夏平光 蔡賢華 王 慶 黃衛(wèi)兵 丁 然 李 津

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430070)

隨著內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法日趨多樣，對于AO A1型和A2型骨折，內(nèi)固定材料的選擇多樣，既可以是髓外固定系統(tǒng)，尤其是滑動髖螺釘固定，也可以是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，一般都可以取得良好的效果〔1,2〕。而對于AO A3型骨折，由于骨折極不穩(wěn)定，加之大粗隆外側(cè)壁骨折并不適合選擇滑動髖螺釘〔3〕，目前多選擇股骨近端鎖定鋼板(LPFP)或股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)，這兩種方法各有優(yōu)、缺點(diǎn)，本研究擬比較兩種方法治療股骨粗隆間骨折的術(shù)中情況和術(shù)后療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲； ②經(jīng)X線檢查，診斷為AO A3型股骨粗隆間骨折；③采用手術(shù)治療，內(nèi)固定材料為LPFP或PFNA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②病理性骨折；③陳舊性骨折；④合并嚴(yán)重多發(fā)傷；⑤受傷前喪失下床活動能力；⑥失訪或死亡。納入45例患者，根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為LPFP組(采用LPFP內(nèi)固定治療)21例、PFNA組(采用PFNA內(nèi)固定治療)24例。所有患者均為自行摔傷或輕度外力作用下的摔傷。兩組患者性別、年齡、受傷側(cè)別、術(shù)前血紅蛋白含量、健側(cè)股骨近端骨小梁Singh指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級、受傷至手術(shù)的時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前兩組患者基線資料比較(n)

1.2手術(shù)方法 所有病例入院后即行傷肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或踝套牽引，積極治療內(nèi)科疾病。采用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉(CSEA)或氣管插管全身麻醉，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次。

LPFP組：取健側(cè)臥位，患側(cè)在上。取股骨上段外側(cè)切口，部分顯露股骨大粗隆以及骨折端，對抗?fàn)恳?，?fù)位骨折。選擇合適長度鋼板，確保骨折遠(yuǎn)端能有3～4枚螺釘固定。使鋼板遠(yuǎn)近兩端與股骨相服貼，先以1枚短皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定在股骨外側(cè)。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下沿股骨頸方向鉆入4枚克氏針，正側(cè)位透視檢查，位置及深度滿意后，依次用合適長度鎖定螺釘替換4枚克氏針，再安置遠(yuǎn)端其他螺釘，并酌情加用螺釘固定破裂的大粗隆。沖洗創(chuàng)口，放置負(fù)壓引流球，逐層縫合。

PFNA組：患者仰臥于骨科牽引床上，使患肢與軀干保持10～15內(nèi)收，C臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，對反復(fù)復(fù)位不滿意者，術(shù)中行經(jīng)皮或小切口輔助復(fù)位。消毒鋪巾，在大粗隆頂點(diǎn)上5 cm范圍內(nèi)做4～6 cm長的外側(cè)切口，鈍性分離臀中肌，觸到大粗隆的頂點(diǎn)或者稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，旋入PFNA主釘至合適的位置。經(jīng)導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)鉆入克氏針，透視正側(cè)位，導(dǎo)針位置及深度滿意后，測深，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后直接打入到標(biāo)記好的深度，鎖定螺旋刀片；打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘進(jìn)行靜態(tài)鎖定，拆除瞄準(zhǔn)器和插入手柄后擰入尾帽。沖洗傷口，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理及隨訪 兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素24～72 h，并予以物理和藥物的方法預(yù)防下肢深靜脈血栓。麻醉恢復(fù)后即開始患肢肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后第2天開始坐起活動，術(shù)后第3天開始患髖被、主動功能鍛煉，并攝患髖正側(cè)位片。術(shù)后每月進(jìn)行一次臨床檢查、髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)和放射學(xué)檢查，骨折愈合后3個月至半年一次。根據(jù)骨折復(fù)位情況和愈合情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉和決定下床活動時(shí)間。X線片顯示骨痂形成及內(nèi)側(cè)骨折線模糊后，逐漸下地部分負(fù)重行走。骨折愈合后完全負(fù)重，骨折愈合以承受應(yīng)力無疼痛、X線片顯示骨折線完全消失為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4療效評價(jià)指標(biāo) 術(shù)中記錄：患者的麻醉方式、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、圍術(shù)期輸血量。麻醉時(shí)間指從麻醉開始至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間；手術(shù)時(shí)間指從切皮至關(guān)閉手術(shù)切口的時(shí)間。術(shù)后隨訪：負(fù)重行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、局部并發(fā)癥發(fā)生情況及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能的Harris評分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者均平穩(wěn)渡過圍術(shù)期。兩組麻醉方式的構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，LPFP組的麻醉時(shí)間短于PFNA組，術(shù)中出血量多于PFNA組，透視次數(shù)少于PFNA組，圍術(shù)期輸血量大于PFNA組(P<0.05)。此外，LPFP組的手術(shù)時(shí)間短于PFNA組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)的比較

2.2兩組患者術(shù)后情況比較 LPFP組術(shù)后部分負(fù)重行走時(shí)間明顯長于PFNA組，骨折愈合時(shí)間稍長于PFNA組，Harris評分稍低于PFNA組，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。LPFP組出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形1例，骨折延遲愈合1例；PFNA組出現(xiàn)股骨頭部分切割1例，早期大腿近端疼痛2例，兩組總的局部并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。由于老年患者的要求相對較低，所發(fā)生的并發(fā)癥均無需行翻修手術(shù)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折在AO分型中屬31區(qū)骨折，其中A3型是反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。采用滑動髖螺釘治療A3型骨折，失敗率高達(dá)40%～56%〔4〕，其根本原因在于頸干角的存在引起的加于髖周的各種力的復(fù)雜轉(zhuǎn)化，最主要的是加于股骨頭的壓應(yīng)力可在此分解為垂直向下的力和水平向外的力，垂直向下的力在骨折端有良好接觸的情況下對穩(wěn)定骨折是有利的，水平向外的力則使骨折近端有向外移位的趨勢，同時(shí)，骨折遠(yuǎn)端由于內(nèi)收肌群的作用，存在向內(nèi)移位的趨勢。對于A1、A2型骨折，由于大粗隆外側(cè)壁完整性的存在，這兩種力可相互抵消，骨折維持一定的穩(wěn)定，對于A3型骨折，由于主要骨折線呈橫形或反斜形，這兩種力失去對抗，導(dǎo)致骨折極不穩(wěn)定，若采用滑動髖螺釘進(jìn)行固定，由于滑動髖螺釘在設(shè)計(jì)上缺乏對抗水平向外的力的結(jié)構(gòu)，此時(shí)它的滑動加壓優(yōu)勢反而成了缺點(diǎn)，應(yīng)力的作用使骨折近端向外下移位，從而導(dǎo)致極高的失敗率〔5〕。

目前對A3型股骨粗隆間骨折的治療多采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)或鎖定鋼板進(jìn)行治療。PFNA是新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它由AO/ASIF對PFN進(jìn)行改良而成〔6〕。它除具有髓內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢外，還有一些獨(dú)特的優(yōu)勢。它用1枚螺旋刀片代替PFN打入股骨頸的2枚螺釘，螺旋刀片在打入過程中旋轉(zhuǎn)，壓緊松質(zhì)骨，提高了螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)的錨合力，明顯增強(qiáng)了抗內(nèi)翻畸形能力和抗股骨頭切割的能力。同時(shí)，PFNA主釘具有6°外偏角，更加符合股骨近端的解剖特點(diǎn)，便于從大轉(zhuǎn)子頂部插入髓腔。遠(yuǎn)端長凹槽設(shè)計(jì)及遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢门c主釘?shù)奈捕司嚯x增加，可分散骨干所承受的應(yīng)力，避免股骨干骨折。而股骨近端鎖定鋼板雖屬髓外固定系統(tǒng)，但其原理完全不同于滑動髖螺釘，它形成一種所謂的“內(nèi)固定支架系統(tǒng)”，具有很強(qiáng)的角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，能有效避免骨折端旋轉(zhuǎn)和移位，這使得它對股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性要求不高。從設(shè)計(jì)原理上講，LPFP和PFNA均適用于A3型股骨粗隆間骨折的治療。

LPFP的使用相對簡單，對復(fù)位技巧的要求低些，可在相對直視下復(fù)位，因而復(fù)位比較確實(shí)可靠，手術(shù)時(shí)間比較恒定；采用PFNA固定時(shí)，由于A3型骨折極不穩(wěn)定，對復(fù)位技巧的要求較高，學(xué)習(xí)曲線更長，部分患者骨折閉合復(fù)位困難，需反復(fù)調(diào)整，甚至最后需要采用小切口輔助復(fù)位，也正是因?yàn)檫@個原因，PFNA組的術(shù)中透視次數(shù)多于LPFP組。由于PFNA組的手術(shù)相對微創(chuàng)，因而兩組的手術(shù)時(shí)間趨于相同。但LPFP組的麻醉時(shí)間短于PFNA組，這是因?yàn)镻FNA組在手術(shù)前需要更長的時(shí)間安裝牽引床和進(jìn)行復(fù)位。LPFP組術(shù)中出血量大于PFNA組，這是因?yàn)椴捎肔PFP固定時(shí)需要相對廣泛地顯露骨折，因而組織損傷較大所致。

從隨訪情況看，兩組患者術(shù)后部分負(fù)重行走時(shí)間和骨折愈合時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這是因?yàn)椴捎肔PFP固定時(shí)，雖然骨折部位的軟組織損傷相對較重，但由于在“直視”下復(fù)位，骨折端的對合好于PFNA組，二者對骨折愈合的影響相互抵消，使得兩組患者術(shù)后下地部分負(fù)重行走時(shí)間和骨折愈合時(shí)間趨于相同。PFNA組的Harris評分稍優(yōu)于LPFP組，LPFP組的臀中肌步態(tài)較PFNA組更明顯，這是因?yàn)椴捎肔PFP固定，需對大粗隆部的臀中肌的附著點(diǎn)進(jìn)行一定程度的剝離；而采用PFNA固定時(shí)，只需很小地分離臀中肌，損傷相對較小?？傮w平看，兩組患者均能取得比較滿意的髖關(guān)節(jié)功能。

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