寧金梅

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，云南曲靖655000

耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣在開放式改良乳突根治術(shù)中的應(yīng)用及效果觀察

寧金梅

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，云南曲靖655000

目的探討耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣開放式改良乳突根治術(shù)腔填塞術(shù)的效果。方法對(duì)78例開放式改良乳突根治術(shù)患者，應(yīng)用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣填充乳突術(shù)腔，術(shù)后應(yīng)用抗生素治療，6～9 d換藥一次，等術(shù)腔完全上皮化后才停止換藥。結(jié)果術(shù)后肌骨膜皮瓣位置良好,無脫出和壞死,無回縮現(xiàn)象。術(shù)后術(shù)腔在21～45 d完全上皮化，平均時(shí)間為29.5 d。術(shù)后100%干耳率，有2例肉芽增生，延長(zhǎng)了干耳時(shí)間，但在肉芽清除后也得到成功的干耳。78例患者中74例成功實(shí)施鼓室成形術(shù)，鼓膜移植物全部成活。結(jié)論耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣術(shù)腔填塞術(shù)，能提高開放式改良乳突根治術(shù)的手術(shù)療效，縮短干耳時(shí)間,提高乳突腔的自潔能力,降低復(fù)發(fā)率。且方法簡(jiǎn)單、易行、便于推廣。

慢性化膿性中耳炎；開放式改良乳突根治術(shù)；耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣；乳突術(shù)腔填充

慢性化膿性中耳炎，特別是膽脂瘤型中耳炎，采用乳突根治術(shù)，能取到很好的治療效果，但手術(shù)后往往會(huì)留下個(gè)大乳突腔，這一直困擾患者，也是學(xué)者迫切解決的課題。我院于2010年2月—2014年2月在開放式改良乳突根治術(shù)中，應(yīng)用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣填充乳突術(shù)腔，取得比較滿意的療效，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料

2010年2月—2014年2月期間，我院共收治78例（78只耳）慢性化膿性中耳炎（膽脂瘤型）患者，其中包括41例男性，37例女性；年齡13～65歲，平均(31．4±2．29)歲；病程2～30年。依據(jù)聽力下降、耳流膿、鼓膜穿孔等臨床表現(xiàn)，結(jié)合CT及耳內(nèi)鏡檢查，最后經(jīng)術(shù)中探查，術(shù)后病理檢查確診。

1．2方法

1．2.1耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣設(shè)計(jì)取耳后溝切口，切開并銳性分離皮膚和皮下組織，暴露顳肌筋膜，取大小合適顳肌筋膜備用。切開外耳道口后緣肌組織并V形切開顳肌下緣，直達(dá)乳突骨皮質(zhì)，向后、向上鈍性分離，形成蒂在上的帶蒂肌骨膜瓣。把骨性外耳道口上、后、下緣顯露出來，分離外耳道皮瓣，于鼓環(huán)外側(cè)約8 mm處切開外耳道后壁，十二點(diǎn)處平行外耳道切開外耳道皮瓣。

1．2.2手術(shù)步驟取耳后溝切口，切開并銳性分離皮膚和皮下組織，按上述方法分離帶蒂肌骨膜瓣及外耳道皮瓣。乳突自動(dòng)拉鉤充分暴露乳突骨皮質(zhì)及外耳道，行開放式改良乳突根治術(shù)，保留健康乳突皮質(zhì)骨粉備用。輪廓化乳突，清除上鼓室及后鼓室不可逆病變，探查中、下鼓室并清除不可逆病灶。可據(jù)術(shù)中探查情況，取健康乳突骨皮質(zhì)磨成所需形狀行聽骨鏈重建。搔刮鼓膜殘余邊緣，鼓室內(nèi)填充少許納吸棉，筋膜內(nèi)貼法修補(bǔ)鼓膜覆蓋中、上鼓室，其外側(cè)放置納吸棉。將之前已經(jīng)準(zhǔn)備好的健康乳突皮質(zhì)骨粉回填乳突術(shù)腔內(nèi)，乳突腔骨粉外側(cè)鋪蓋帶蒂肌骨膜瓣，以進(jìn)一步充填乳突腔，確保無骨粉外露，回復(fù)外耳道皮瓣，二瓣法或三瓣法成形耳甲腔，擴(kuò)大外耳道口，填入明膠海綿及碘仿紗條，分層縫合切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素治療，5～7 d取出碘仿紗條后?？股?，6～9 d換藥一次，等術(shù)腔完全上皮化后才停止換藥。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

上皮完全覆蓋乳突腔，表面光滑，黏膜無炎性滲出。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪大于2年。術(shù)后肌骨膜皮瓣位置良好,無脫出和壞死,無回縮現(xiàn)象。術(shù)后術(shù)腔在21～45 d完全上皮化，平均時(shí)間為29.5 d。術(shù)后100%干耳率，有2例肉芽增生，延長(zhǎng)了干耳時(shí)間，但在肉芽清除后也得到成功的干耳。78例患者中74例成功實(shí)施鼓室成形術(shù)，鼓膜移植物全部成活。

3 討論

傳統(tǒng)乳突根治術(shù)、改良乳突根治術(shù)目的都是方便清理病灶，但最大的術(shù)后后遺癥是留下大術(shù)腔，嚴(yán)重影響甚至喪失外耳道自凈能力，所以需要定期對(duì)出現(xiàn)的痂皮進(jìn)行清理，而且乳突腔常伴有肉芽增生，延長(zhǎng)愈合時(shí)間，甚至反復(fù)感染流膿。耳科學(xué)家一直在探討和研究如何消除術(shù)后留下的大乳突術(shù)腔這一課題。人們?cè)鴩L試使用自身的骨膜瓣、脂肪、骨粉、肌瓣、肌肉、軟骨、羥基磷灰石和生物陶瓷等填充乳突術(shù)腔，但由于手術(shù)方法的局限和材料本身缺

陷，術(shù)后存在諸多問題如生物相容性、移植物皺縮、上皮化、吸收等。

之后有人進(jìn)行完壁式手術(shù)，雖然留有完整外耳道，符合中耳和外耳道的生理特性，但最大的不足是復(fù)發(fā)率比開放式的要高得多，不能在臨床上廣泛推廣。Cody和McDonald[1]對(duì)171例行完壁式手術(shù)患者隨訪6年，發(fā)現(xiàn)有45%的復(fù)發(fā)率；Rosenfeld等[2]對(duì)232例患者長(zhǎng)達(dá)3年隨訪,發(fā)現(xiàn)48%的復(fù)發(fā)率；HillSch等[3]隨訪81例5年,復(fù)發(fā)率為57%；Vartiainen和Nuutinen[4]在6.9年間對(duì)86例患者隨訪,復(fù)發(fā)率為9.3%。

行開放式改良乳突根治術(shù)患者，應(yīng)用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣填充乳突術(shù)腔，存在許多優(yōu)點(diǎn)，如血供好、取材量大且容易,但也同時(shí)存在不足。張秀強(qiáng)等[5]報(bào)道采用耳后顳肌瓣填塞乳突術(shù)腔,有2例因術(shù)腔大,肌瓣扭轉(zhuǎn)角度過大導(dǎo)致顳肌瓣壞死,中耳炎復(fù)發(fā)。我們也曾用相似的技術(shù)填充乳突術(shù)腔，但由于帶蒂肌瓣與乳突術(shù)腔有段距離，為可以填入乳突腔，須切取較長(zhǎng)較大的帶蒂的肌瓣，因此造成較大的手術(shù)損傷。后來我們?cè)O(shè)計(jì)耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣填塞開放式改良乳突根治術(shù)腔。行開放式改良乳突根治術(shù)患者，應(yīng)用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣填充乳突術(shù)腔特點(diǎn):①肌骨膜瓣較厚較大，可用于填充部分術(shù)腔同時(shí)又可全部覆蓋骨粉。②設(shè)計(jì)帶蒂皮瓣時(shí)應(yīng)盡量保全外耳道皮膚。③我們?cè)O(shè)計(jì)的肌骨膜瓣形似”V”形，能剛好地融入乳突術(shù)腔內(nèi)，不容易形成死腔。且填塞位置自然，沒有強(qiáng)拉填塞或扭曲，不易移位。由于肌骨膜瓣蒂部較寬，此設(shè)計(jì)血供充足，長(zhǎng)勢(shì)良好。

乳突術(shù)腔新生上皮的修復(fù)不是由覆蓋肌骨膜瓣直接轉(zhuǎn)變的,是由外耳道創(chuàng)緣上皮膚的上皮移行逐漸形成的。手術(shù)時(shí)要保全外耳道皮膚，采用皮膚在外組織在內(nèi)填塞乳突術(shù)腔，這樣有較高的皮膚覆蓋率，上皮化快，縮短術(shù)腔愈合期。手術(shù)后的外耳道口過大或過小都會(huì)影響開放式乳突根治術(shù)遠(yuǎn)期效果和干耳率。本組患者實(shí)施耳甲腔成形術(shù)，以達(dá)到擴(kuò)大外耳道口的效果，有利于清除術(shù)腔痂皮和觀察換藥等。這也符合Portmann乳突腔與外耳道口v/s氣流變換比例理論。對(duì)防止復(fù)發(fā)和提高治愈率具有很大幫助。所以本次治療的平均愈合期為29.5d,干耳率為100%。

耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣行開放式改良乳突根治術(shù)腔填塞，骨性外耳道后壁被軟組織代替，成功關(guān)鍵在于其穩(wěn)定性。本次研究，肌骨膜瓣要求比乳突術(shù)腔大些，這樣可以有足夠組織重新塑造外耳道后壁，若組織過少，外耳道后壁會(huì)凹陷進(jìn)去，達(dá)不到重建目的，并留下感染的隱患。在第一輪換藥時(shí)有部分患者肌骨膜瓣有腫脹，但在3周后逐步消失，外耳道變寬，形成新外耳道呈內(nèi)窄外寬；新的外耳道后壁由肌骨膜瓣所代替，沒有呈凹陷狀。本次研究隨訪大于2年，最長(zhǎng)有3年半，其手術(shù)形成的外耳道后壁較為穩(wěn)定，同時(shí)外耳道也恢復(fù)一定的自凈能力，減少乳突術(shù)腔清理頻率，極大地方便了患者,且術(shù)后復(fù)查耳部CT,外耳道形狀良好。因此耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣術(shù)腔填塞術(shù)，能提高開放式改良乳突根治術(shù)的手術(shù)療效，縮短干耳時(shí)間,提高乳突腔的自潔能力,降低復(fù)發(fā)率，方法簡(jiǎn)單、易行、便于推廣。

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1672-5654（2014）09（a）-0089-02

2014-07-29）

寧金梅(1973-)，女，漢族，云南，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科臨床及科研。