徐飛龍 王潤華

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016)

臨床路徑在美國經(jīng)歷了20多年的研究與發(fā)展，其應(yīng)用也逐漸廣泛、普遍，臨床路徑的研究和實(shí)施病例范圍也不再局限，而是呈現(xiàn)從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從醫(yī)院到社區(qū)擴(kuò)展的趨勢〔1〕。臨床路徑是對某特定疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范化的治療和管理模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)的，高效的醫(yī)療服務(wù)和最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的消費(fèi)等級，是一種低成本、高品質(zhì)、高效率的醫(yī)療健康服務(wù)模式?，F(xiàn)階段對高血壓患者的臨床路徑規(guī)范化治療和管理仍處于探索階段，但隨著臨床路徑方法不斷成熟和發(fā)展，將是今后各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采用的治療和管理模式〔2〕。

1 診治方面

2009年以前，國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院開展了部分病種的臨床路徑研究和試點(diǎn)工作，一方面，這些研究多為基礎(chǔ)理論方面的研究，應(yīng)用研究較少，尚未形成完整的“臨床路徑”醫(yī)療管理體系〔3〕。另一方面，引入臨床路徑模式的多為大型綜合醫(yī)院，且以外科手術(shù)疾病為主。但是我國臨床路徑發(fā)展至今，研究領(lǐng)域不再單一，入選病種已經(jīng)不再局限于手術(shù)病種和常見病，社區(qū)慢性病也在逐漸應(yīng)用這種模式〔4〕。杜飚等〔5〕將146例老年高血壓患者納入臨床診療服務(wù)和管理，試驗(yàn)結(jié)果分析：所有完成隨訪的135例患者中，血壓達(dá)標(biāo)(<140/90 mmHg)者131例，總達(dá)標(biāo)率97.0%，對所選擇治療方案認(rèn)可者 133例，認(rèn)可度98.5%；對治療費(fèi)用滿意者119例，滿意度88.1%；對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)滿意者130例，滿意度 96.3%。對老年高血壓患者實(shí)施臨床路徑治療模式，使臨床診療標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，既可以改善患者預(yù)后，亦可以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，從而使患者得到最佳的治療。楊必軍、劉云嫦等〔6，7〕對244例高血壓患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組采用臨床路徑引入健康教育，根據(jù)患者需要進(jìn)行全程、個(gè)性化健康教育，對照組只采用傳統(tǒng)的降壓治療方案。經(jīng)干預(yù)后，試驗(yàn)組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)下降程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。采用焦慮自評量表對兩組進(jìn)行評定，觀察組焦慮比例低于對照組(P<0.05)。表明在高血壓治療中實(shí)施臨床治療路徑，可有效提高療效，促進(jìn)患者的康復(fù)。俞曉利等〔8〕選擇2009～2011年沈家門街道大蒲灣社區(qū)和西河社區(qū)各200例正在藥物治療的高血壓病人，成立臨床路徑專家委員會(huì)并設(shè)計(jì)臨床路徑表及其變異項(xiàng)目，取得病人和家屬的同意和支持，并對患者盡心定期復(fù)診和治療效果評價(jià)。兩組病人降壓年人均費(fèi)用均在650元以下(低于預(yù)期目標(biāo)1 200元)。兩年后，觀察組高血壓控制率明顯高于對照組。兩組病人滿意度、健康知識掌握及健康行為情況比較，觀察組均優(yōu)于對照組。盧俊等〔9〕將535例上海市羅店社區(qū)的高血壓患者隨機(jī)分為干預(yù)組246例和對照組289例。干預(yù)組采用臨床路徑進(jìn)行干預(yù)，對照組采用社區(qū)防治模式進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)對兩組患者采用降壓藥物治療。干預(yù)組患者干預(yù)后滿意度，藥物治療依從性SBP、DBP控制水平均優(yōu)于對照組。

2 患者護(hù)理方面

王海波等〔10〕應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對高血壓患者進(jìn)行健康教育，可以保證護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人早日康復(fù)；明顯縮短患者的平均住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出；提高病人對護(hù)理工作的滿意度，并取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。湯之梅〔11〕引入護(hù)理臨床路徑對老年高血壓進(jìn)行健康教育，實(shí)驗(yàn)組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、患者滿意度及用藥依從性與對照組相比均有明顯減少，提高了護(hù)理質(zhì)量。莊再生〔12〕應(yīng)用臨床路徑管理社區(qū)高血壓人群，說明臨床路徑能夠提高病人對健康知識的掌握程度，促進(jìn)病人早日康復(fù)，明顯減少醫(yī)療費(fèi)用的開支，具有良好的臨床效果。孫清華〔13〕將388例患高血壓的師職療養(yǎng)員分為傳統(tǒng)組和臨床路徑組，比較兩組的醫(yī)療費(fèi)用、療養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量及療養(yǎng)員滿意度的差異，結(jié)果臨床路徑不能減少整體費(fèi)用，可以減少藥費(fèi)支出，增加理療和體療費(fèi)支出，使經(jīng)費(fèi)使用更合理有效；臨床路徑顯著提高療養(yǎng)員的滿意度，提高療養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量。梁萬年等〔14〕在北京復(fù)興醫(yī)院及所屬社區(qū)設(shè)計(jì)并實(shí)施了城市社區(qū)高血壓?？圃\療路徑、社區(qū)照顧路徑及雙向轉(zhuǎn)診路徑，規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)提高了患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，并通過社區(qū)照顧及雙向轉(zhuǎn)診路徑的實(shí)施，使專科醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的工作任務(wù)更明確，工作交接更協(xié)調(diào)，從而使患者得到了連續(xù)性的照顧，節(jié)約了醫(yī)療成本。

3 健康教育方面

隨著臨床路徑的廣泛開展和實(shí)際應(yīng)用，對高血壓患者的健康教育管理也有了規(guī)范化、程式化的發(fā)展。護(hù)理人員嚴(yán)格按照臨床路徑對患者進(jìn)行健康教育、使患者對高血壓的危害以及防治有了一定的了解，對減輕患者心理壓力和提高患者醫(yī)學(xué)認(rèn)知能力都有幫助。蔣玲等〔15〕研究表明在高血壓患者中實(shí)施臨床路徑可使患者全面、系統(tǒng)、有效地掌握健康知識，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。王敏〔16〕將98例妊娠期高血壓患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行健康教育，對照組則按照傳統(tǒng)的健康教育方式分別在入院時(shí)、分娩及手術(shù)前后、出院時(shí)進(jìn)行健康教育，其余時(shí)間則隨機(jī)進(jìn)行健康教育。結(jié)果表明試驗(yàn)組在掌握相關(guān)知識和技能、服務(wù)滿意度上均高于對照組，焦慮程度低于對照組。李留萍等〔17〕將112例患者隨機(jī)分為對照組52例和觀察組60例，對照組采取傳統(tǒng)方法進(jìn)行健康教育，觀察組按照臨床路徑由專職人員進(jìn)行健康教育和心理咨詢指導(dǎo)。結(jié)果：觀察組對疾病知識知曉率、認(rèn)知態(tài)度或不良行為改變、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的滿意度高于對照組，焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分均低于對照組。周萍〔18〕將148例高血壓住院患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組患者均執(zhí)行整體護(hù)理和心血管內(nèi)科患者的護(hù)理常規(guī)，對照組采用傳統(tǒng)的健康教育方法，觀察組應(yīng)用臨床路徑對患者進(jìn)行健康教育。結(jié)果觀察組在健康知識掌握情況和護(hù)理滿意度情況上均優(yōu)于對照組。

4 問題和解決辦法

我國目前臨床路徑的實(shí)施雖然有了一定的起步，但仍然處于試點(diǎn)階段。一方面，采用這種模式最多的是城市的大醫(yī)院，而中小型醫(yī)院應(yīng)用極少。另一方面，醫(yī)院組建臨床路徑工作團(tuán)隊(duì)〔19〕成了臨床路徑實(shí)施中應(yīng)該重視的問題；在實(shí)際工作中，臨床路徑的實(shí)施還會(huì)遇到各種問題，例如對病案管理的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)〔20〕帶來不便，缺乏相關(guān)的考核和激勵(lì)機(jī)制等；臨床路徑〔21〕推廣存在難度，且重視程度不夠，管理部門沒有意識到臨床路徑方法的優(yōu)勢和益處，政府尚未建立對醫(yī)院的合理補(bǔ)償機(jī)制，臨床路徑降低了患者的成本，也降低了醫(yī)生的收入；臨床路徑引進(jìn)的目的不清晰，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不明確，因?yàn)橹贫ǜ哐獕旱呐R床路徑診療服務(wù)計(jì)劃需要大量的患者既往就診資料，而目前的醫(yī)院信息化管理不能完全做到這一點(diǎn)；高血壓分級多，個(gè)體差異大，制定個(gè)性化的臨床路徑診療方案也是醫(yī)務(wù)工作者面臨的一大問題。

針對上述問題，采取相應(yīng)的有效措施是必要的。隨著醫(yī)療信息化的深入推進(jìn)，疾病資料得到了有效的管理，臨床路徑方法可以由大城市推廣到中小城市，醫(yī)院推廣到社區(qū)。政府建立對醫(yī)院合理的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院建立臨床路徑實(shí)施考核制度，組建臨床路徑實(shí)施管理委員會(huì)，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的團(tuán)隊(duì)意識。針對高血壓患者差異化的特點(diǎn)，以目的為引導(dǎo)，制定個(gè)性化的臨床路徑治療和管理模式。

5 展 望

不少大醫(yī)院和社區(qū)已經(jīng)或者正在嘗試建立高血壓患者的治療和管理服務(wù)模式。從效果來看，這種模式在控制平均住院日和住院醫(yī)療費(fèi)用、加快患者的恢復(fù)和預(yù)后、提高患者滿意度、高血壓健康知識知曉程度、規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的診療行為等方面已初顯成效，但仍存在很多問題，這些問題會(huì)伴隨著試點(diǎn)工作的推廣而逐步解決。下一步的工作重點(diǎn)應(yīng)該歸納成以下幾點(diǎn)：①加快高血壓臨床路徑模式試點(diǎn)的推廣。②將臨床路徑的實(shí)施與醫(yī)院信息系統(tǒng)、社區(qū)健康檔案管理系統(tǒng)緊密結(jié)合。③制定個(gè)性化的臨床路徑模式。④妥善處理臨床路徑與醫(yī)保付費(fèi)和定價(jià)的關(guān)系。

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