鮑培龍 趙 松 李向楠 楊 洋 吳 愷 趙 佳 朱登彥 王嘯林 徐 磊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052)

自1911年Kelling首次提出結(jié)腸代食管的理念，人們逐漸將結(jié)腸代食管術(shù)應(yīng)用于臨床，但由于該手術(shù)術(shù)前需充分準(zhǔn)備，術(shù)中操作復(fù)雜、操作區(qū)域廣、吻合口較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致該術(shù)式一直未被廣泛開展。然而，隨著國內(nèi)外學(xué)者對結(jié)腸代食管術(shù)的研究在臨床上的應(yīng)用逐漸趨于成熟，特別是在食管良性疾病中的應(yīng)用，療效顯著〔1，2〕。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年5月至2012年6月于我院行結(jié)腸代食管手術(shù)的16例食管良性狹窄患者作為研究對象，男9例，女7例，年齡6～68〔平均(43±14.6)〕歲。1例為創(chuàng)傷性狹窄，其余均為腐蝕性狹窄，包括強酸5例，強堿6例，農(nóng)藥2例，高溫金屬液體2例。病變食管長度5.4～15.3 cm，平均7.2 cm，其中食管全段狹窄6例，上段狹窄3例，中下段狹窄7例(包括3例胃部受累患者)。病程5～17個月，平均13個月。其中5例曾行介入手術(shù)，放置擴張食管用支架；3例曾行胃鏡下擴張；9例曾留置十二指腸營養(yǎng)管，長期靠腸內(nèi)營養(yǎng)。所有病例術(shù)前均未行食管重建術(shù)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前病情評估及準(zhǔn)備 術(shù)前行血常規(guī)、肝功、腎功、心電圖等檢查評估患者身體基本狀況；行上消化道造影及胸腹部CT了解病變位置及與周圍組織器官關(guān)系；同時術(shù)前需行結(jié)腸造影及腸系膜血管造影，評估結(jié)腸功能，了解病人結(jié)腸血管結(jié)構(gòu)特征。術(shù)前采用3 d準(zhǔn)備法〔3，4〕進行腸道準(zhǔn)備，同時術(shù)前給予患者心理護理及營養(yǎng)支持。

術(shù)前根據(jù)腹部CT、結(jié)腸造影及腸系膜血管造影等檢查情況大致選擇待移植結(jié)腸段及供血動脈，主要觀察主干血管及肝曲、脾曲邊緣血管弓的走形和完整性，本組病例術(shù)前9例把左結(jié)腸動脈作為移植腸段備選血管，7例把中結(jié)腸動脈作為備選血管，后者有2例術(shù)中在血管夾閉試驗〔5〕時，移植腸段出現(xiàn)變紫、發(fā)黑等供血不良現(xiàn)象，改選左結(jié)腸動脈。分別選擇橫結(jié)腸或左半橫結(jié)腸+上段降結(jié)腸作為備選移植腸段。

1.2.2手術(shù)方法 麻醉完成后，手術(shù)醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾，于上腹正中切口開腹，切口長約15～20 cm。首先探查腹腔粘連情況，充分松解橫結(jié)腸及降結(jié)腸周圍粘連帶，切斷胃、脾結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸后方腹膜至腸系膜根部。用測量帶測量間置結(jié)腸的長度，所需結(jié)腸長度最好比測量長度長2～3 cm，避免術(shù)后移植腸斷張力過大導(dǎo)致結(jié)腸段壞死。其次要觀察左結(jié)腸動脈及中結(jié)腸動脈發(fā)育走形情況，于手術(shù)無影燈下觀察左結(jié)腸動脈及中結(jié)腸動脈的起始、走形、分支等情況，再結(jié)合血管夾閉試驗分別夾閉中、左結(jié)腸動脈起始部主干，觀察待移植腸段血供是否良好。同時術(shù)中要注意伴行靜脈通常情況，其回流障礙將導(dǎo)致腸段水腫壞死等，術(shù)中要避免腸段血管蒂的受壓、扭轉(zhuǎn)等，保證靜脈通暢。根據(jù)所選供血動脈分別切取相應(yīng)部位橫結(jié)腸及降結(jié)腸，分別于結(jié)腸動脈根部主干部位離斷相應(yīng)動脈。然后，用29號管型吻合器行橫結(jié)腸-降結(jié)腸端側(cè)吻合。移植結(jié)腸段準(zhǔn)備完成后，用濕紗墊暫覆蓋腹部切口，進行頸部操作。

于患者左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，切口長度約8～10 cm，充分游離頸部食管，游離過程中注意喉返神經(jīng)的保護，避免喉返神經(jīng)損傷。

于腹部切口打開膈肌，于胸骨后鈍性向上分離至胸廓出口形成隧道，根據(jù)腸管直徑隧道要足夠?qū)挸ǎg(shù)中切除劍突，同時切斷胸骨柄后方、胸廓出口處的致密結(jié)締組織。胸骨后隧道充分打通后，將結(jié)腸通過此隧道送至頸部，再次確定結(jié)腸供血良好后，行結(jié)腸-食管端側(cè)吻合。根據(jù)患者胃部是否受累，行胃-結(jié)腸端側(cè)吻合或空腸-結(jié)腸端側(cè)吻合。在縫合膈肌過程中，避免食管裂孔過窄影響血供，同時避免術(shù)后食管裂孔疝發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組16例患者，手術(shù)過程均順利，無術(shù)中死亡情況。手術(shù)時間170～255 min,平均190 min。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%(3/16)，死亡率為6.3%(1/16)，其中2例吻合口瘺，1例死亡，1例經(jīng)換藥處理愈合；1例發(fā)生胸結(jié)腸綜合征，患者拒絕行再次手術(shù)糾正治療。

對15例病人分別進行隨訪1～5年，根據(jù)Pompeo生存質(zhì)量分級評估，1級病例10例、2級3例、3級2例，無4級病例。

3 討 論

隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)、解剖學(xué)以及手術(shù)技術(shù)的不斷進步，結(jié)腸代食管手術(shù)也不斷發(fā)展。其手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴展為包括：食管癌、食管良性狹窄、終末期賁門失弛緩癥、食管破裂、食管穿孔、先天性食管閉鎖等。同時根據(jù)國內(nèi)外手術(shù)報道，該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降至15.7%，死亡率為1.8%〔6〕。研究證實，血管弓發(fā)育較恒定完全，保留一支血管弓便可保證所選擇的結(jié)腸段的血液循環(huán)；同時結(jié)腸本身系膜均較長，可保證足夠的長度進行食管重建；結(jié)腸具有較強的抗酸能力，胃酸反流對其影響較??；保留胃的存在，保存了正常消化功能〔7〕。所以在結(jié)腸代食管術(shù)后隨訪過程中，大多數(shù)病人都對術(shù)后生活質(zhì)量滿意。對于食管良性狹窄病人，特別是年輕患者，為保證患者術(shù)后生活質(zhì)量，結(jié)腸代食管手術(shù)是目前治療的較好選擇。

食管良性狹窄可通過胃鏡下機械性擴張來緩解。當(dāng)瘢痕形成嚴重時，食管管腔廣泛阻塞，機械性擴張不能有效解決問題，此時就需考慮手術(shù)治療。由于食管瘢痕性狹窄其病情是一個演變的過程，手術(shù)時機的選擇也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。特別是食管腐蝕性狹窄病人，在病情穩(wěn)定前行手術(shù)治療，可能會導(dǎo)致嚴重吻合口瘺和移植腸段的壞死。本組病人病程均在5個月以上，均在病情基本穩(wěn)定后性手術(shù)治療。本組患者術(shù)前均行相關(guān)檢查，嚴格控制手術(shù)指征。術(shù)前行結(jié)腸造影及腸系膜血管造影，也為結(jié)腸段及供應(yīng)血管選擇提供參考?；颊咝g(shù)前腸道準(zhǔn)備是否完善也與術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率息息相關(guān)。

對于移植腸段及供應(yīng)血管的選擇，有升、橫、降結(jié)腸，右、中、左結(jié)腸動脈，順、逆蠕動等多種移植方式，目前多數(shù)學(xué)者認為選擇橫結(jié)腸+降結(jié)腸由左結(jié)腸動脈供血作順蠕動方向移植更符合機體生理要求〔7〕。左結(jié)腸動脈為腸系膜下動脈的第1分支，其血流灌注量大，邊緣血管弓完整且貼近結(jié)腸，變異率較低，因此作為移植結(jié)腸的首選供血動脈。中結(jié)腸動脈血流灌注量也較大，但其變異較大，可作為次選供應(yīng)血管〔8〕。同時，人體橫結(jié)腸長度約為40～50 cm，左半橫結(jié)腸再加上部分降結(jié)腸有足夠長度行結(jié)腸代食管術(shù)。當(dāng)然，選擇移植結(jié)腸不宜過長，否則易形成胸結(jié)腸綜合征。

目前尚應(yīng)用的移植結(jié)腸段上提通道包括：胸骨前皮下隧道(已少用)、胸骨后前縱隔通路、后縱隔食管床徑路〔9〕。本組病例全部選用胸骨后前縱隔通路。對于食管良性狹窄病人，保留廢用食管時，食管盲囊綜合征及惡變率較低，同時此通路不需開胸手術(shù)，對病人心肺功能影響較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快。當(dāng)然，在建立此通路時，應(yīng)保證隧道足夠通暢，無特殊情況下，可切除劍突，切斷胸骨柄后方、胸廓出口處的致密結(jié)締組織，減少對移植腸段的壓迫，避免結(jié)腸段壞死。

4 參考文獻

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