杜 曉 沈 軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，重慶 400016)

虐待老人問題無論是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家都非常普遍,已成為一個顯著的社會和健康問題〔1〕。全球范圍內(nèi)的人口老齡化的加速可能導(dǎo)致虐待老人現(xiàn)象的發(fā)生和普遍〔2〕。虐待老人不僅給老人帶來嚴(yán)重的人身傷害和長期的心理影響，而且還與老年人的發(fā)病率和死亡率的增加有關(guān)〔3〕。現(xiàn)將虐待老人問題的相關(guān)現(xiàn)狀綜述如下。

1 虐待老人的定義

虐待老人首次出現(xiàn)在1975英國科學(xué)雜志上〔4〕，這種現(xiàn)象主要發(fā)生在美國。由于虐待老人涉及社會、心理、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的問題，迄今為止，虐待老人還沒有得到一個統(tǒng)一的具有法定地位的定義〔5〕。但是，一個被普遍接受并被世界衛(wèi)生組織所采用的定義是來自英國的2002年聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)及社會理事會(AEA)〔6〕:“在任何理應(yīng)相互信任的關(guān)系中，導(dǎo)致老人受到傷害或處境困難的單次或重復(fù)行為，或因缺乏適當(dāng)?shù)男袆訉?dǎo)致老人受到傷害或處境困難的行為”。這個定義的核心特點(diǎn)是傷害發(fā)生在有信任關(guān)系的施虐者和受虐者之間，施虐者可能是受虐者的配偶、家人、朋友、鄰居以及受虐者所依賴的服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2 虐待老人的分類

到目前為止，多數(shù)文獻(xiàn)〔6～10〕把虐待老人的行為分為五類：①身體虐待，由暴力或不當(dāng)?shù)男袨樵斐傻纳眢w上的痛苦或傷害；②精神或心理虐待，包括由言語上的侵犯、威脅、社交的隔離等造成的精神上的痛苦；③經(jīng)濟(jì)或物質(zhì)虐待，包括非法或不適當(dāng)?shù)厥褂眉扒滞汤夏耆说呢敭a(chǎn);強(qiáng)迫老年人更改遺囑或其他法律文件;剝奪老年人使用其控制個人財產(chǎn)的權(quán)利;經(jīng)濟(jì)騙局及詐騙性計劃等；④性虐待,沒有征得同意強(qiáng)迫參加的任何形式的性活動，包括強(qiáng)迫參加的違背意愿的性對話；⑤疏忽照顧：如未能提供適當(dāng)?shù)氖澄?、衣服、住所、醫(yī)療衛(wèi)生、社交活動等,這種行為是有意或無意造成的。另外,老人的觀念對虐待的定義、識別及干預(yù)至關(guān)重要，在世界衛(wèi)生組織的研究里〔6〕，把虐待老人分為三大類：忽視，包括孤立、拋棄和社交排斥；違反人類的、法律的、醫(yī)療的權(quán)利；對選擇權(quán)、決定權(quán)、地位、財產(chǎn)和尊嚴(yán)的剝奪。

3 虐待老人的風(fēng)險因素

虐待老人是個人的、人際關(guān)系的、社區(qū)的、文化的和環(huán)境的多種因素相互作用的結(jié)果〔11〕，導(dǎo)致虐待老人可能性升高的風(fēng)險因素大致可以歸為個人、人際關(guān)系、社區(qū)和社會文化層面。

3.1個人因素 個人因素包括受虐者和施虐者兩方面的因素，其中受虐者的因素包括受虐者性別(多數(shù)為女性)、年齡、癡呆〔12〕、軀體殘疾、對照顧者的依賴性、精神疾病以及攻擊性行為〔13〕。虐待者的因素主要包括壓力〔14〕、有精神疾病(尤其是抑郁癥)、受虐待的經(jīng)歷〔12〕、酗酒〔12〕和藥物的濫用〔15〕。

3.2人際關(guān)系 老人和照顧者生活在一起是受虐的一項(xiàng)風(fēng)險因素〔16〕，照顧者對老年人的依賴〔17〕，主要是經(jīng)濟(jì)上的依賴(照顧者需要老年人提供膳食、生活費(fèi)用、交通費(fèi)用及其他費(fèi)用等)增加了虐待風(fēng)險。照顧者曾目睹或親身經(jīng)歷了虐待可能會用暴力的手段來達(dá)到自己的目的，這種暴力的傾向增加了老人受虐待的風(fēng)險。長期不和睦的家庭關(guān)系可能會由于生活中的各種壓力使照顧者與受照顧者之間的關(guān)系變得緊張。另外，代際間的矛盾〔18〕也增加了虐待風(fēng)險。

3.3社區(qū)因素 社會隔離〔18〕是虐待老人的一個典型的危險因素，受虐者的社會交往很少。低水平的社會支持會增加老人受虐待的風(fēng)險，照護(hù)者與老年人受到社會隔離，加上社會支持的缺乏〔19〕，這是導(dǎo)致照護(hù)者虐待老人的一項(xiàng)重大風(fēng)險因素。

3.4社會文化因素 可能會影響虐待老人風(fēng)險的社會文化因素包括：消極地并且刻板地認(rèn)為老年人逐漸變得脆弱、虛弱和具有依賴性〔20〕; 家庭各代之間關(guān)系的淡化； 繼承體系影響到家庭內(nèi)部的權(quán)力和物質(zhì)分配； 在由子女照顧老年人的傳統(tǒng)社會中，年輕夫婦移居它處，留下老年人獨(dú)處。

4 虐待老人的篩查與評估工具

國外很多人對虐待老人的篩查工具進(jìn)行了研究，但大多數(shù)工具由于不準(zhǔn)確、靈敏度及特異度不高等原因不能被正式地應(yīng)用及推廣〔21〕，只有少部分工具被認(rèn)可并廣泛地應(yīng)用于臨床。Hwalek-Sengstock 老年虐待篩查測驗(yàn)(H-S/EAST)〔22〕由15個條目組成，患者做出應(yīng)答,主要是識別可能出現(xiàn)虐待或忽視的狀況。照顧者虐待篩查(CASE)〔23〕由8個條目組成，由照顧者回答，主要是篩查潛在的虐待者，適用于認(rèn)知功能障礙的患者。虐待篩查指征(IOA)〔24〕由29個條目組成，由專業(yè)人員對患者進(jìn)行全面的家庭評估，這一工具建立在專業(yè)人員的評估技能上，這個工具被認(rèn)為是潛在的研究工具〔25〕。老年人評估工具(EAI)〔26〕包括對老人進(jìn)行一般的評估和具體的身體的、社交的、醫(yī)療的評估以及生活方式的獨(dú)立水平，已經(jīng)被應(yīng)用于老年虐待相關(guān)組織和急診科。虐待老人懷疑指數(shù)(EASI)〔27〕的目的是確立一個合理的虐待老人的懷疑水平，為社區(qū)服務(wù)的進(jìn)一步評估提供參考，它由5個針對患者的問題和1個由醫(yī)生完成的觀察項(xiàng)目組成。但是目前篩查的主要障礙是工作人員與工作對象之間信任和溝通的缺乏。

5 國內(nèi)外虐待老人的現(xiàn)狀

5.1國外研究現(xiàn)狀 美國、以色列、英國、巴西、愛爾蘭等國家先后對虐待老人現(xiàn)象進(jìn)行了6個流行病學(xué)研究〔28～33〕。Cohen等〔34〕認(rèn)為目前虐待老人的篩查和評價工具大致分為3類:第1類是直接詢問老人暴露出照顧者的虐待行為;第2類是檢查不同類型虐待的跡象;第3類是風(fēng)險因素的識別。對這3類篩查工具進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)沒有單獨(dú)的一類工具是最佳的，需要同時使用這3類工具來對虐待老人的行為進(jìn)行識別。第一個關(guān)于身體虐待的臨床病例對照研究〔35〕表明:遭受身體虐待的外傷老人遭受的傷害更大。

5.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀 中國目前很少有與虐待老人的相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)與專題研究。李超〔36〕在國外虐待老人的研究成果上結(jié)合中華民族的倫理傳統(tǒng),對我國虐待老人行為中的施虐者和受虐者之間的心理矛盾進(jìn)行了分析。我國不同人群對虐待老人的看法基本相同,只是在性虐待和疏忽照顧的看法上存在差異〔37〕。孫瓊?cè)纭?8〕建議將“增權(quán)”的理論與理念運(yùn)用到虐待老人的社會工作中,提高老年人的資源控制能力和程度,維護(hù)自身的合法權(quán)益。郭亞南〔39〕借助“充權(quán)”的理念對虐待的老人的問題進(jìn)行了相應(yīng)的研究。Wang等〔40〕對老年人心理虐待量表(EPAS)進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，認(rèn)為EPAS是一個可以提供可靠的、有效的老年人心理虐待篩查數(shù)據(jù)的工具。

6 預(yù)防或減少老人受虐待的措施

虐待對老人的身體、心理、精神產(chǎn)生短期的或長期的影響〔41〕，受虐者首先必須得面對疼痛、壓力和其他直接的損害，甚至導(dǎo)致抑郁、高血壓、心臟病等疾病的發(fā)作〔42〕，這些疾病又有可能增加虐待的風(fēng)險。Holkup等〔43〕強(qiáng)調(diào)與虐待老人的預(yù)防特別相關(guān)的3個健康決定性因素：社會支持系統(tǒng)、社會環(huán)境和個人的健康行為與應(yīng)對技能。依據(jù)虐待老人的風(fēng)險因素和Holkup等〔43〕的觀點(diǎn)提出以下具體措施:第一、通過媒體的途徑提高人們對虐待老人問題的關(guān)注程度及發(fā)揚(yáng)尊敬老人的優(yōu)良傳統(tǒng)；第二、采取教育的形式提高醫(yī)務(wù)人員對虐待老人的警惕性，通過培訓(xùn)的方式提高對受虐者和施虐者的篩查和識別能力；第三、開展一些老年人和年青人共同參與的活動，加強(qiáng)彼此間的溝通與了解，改變年青人對老年人負(fù)面的態(tài)度和刻板的印象；第四、醫(yī)務(wù)人員要使用篩查工具識別出潛在的受虐者和施虐者，然后對潛在的受虐者進(jìn)行教育，增強(qiáng)受虐待的意識并提供有效的保護(hù)，對潛在的施虐者進(jìn)行教育及引導(dǎo)，克制自己的虐待行為；第五、完善社會支持體系，提供經(jīng)濟(jì)上的幫助、心理上的咨詢及法律上的援助 。

7 小 結(jié)

我國是在社會保障制度不完善的背景下，迎來了老齡化的巨大浪潮，目前尚無力承擔(dān)老人的全部社會福利和社會保險；社會在快速發(fā)展的同時人們出現(xiàn)了浮躁的心理，青年人和老年人之間的隔閡與矛盾日趨加深，這種隔閡和矛盾又進(jìn)一步促使家庭中老人與子女關(guān)系的惡化，從而導(dǎo)致對老年人需求的忽視和基本的尊敬的缺乏，甚至直接發(fā)展為對老年人的虐待;新舊家庭結(jié)構(gòu)之間緊張的關(guān)系;年輕的一代外出工作或遷移到縣城,孤獨(dú)的老人留在偏僻的農(nóng)村，這些因素的存在都有可能增加我國老人受虐待的危險。因此，社會在快速發(fā)展的同時，需要關(guān)愛身邊的老人，幫助受虐待的老人。在今后要深入研究老人(尤其是農(nóng)村老人)受虐待的問題，提出一系列行之有效的措施來確保老人安全、舒適、幸福并且有尊嚴(yán)地安度晚年，最終實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

8 參考文獻(xiàn)

1Wolf RS.The nature and scope of elder abuse〔J〕.Generations,2000;24 :6- 11.

2Carney MT, Kahan FS, Paris B.Elder abuse:is every bruise a sign of abuse〔J〕.Mount Sinai J Med,2003;70:69-74.

3Lachs MS，Williams CS,O′Brien S,etal.The mortality of elder mistreatment〔J〕.Journal of the Am Med Assoc,1998;280:428-32.

4Baker AA.Granny battering〔J〕.Modern Geriatrics,1975;5:20-4.

5Neno R,Neno M.Identifying abuse in older people〔J〕.Nurs Standard,2005;20:43-7.

6WHO.Missing voices:views of older persons on elder abuse〔J〕.Geneva,WHO,2002.

7Akaza K,Bunai Y,Tsujinaka M,etal.Elder abuse and neghect:social problems revealed from 15 autopsy cases〔J〕.Leg Med,2003;5(1):7-14.

8Krug EG,Mercy JA,Dahlberg LL,etal.The world report on violence and health〔J〕.Lancet,2002;306(9339):1083-8.

9Ahmad M,Lachs M.Elder abuse and neglect:what physicians can and should do〔J〕.Clev Clin J Med,2002;69:801-8.

10Anetzberger G.Clinical management of elder abuse:general considerations.In:Anetzberger G,ed.The clinical management of elder abuse〔M〕.New York:Haworth Press,2005:27-41.

11Schiamberg LB,Gans D.Elder abuse by adult children:an applied ecological framework for understanding contextual risk factors and the intergenerational character of quality of life〔J〕.Intern J Ag Human Develop,2000;50:329-59.

12Homer AC,Gilleard C.Abuse of elderly people by their carers〔J〕.BMJ,1990;301:1359 -62.

13Perez-Rojo G,Izal M,Montorio I,etal.Risk factors of elder abuse in a community dwelling Spanish sample〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2009;49:17-21.

14Reingold DA.An elder abuse shelter program:build it and they will come,a long term care based program to address elder abuse in the community〔J〕.J Gerontol Soc Work,2006；(46):123-35.

15Hwalek MA,Neale AV,Goodrich CS,etal.The association of elder abuse and substance abuse in the Illinois Elder Abuse System〔J〕.Gerontologist,1996；36 :694 - 700.

16Lachs MS,Willians C,O′Brien S,etal.Risk factors for reported elder abuse and neglect:a nine-year observational cohort study〔J〕.The Gerontologist,1997；37(4):469-74.

17Lowenstein A,Eisikovits Z,Winterstein T.Is elder abuse and neglect a social phenomenon? Data from the first national prevalence survey in Israel〔J〕.J Elder Abuse and Neglect,2009;21:253-77.

18Agnew T.Beating abuse〔J〕.Nurs Older People,2006;18:10-2.

19Naughton C,Drennan J, Treacy MP,etal.Abuse and neglect of older people〕in Ireland〔J〕.Report on the National Study of Elder Abuse and Neglect.Dublin,National Centre for the Protection of Older People,2010.

20Wiglesworth A,Mosqueda L,Mulnard R,etal.Screening for abuse and neglect of people with dementia〔J〕.J Am Geriatr Soc,2010;58(3):493-500.

21Anetzberger GJ.Elder abuse identification and referral:the importance of screening tools and referral protocols〔J〕.J Eld Abuse and Neglect,2001;13:3-22.

22Ramsay J,Richardson J,Carter YH,etal.Should health professionals screen women for domestic violence? Systematic review〔J〕.B Med J,2002;325:314-26.

23Reis M,Nahmiash D.Validation of the Caregiver Abuse Screen (CASE)〔J〕.Canad J Aging,1995;14:45-60.

24Reis M,Nahmiash D.Validation of the indicators of abuse (IOA) screen〔J〕.Gerontolog,1998;38:471-80.

25Fulmer T,Guadagon L,Connolly MI,etal.Progress in elder abuse screening and assessment instruments〔J〕.J Am Geriat Soc,2004;52:297-304.

26Fulmer T,Paveza G,Abraham I,etal.Elder neglect assessment in the emergency department〔J〕.J Emerg Nurs,2000;26:436-43.

27Yaffe MJ,Wolfson C,Lithwick M,etal.Development and validation of a tool to improve physician identification of elder abuse:The Elder Abuse Suspicion Index (EASI)〔J〕.J Elder Abuse Neglect,2008;20(3):276-300.

28Acierno R,Hernandez MA,Amstadter AB,etal.Prevalenceand correlates of emotional,physical,sexual,and financial abuse and potential neglect in the United States:the National Elder Mistreatment Study〔J〕.Am J Public Health,2010;100:292-7.

29Laumann EO,Leitsch SA,Waite LJ.Elder mistreatment in the United States:Prevalence Estimates From a Nationally Representative Study〔J〕.J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci，2008;63:48-54.

30Lowenstein A,Eisikovits Z,Band-Winterstein T,etal.Is elder abuse and neglect a social phenomenon data from the first national prevalence survey in israel〔J〕.J Elder Abuse Negl,2009;21:253-77.

31Biggs S,Manthorpe J,Tinker A,etal.Mistreatment of older people in the United Kingdom:Findings from the First National Prevalence Study〔J〕.J Elder Abuse Negl,2009;21:1-14.

32Marmolejo II.Elder abuse in the family in Spain〔J〕.Centro Reina Sofia,2008;14:83-139.

33Naughton L,Drennan J,Lyons I,etal.Elder abuse and neglect in Irelend:results from a national prevalence survery〔J〕.Age Ageing,2012;41(1):98-103.

34Cohen M, Levin SHGagin R.Elder abuse:disparities between older people’s disclosure of abuse,evident signs of abuse,and high risk of abuse〔J〕.J Am Geriat Soc,2007;55(8)：1224-30.

35Friedman LS,Avila S,Tanouye K,etal.A case-control study of severe physical abuse of older adults〔J〕.J Am Geriatr Soc,2011;59(3):417-22.

36李 超.虐待老人問題的跨文化研究〔J〕.人口研究,2004;28(4)：43-7.

37馮瑞星,劉雪琴.不同人群對“虐待老人”問題的看法〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(6)：822-4.

38孫瓊?cè)?增權(quán):受虐待老人社會工作新理念〔J〕.南京人口管理干部學(xué)院學(xué)報,2004;20(4)：18-20.

39郭亞南.基于“充權(quán)”理念看虐待老人問題〔J〕.東京文學(xué),2011;2:212.

40Wang JJ,Tseng HF,Chen KM.Development and testing of screening indicators for psychological abuse of older people〔J〕.Arch Psy Nurs,2007;21(1)：40-7.

41Kuschner KE.Community-based nursing practice.In:Potter P,Perry A,ed.Canadian Fundamentals of Nursing〔M〕.3rd ed.Toronto,Canada:Elsevier Mosby,2006：52-65.

42Podnieles E.Elder abuse:the candian experience〔J〕.J Elder Abus Negl,2008;20(2):126-50.

43Holkup PA,Salois EM,Tripp-Reimer T,etal.Drawing on wisdom from the past:an elder abuse intervention with tribal communities〔J〕.Gerontologist,2007;47(2):248-54.