張 彬 侯宇峰

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院，山東 淄博 255300)

據(jù)初步估算，西方發(fā)達(dá)國(guó)家失語癥的年發(fā)病率和患病率分別為140/10萬和180/10萬〔1〕，腦卒中急性期合并失語癥者為26%～38%〔2，3〕，國(guó)內(nèi)則約25%伴有言語障礙〔4〕。另外， 腦卒中患者中除了明顯失語之外仍有60%患者在交流上存在問題〔5〕。本文就腦卒中合并失語癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腦卒中失語癥的定位及分類

Kreisler等〔6〕的研究表明，在腦卒中急性階段，病灶部位是決定失語癥類型的主要因素，并指出影像學(xué)發(fā)現(xiàn)支持經(jīng)典的解剖定位。多數(shù)研究指出，損傷部位仍是影響失語癥嚴(yán)重程度的最重要因素〔7，8〕，經(jīng)典語言中樞受累則失語程度多嚴(yán)重。如顳上、中回、緣上回、角回及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域的損傷引起的失語癥往往較為嚴(yán)重，病灶大小則為次要指標(biāo)，如小的梗死灶但語言功能區(qū)完全損傷比大的梗死灶但未傷及語言功能區(qū)引起的失語更難恢復(fù)。

近期有研究〔9〕提示，腦卒中急性期失語癥類型與病變部位的關(guān)系多數(shù)仍符合經(jīng)典的失語癥模式，但這里的病灶是指磁共振成像(MRI)序列灌注加權(quán)成像(PWI)所示的低灌注區(qū)域而不僅是彌散加權(quán)成像(DWI)見到的梗死病灶。如Broca失語由后皮質(zhì)區(qū)(顳葉、顳枕頂結(jié)合區(qū))病變引起，額葉深部皮質(zhì)、胼胝體等部位病變產(chǎn)生完全性失語，單純皮質(zhì)下病變(基底節(jié)、丘腦、側(cè)腦室旁白質(zhì)、放射冠、胼胝體壓部等)產(chǎn)生各種類型的失語。

但也有許多學(xué)者〔10〕研究發(fā)現(xiàn)， 腦卒中急性期失語癥類型與普通CT或MRI所見病變部位并不完全符合經(jīng)典的失語癥模式，經(jīng)典語言中樞以外的更多部位都可能產(chǎn)生失語癥。失語癥類型與病變部位不符合經(jīng)典失語癥模式的原因可能與普通CT或MRI檢查只能反映病灶的結(jié)構(gòu)損害而不能反映功能損害有關(guān)，如不少學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)下病變引起的失語是由皮質(zhì)區(qū)的低灌注所致〔11〕。其中，基底節(jié)區(qū)損傷所致的失語癥被認(rèn)為是皮質(zhì)下失語的一種獨(dú)立的失語癥類型，被稱為基底節(jié)性失語〔12〕。與皮質(zhì)病變所致的失語癥相比，因在言語表現(xiàn)上缺乏典型性，因此又被稱之為非典型性失語。國(guó)內(nèi)外的資料顯示，基底節(jié)性失語在失語癥中所占比例最高〔12〕。我國(guó)的失語癥分類沿用了Benson的失語癥分類，也把基底節(jié)性失語作為單獨(dú)的失語類型〔13〕?；坠?jié)具有語言的皮層下整合中樞的作用，可能參與和語言有關(guān)的啟動(dòng)效應(yīng)、邏輯推理、語義處理、言語記憶及語法記憶等復(fù)雜的認(rèn)知和記憶功能，有對(duì)語言過程進(jìn)行加工、整理和協(xié)調(diào)的作用〔14，15〕。

目前國(guó)內(nèi)外通用以解剖-臨床相關(guān)為基礎(chǔ)進(jìn)行分類，將失語癥分為Broca失語、Wernicke失語、傳導(dǎo)性失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語、完全性失語、命名性失語。

2 腦卒中失語癥患者的語言康復(fù)

腦卒中失語癥的最終治療目的是利用各種方法改善患者的語言功能和交流能力，使之盡可能像正常人一樣生活。在進(jìn)行治療時(shí)，要考慮的問題之一是關(guān)于失語的自然恢復(fù)問題，這是指未損傷的部分大腦在部分大腦損傷后獲得功能。目前對(duì)于自然恢復(fù)期的長(zhǎng)短尚無一致意見。韓劍虹等〔16〕對(duì)30例不同類型失語癥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)除完全性失語外，各類失語在第1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最明顯。聽理解、口語表達(dá)和閱讀恢復(fù)最好，其次為復(fù)述，書寫的恢復(fù)最差。完全性失語恢復(fù)最差， 基底節(jié)性失語恢復(fù)最好。

神經(jīng)生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的可塑性，大腦可以為環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)所修飾，在其作用下可以塑造大腦結(jié)構(gòu)和功能，分為結(jié)構(gòu)可塑和功能可塑。腦的可塑性構(gòu)成語言康復(fù)的理論基礎(chǔ)〔17，18〕。而腦卒中后失語癥的病變部位與類型及其恢復(fù)程度關(guān)系復(fù)雜。

失語癥康復(fù)治療有多種方法，其中，失語癥刺激療法是多種失語癥治療方法的基礎(chǔ)，通過對(duì)損害的語言符號(hào)系統(tǒng)應(yīng)用強(qiáng)的、控制下的聽覺刺激為基礎(chǔ)，最大限度地促進(jìn)失語癥患者的語言再建與恢復(fù)。而不同類別的失語癥康復(fù)方法不盡相同。例如，運(yùn)動(dòng)性失語其主要損傷部位為腦優(yōu)勢(shì)半球額下回后部，主要包括面、唇、喉、舌及下頜的運(yùn)動(dòng)皮層。運(yùn)動(dòng)性失語的康復(fù)訓(xùn)練“越早越好”，因?yàn)檎Z言康復(fù)訓(xùn)練可使受抑制的神經(jīng)通路受到各種刺激，腦組織血液循環(huán)加快，腦部生物電活性增強(qiáng)，調(diào)整大腦皮層的潛在能力，以加快大腦皮層細(xì)胞的代償活動(dòng)，從而幫助患者盡早恢復(fù)語言理解能力及表達(dá)能力〔19，20〕。

國(guó)內(nèi)失語癥治療開展近20年，但還并不普及。失語癥患者的治療多集中在口語表達(dá)和聽覺理解的訓(xùn)練方面，對(duì)閱讀和書寫的訓(xùn)練缺乏足夠的重視。研究發(fā)現(xiàn)〔21〕，系統(tǒng)閱讀訓(xùn)練可以明顯提高患者的閱讀能力，可以提高口語康復(fù)效果不佳患者的閱讀能力和綜合交流能力，提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)針刺治療腦卒中失語癥在臨床應(yīng)用廣泛，得到廣大腦卒中患者的信賴，針刺配合語言康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中失語癥療效顯著，優(yōu)于單純運(yùn)用語言康復(fù)訓(xùn)練治療〔22，23〕，但是缺乏大樣本、多中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

4 參考文獻(xiàn)

1Bakheit AM.Drug treatment of poststroke aphasia〔J〕.Expert Rev Neurother，2004；4:211-7.

2Bersano A，Burgio F，Gattinoni M,etal.Incidence of aphasia in acute stroke patients: PROSIT study〔J〕.Stroke，2006；37: 691.

3Provinciali L，Coccia M.Post-stroke and vascular depression:a critical review〔J〕.Neurol Sci，2002；22(6): 417-28.

4廖鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000: 809-10.

5Turner-Stokes L，Hassan N.Depression after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway.Part 1: Diagnosis，frequency and impact〔J〕.Clin Rehabil，2002；16(3): 231-47.

6Kreisler A，Godefroy O，Delmaire C,etal.The anatomy of aphasia revisited〔J〕.Neurology，2000；54: 1117-23.

7Kertesz A，McCabe P.Recovery patterns and prognosis in aphasia〔J〕.Brain，1977；100: 1-18.

8張玉梅,王擁軍,王伊龍,等.母語為漢語的失語癥類型與病變部位的關(guān)系〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005；26(4): 422-4.

9Ochfeld E，Newhart M，Molitoris J,etal.Ischemia in broca area is associated with broca aphasia more reliably in acute than in chronic stroke〔J〕.Stroke，2010；41: 325-30.

10陳 鶯,李焰生,王智櫻.急性腦卒中患者的失語亞型與經(jīng)典腦皮質(zhì)語言中樞的關(guān)系〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2010；33(9): 818-21.

11Kobayashi K，Kitamura S，Terashi A.Assessment of regional cerebral blood flow in subcortical infarction with aphasia〔J〕.Nippon Ika Daigaku Zasshi，1998；65: 213-9.

12高素榮.失語癥〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué),中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1992: 136-40.

13高素榮.失語癥〔M〕.第2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006: 266-8.

14季 倩,鄭凱爾,陳峰居,等.fMRI在正常人聽覺性語言中樞及腦腫瘤定位中的研究〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2007；23(5): 335.

15Gil Robles S，Gatignol P，Capelle L,etal.The role of dominant striatum in language: a study using intraopemtive electrical stimulations〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005；76(7): 940-6.

16韓劍虹,朱榆紅,熊靜腦,等.卒中后漢語失語癥病變部位及其自然恢復(fù)的初步研究〔J〕.中國(guó)康復(fù),2003；18(1): 15-7.

17Peck K，Moore B，Crosso NA,etal.Functional magnetic resonance imaging before and after aphasia therapy shifts in hemodynamic time to peak during an overt language task〔J〕.Stroke，2004；35: 554-9.

18陳卓銘.計(jì)算機(jī)輔助語言障礙評(píng)定的現(xiàn)狀與展望〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005；27(2):124-6.

19王 捷,李 莉,王超英,等.早期強(qiáng)化語言訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷失語患者康復(fù)的作用〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2003；7(10): 161.

20周 筠,陳紅燕,王麗敏,等.運(yùn)動(dòng)性失語發(fā)病機(jī)制探討:附25例Mf RI分析〔J〕.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006；12(8): 667-8.

21嚴(yán)文偉,陸靜波,惲文偉,等.系統(tǒng)閱讀訓(xùn)練對(duì)腦卒中失讀癥的臨床效果觀察〔J〕.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010；16(4):377-9.

22馬 達(dá),和 瑞.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)失語癥療效觀察〔J〕.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010；25(148): 549-50.

23龐 勇,吳椋冰,劉東華.針刺治療中風(fēng)失語癥療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)針灸，2010；30(7): 612-6.