“國際衛(wèi)生”再到“全球健康”這些術(shù)語的過渡，可以說代表了越來越意識到健康全球性整合的性質(zhì)。全球健康問題被歸于若干范疇:①包含傳染性疾病的威脅(傳統(tǒng)的國際公共衛(wèi)生的焦點);②改善發(fā)展中國家的醫(yī)療體系;③理解經(jīng)濟(jì)更大的全球一體化(如移民對健康的影響)和社會力量(如互聯(lián)網(wǎng))如何在全球范圍內(nèi)影響人群健康及其分配;④以協(xié)調(diào)的方式更好地應(yīng)對本地區(qū)或區(qū)域性的健康危機(如來自饑荒、沖突或傳染病)。所有這些問題在全球?qū)用娑即嬖谥卫矸矫娴娜觞c。例如，有效的應(yīng)對對于本地區(qū)或區(qū)域性的健康危機，要求相互之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，但目前缺乏;全球治理必須處理可及性問題，比如研發(fā)藥物，提供藥物的可及，但是這些都是相對新的和落后的。還有一些許多國家共同的問題，其一就是如何確定倫理上敏感的優(yōu)先次序的問題，這通過全球努力將得到加強。

這應(yīng)該很清楚，例如這些全球健康問題，都是人群健康問題，處理這些問題的主要行動者是社會，行動要通過國家包括需要處理這些問題的全球性機構(gòu)進(jìn)行。公共衛(wèi)生倫理學(xué)既有國內(nèi)也有全球的維度。

(崔庚申，譯.邱仁宗，校.)

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