劉培運(yùn)景登攀* 蒲盛楠

（1 開封市中心醫(yī)院普外科 河南 開封475000；2 開封市兒童醫(yī)院外科 河南 開封475000）

新生兒腸閉鎖的手術(shù)及療效觀察

劉培運(yùn)1景登攀2* 蒲盛楠2

（1 開封市中心醫(yī)院普外科 河南 開封475000；2 開封市兒童醫(yī)院外科 河南 開封475000）

新生兒腸閉鎖；手術(shù)；療效

先天性腸閉鎖是新生兒外科最常見的消化道畸型,占新生兒腸梗阻的第一位,由于腸閉鎖常合并胎糞性腹膜炎、短腸綜合征、腸旋轉(zhuǎn)不良,近端腸管發(fā)育不良等嚴(yán)重畸形,目前仍有較高的病死率。我們新生兒外科2010年1月至2014年1月手術(shù)治療新生兒腸閉鎖68例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組68例,男42例,女26例?；純壕驮\年齡為出生3 h～8 d,出生體質(zhì)量低于2500的患兒45例。其中十二指腸閉鎖17例；空回腸閉鎖48例；結(jié)腸閉鎖3例。合并胎糞性腹膜炎11例,腸旋轉(zhuǎn)不良6例,梅克爾憩室5例,腹裂1例,肛門閉鎖2例,入院時(shí)合并腸穿孔2例。68例腸閉鎖中,13例I型,即腸內(nèi)膜狀閉鎖；23例Ⅱ型,即近遠(yuǎn)端盲端閉鎖,兩端之間有纖維索相連；28例Ⅲ型,即兩側(cè)盲端完全分離,且無(wú)纖維索相連；4例Ⅳ型,即多發(fā)性閉鎖。

I型閉鎖手術(shù)11例行瓣膜切除術(shù),腸系膜對(duì)側(cè)縱切開腸壁,剪除瓣膜,橫行縫合切開腸壁。2例行端端吻合術(shù)；Ⅱ型和Ⅲ型和Ⅳ型閉鎖行擴(kuò)張端盲袋裁剪或切除小腸端端吻合或少數(shù)端斜形、側(cè)側(cè)吻合手術(shù)、端背吻合、端側(cè)吻合。伴發(fā)的消化道畸形盡可能一并處理,胎糞性腹膜炎患兒多合并短腸綜合征,手術(shù)時(shí)盡可能保留腸管,特別是回盲瓣。

術(shù)后治療重點(diǎn)是較長(zhǎng)時(shí)間的全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,部分患兒遠(yuǎn)端胎兒型腸管與近端擴(kuò)展腸管口徑差別大,嘔吐時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng),也要鼓勵(lì)經(jīng)口少量多次喂養(yǎng),隨著遠(yuǎn)端胎兒性腸管恢復(fù)正常,嘔吐會(huì)逐漸停止。部分出現(xiàn)短腸綜合征的患兒,禁食后會(huì)有吸收不良的脂肪瀉,嚴(yán)重消瘦,可能需要較長(zhǎng)時(shí)間（半年～1年）間斷靜脈營(yíng)養(yǎng)。筆者一例合并短腸綜合征的患兒,給予間斷靜脈營(yíng)養(yǎng)1年,患兒腹瀉逐漸停止,飲食恢復(fù)正常而痊愈。

2 結(jié) 果

本組68例中治愈52例,死亡4例；放棄治療12例。術(shù)后吻合口瘺1例,腸梗阻3例,術(shù)后探查1例為近端腸管擴(kuò)張,蠕動(dòng)差所致,給予近端腸管縮窄,部分切除,再吻合治愈。2例胎糞性腹膜炎患兒術(shù)后腸粘連梗阻,給予再次松解,術(shù)后1例放棄治療。1例術(shù)后2周出現(xiàn)嚴(yán)重反復(fù)嘔吐,便閉這些腸梗阻癥狀,手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為1例小腸套疊,復(fù)位后治愈。1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)腸管扭轉(zhuǎn)壞死,給予壞死腸管切除再吻合術(shù)治愈；死亡4例,原因?yàn)闉楹喜⊙Y,硬腫癥出現(xiàn)多臟器功能衰竭。放棄治療患兒多有其他嚴(yán)重合并癥,如先天性心臟病,缺氧缺血性腦病等,其中有3例為術(shù)后2～3個(gè)月,因短腸綜合征合并嚴(yán)重腹瀉,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而不愿進(jìn)行長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng),放棄治療。

3 討 論

腸閉鎖診斷并不困難,就診為新生兒腸梗阻,檢查肛門正常,無(wú)排氣排便,肛診肛門狹窄嚴(yán)重,甚至不能容納小指尖進(jìn)入,拔指后有白色黏液排出,拍片為典型腸梗阻,多發(fā)氣液平面即可明確診斷。確有部分患兒術(shù)后有胎便排出,但1 d后又變?yōu)榘咨c黏液,為腸管閉鎖遠(yuǎn)端腸管內(nèi)產(chǎn)生的胎便,但胎便黏稠、干燥,不應(yīng)輕易排除腸閉鎖。顧志成等認(rèn)為腸閉鎖有胎便排出有主要出現(xiàn)在高位閉鎖或隔膜型閉鎖中間有小孔者[1]。筆者發(fā)現(xiàn)腸閉鎖出現(xiàn)胎便排出者并不罕見,Ⅱ型和Ⅲ型出現(xiàn)胎便排出情況并不比I型閉鎖少見,高位閉鎖和遠(yuǎn)端閉鎖出現(xiàn)胎便排出并無(wú)差異,提示腸閉鎖患兒閉鎖可能并非先天存在,而是在宮內(nèi)繼發(fā),胎糞性腹膜炎很多合并腸閉鎖,這些考慮為宮內(nèi)后天出現(xiàn)閉鎖可能性大。部分患兒應(yīng)和全結(jié)腸型巨結(jié)腸相鑒別,全結(jié)腸型巨結(jié)腸不會(huì)有白色黏液樣大便排出。

手術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄梗阻是術(shù)后常見并發(fā)癥,多為吻合不當(dāng)所致,一些醫(yī)師擔(dān)心術(shù)后吻合口瘺,全層吻合后,盲目給予漿肌層加固,就會(huì)引起吻合口狹窄。吻合口一定要使用5-0可吸收線全層連續(xù)或間斷縫合一周,只能行單層吻合,術(shù)后吻合口瘺概率很低。無(wú)論何種吻合方法,遠(yuǎn)端細(xì)小胎兒性腸管一定有足夠斜面。吻合前要用生理鹽水沖洗遠(yuǎn)端胎兒性腸管,預(yù)防殘留多發(fā)性狹窄可能性,同時(shí)有利于吻合。

近端擴(kuò)張腸管是否進(jìn)行切除仍有爭(zhēng)議,焦麗麗在報(bào)告中提出,不應(yīng)強(qiáng)調(diào)多近端擴(kuò)張腸管的擴(kuò)大性切除,保留近端擴(kuò)張腸管直接吻合與之比較術(shù)后恢復(fù)無(wú)明顯差別。術(shù)中盡可能保留有功能腸管,小腸會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)[2]。茍麗等提出小腸閉鎖應(yīng)優(yōu)先選擇近端擴(kuò)張腸管切除、端端吻合術(shù)。不提倡使用近端腸管裁剪成形、端端吻合術(shù),各種形式的腸管端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合因與生理狀態(tài)差距較大,也應(yīng)盡量避免應(yīng)用[3]。對(duì)于近端擴(kuò)張嚴(yán)重,同時(shí)存在短腸綜合征的情況下,我們多選擇保留近端擴(kuò)張腸管,進(jìn)行折疊,縮窄。術(shù)后并無(wú)腸梗阻,腸蠕動(dòng)差情況出現(xiàn),保留足夠腸管,對(duì)于術(shù)后短腸綜合征的恢復(fù),減少靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間,提高存活率有一定價(jià)值。

[1] 顧志成,孫慶林,汪健,等.先天性腸閉鎖和狹窄102例報(bào)告[J].中華小兒外科雜志,2004,25(1):92-93.

[2] 焦麗麗.新生兒腸閉鎖118例[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2002,7(4):370-371.

[3] 茍麗,樊玉霞,劉秋亮,等.新生兒腸閉鎖68例手術(shù)治療體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2010,50(15):15.

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1671-8194（2014）25-0101-01

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