崔 剛 郎金田 喬弘宇 李春浩 馮建偉 江 昱

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 102600)

腎結核是泌尿外科常見疾病之一。近年來臨床不典型腎結核病例明顯增加,導致患者診斷更加困難,延誤治療,造成不良后果。本文就在我院診治的非典型腎結核患者的有關資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 1998年1月至2012年12月我院泌尿外科共收治非典型腎結核患者46例，男31例,女15例,年齡24～67(平均35.7)歲； 病程2～46個月,平均12.7個月。均為單側，其中左側20例，右側26例。臨床癥狀主要有尿頻尿急35例(76.1%)、尿痛22例(47.8%)、腰部酸痛28例(60.9%)、血尿16例(34.8%)、發(fā)熱5例(10.9%)、無癥狀的3例(6.5%)。有24例患者僅有以上0～2種癥狀(52.2%)。28例以腎結核入院,7例以腎積水入院,7例以血尿待查入院，2例以附睪結節(jié)入院，2例以腎結石入院。本組46例患者出院均確診為腎結核。

1.2實驗室檢查 46例均行尿常規(guī)檢查,白細胞+～36例(78.3%)，尿查抗酸桿菌檢查陽性13例(28.3%)，紅細胞沉降率(ESR)增高10例(21.7%)；37例行結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗，陽性11例(29.7%)。

1.3影像學檢查 46例均行腎臟CT檢查，提示腎結核33例(71.7%)；B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟有異常改變39例(84.8%)，提示腎結核28例(60.9%)； 46例行靜脈腎孟造影(KUB+IVU)檢查,腎不顯影或顯影不清29例，提示腎結核者15例(32.6%)；26例腎臟單光子計算機斷層掃描(ECT)檢查,提示患腎無功能或功能降低；7例行MRI檢查,提示腎結核4例。5例行膀胱鏡檢查及逆行造影，3例提示輸尿管下段狹窄，1例提示輸尿管上段狹窄，1例插管不成功，4例膀胱活檢提示慢性炎癥，1例膀胱活檢提示結核。

1.4治療方法 20例采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺治療,療程9～12個月，其中5例在9個月后復查時患腎損傷嚴重行腎切除。26例抗結核治療2～4 w后行患腎切除加患側輸尿管切除術,2例行附睪切除術，術后行抗結核治療12～18個月。

2 結 果

藥物治療組20例中5例在9個月后復查時患腎損傷嚴重行腎切除，余15例患者藥物抗結核治療后，活動性病灶消失，連續(xù)半年尿中未找見結核分枝桿菌。行腎切除手術患者術中均見伴有不同程度腎積膿；31例腎切除術后病理均確診為腎結核，2例附睪切除術后病理證實為結核，合并輸尿管結核12例，輸尿管慢性炎癥14例。手術患者術后行抗結核治療。本組單純行腎切除的患者中3例(9.7%)術后出現(xiàn)輸尿管殘端綜合征,且抗結核藥物治療無效，切除輸尿管殘端后痊愈。治療結束后尿中均未查到結核分枝桿菌，影像學檢查也未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。

3 討 論

自上世紀80年代以來，結核病的發(fā)病率和死亡率呈逐年下降趨勢,但某些國家其絕對發(fā)病患者數(shù)隨著人口的增長而增長。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年有大約900萬的新發(fā)病例，其中亞洲占55%，其中泌尿系結核占肺外結核的27%左右〔1〕，主要原因在于人們對結核病疫情控制過于樂觀,在衛(wèi)生保健規(guī)劃中忽視了結核病問題，隨著艾滋病、器官移植患者的增加，以及人口流動的不斷加劇，增加了并發(fā)感染結核菌的機會〔2〕；結核病治療不規(guī)范,造成耐藥菌株的產(chǎn)生；同時,結核病的臨床表現(xiàn)也在發(fā)生變化。

腎結核的典型臨床表現(xiàn)包括尿頻、血尿、尿痛、腰痛、膿尿、發(fā)熱及盜汗等。而不典型腎結核僅表現(xiàn)為輕微的尿頻、尿急或以血尿,腰痛、恥骨上區(qū)疼痛為主要表現(xiàn),甚至無任何臨床癥狀,只有影像學的一些改變〔3〕。分析延誤診治的原因：(1)患者自我保健意識較差，因初始癥狀輕微，未及時就診。(2)醫(yī)生滿足于非特異性感染的診斷。未進一步檢查。特別是對于因使用抗生素使癥狀緩解的患者，延誤診治。(3)對于并發(fā)結石的患者，尤其是有腎積水的患者，滿足于結石的診治，忽視了腎結核的存在。(4)雖發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結核，但忽視了其與腎結核的密切關系，未進一步檢查。(5)雖疑為腎結核，但癥狀不典型，各種檢查未見陽性證據(jù)，未及時給予正規(guī)治療和患者不能檢查治療，最終發(fā)展為患腎功能喪失。

尿液檢查對腎結核的診斷有決定性意義，尿液一般呈酸性,尿內(nèi)有白細胞、紅細胞、蛋白〔4〕，特別是早期不明原因的無痛性血尿應引起足夠的重視〔5〕。對于男性青年患者,如有輕微癥狀,發(fā)現(xiàn)尿液中常有白細胞或紅細胞時應作進一步檢查,以排除腎結核的可能,不要僅滿足于前列腺炎或尿道炎的診斷〔6〕。對于不典型腎結核,血清學檢查在診斷中有重要的意義,特別是肺外結核病的早期診斷，PPD試驗主要是反映機體的細胞免疫功能。尿沉渣涂片作Ziehl-Neelsen抗酸染色找結核桿菌陽性率約50%～70% ,多次檢查有助于提高陽性率；尿結核桿菌培養(yǎng)是金標準,但耗時一般需要6～8 w,難以滿足臨床需要。聚合酶鏈反應(PCR)是一種快速和可靠的檢測方法，但多數(shù)基層醫(yī)院沒有條件開展。本組病例尿找抗酸桿菌及尿沉渣找抗酸桿菌陽性率低，可能與使用抗生素藥物等因素相關，亦可能與中、晚期腎結核鈣化自截、輸尿管狹窄閉塞、輸尿管壁炎性水腫致膿尿排泄障礙而導致腎積水但尿中無結核菌或膿細胞〔7〕。

超聲檢查作為腎結核的重要檢查方法，近年越來越受到臨床所關注〔8〕。早期腎結核的病理變化無特殊性，腎結核的聲像圖表現(xiàn)隨其病理演變過程的不同而呈現(xiàn)復雜多變性，一般腎體積正常。當遇到既不像典型腎積水，又不像典型結石、腫瘤、腎囊腫時，即所謂“四不像”，應想到腎結核的可能〔9〕。芮雪芳等〔10〕將腎結核的聲像圖分為囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型和混合型六種類型，對腎結核的正確診斷有一定的指導意義。有報道認為不典型腎結核常較早發(fā)生患側輸尿管狹窄或閉鎖,出現(xiàn)腎自截,B超提示腎積水〔11〕。腎結核一側不顯影對側腎積水的典型表現(xiàn)已逐漸減少,而顯示患側腎積水者正逐漸增多。本組B超提示腎臟異常率較高，分析原因主要是不典型腎結核癥狀輕微，發(fā)現(xiàn)時多已中晚期，但超聲提示腎結核的較少，說明超聲診斷的特異性不高。

KUB+IVU對腎結核的診斷有重要的意義，對于早期腎結核診斷KUB+IVU較超聲敏感。KUB能顯示腎臟輪廓大小以及尿路鈣化影,IVU檢查顯示的影像特點可反映出早期腎結核的病理特征,IVU表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀,腎盞失去杯形，病變進一步發(fā)展,IVU表現(xiàn)為腎盞消失，腎實質(zhì)出現(xiàn)造影劑，輸尿管僵直,晚期全腎廣泛破壞,還表現(xiàn)為患側不顯影。本組KVB+IVU診斷率較低，與檢查腎不顯影或顯影不清有關，因腎不顯影的患者缺乏腎結核典型X線表現(xiàn)，不能定性，但可以了解對側腎功能及腎、輸尿管有無積水。

CT檢查對中晚期腎結核的診斷優(yōu)于IVU,尤其能清晰顯示腎內(nèi)異?？斩春蛢H有腎盂輸尿管壁增厚的腎結核。對腎實質(zhì)、腎盂、腎盞形態(tài)及鄰近結構能直觀顯示,能準確反映患腎周圍受累及對側腎情況,為臨床提供更加直觀豐富的診斷及治療依據(jù)〔7〕。

由于不典型腎結核臨床表現(xiàn)輕微，易被誤診誤治，致使大部分腎結核患者確診時已屬于晚期〔12〕。腎結核一經(jīng)確診，應及時應用抗結核藥物，應遵循早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程的治療原則，但在藥物治療的治療過程中,可能會較早發(fā)生患側腎盞、輸尿管閉鎖或狹窄,造成治愈的假象,甚至可能會因此而延誤治療,導致腎功能進一步損害,故在抗結核治療期間應定期復查尿常規(guī)、B超及IVU,了解病情變化和腎功能〔13〕。有報道早期輸尿管內(nèi)放置DJ管，既防止腎內(nèi)高壓和病灶擴大、保護腎功能，又能擴張輸尿管，避免輸尿管完全梗死，維持輸尿管通暢，有助于提高抗結核治療效果，加速病灶的愈合，縮短藥物治療時間，并有效緩解患腎的損害，保護腎臟的結構和功能〔14〕。對于晚期患者外科手術切除仍是主要的治療手段。手術方法包括腎切除加部分輸尿管切除術以及腎部分切除術,術前應行抗癆治療2～4 w。對患腎有輕中度積水或輸尿管狹窄，單純性輸尿管狹窄者，抗結核治療同時，常需外科干預，包括腎造瘺等。

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