萬 霞 賀亞楠 周蘭姝

(第二軍醫(yī)大學護理學院,上海 200433)

隨著老齡化日益加劇，老年人慢性病比率升高以及家庭結構變遷，老年人對生活護理以及醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求不斷增加。國外實踐證明開展家庭護理是緩解老齡化社會矛盾的有效措施之一〔1〕，可以減少人們對長期護理機構的需求〔2〕、減少醫(yī)療費用〔3〕。然而我國家庭護理尚處于起步階段。本文將從服務提供者、服務內(nèi)容、服務對象以及付費補償機制等方面分析國內(nèi)外家庭護理現(xiàn)狀，從而在借鑒國外經(jīng)驗的基礎上提出推動我國老年家庭護理快速發(fā)展的切實可行的對策。

1 家庭護理服務提供者、服務內(nèi)容及服務對象

由于各國護理發(fā)展的歷史、社會經(jīng)濟、文化背景以及衛(wèi)生服務體制等存在較大差異，且對家庭護理的理解有所不同，因而相應的服務實施者、服務內(nèi)容和服務對象也各有側重。在美國、荷蘭〔4，5〕、 澳大利亞〔6〕等國家，家庭護理是由醫(yī)生、護士等專業(yè)人員、輔助人員和志愿者組成的服務團隊為居家殘疾、慢性病、臨終等患者提供的醫(yī)療護理、康復治療、社會幫助和(或)日常生活協(xié)助等，以幫助患者盡可能長久地維持健康的生活，提高生活質量。根據(jù)是否接受過專門訓練，為居家老人提供護理的人員可分為專業(yè)和非專業(yè)兩大類。

1.1美國家庭護理模式 在美國〔7〕，非專業(yè)護理人員包括配偶、兒女、親戚、鄰居以及各種社會服務志愿者。他們通常沒有經(jīng)過專門訓練,須在正規(guī)護士的指導下工作,主要協(xié)助老人的日常生活,如行走、洗澡、如廁、穿衣、吃飯等,也幫助老人完成一些復雜的日?；顒?如做飯、服藥、購物等，非專業(yè)護理人員提供的基本照料占全部服務的絕大部分；專業(yè)護理人員包括老年?？谱o士、注冊護士、開業(yè)護士、臨床護士等。他們均接受過專業(yè)培訓和教育,可為患者提供安全有效的專業(yè)護理服務,如病情評估、靜脈注射、傷口護理等。各類護士的工作性質基本相似，但有不同專業(yè)等級,如開業(yè)護士僅能提供初級保健,而?？谱o士可提供高度專業(yè)化的護理，經(jīng)各州許可,專業(yè)護理人員還可提供病例管理服務,包括評估和確定患者需求、安排和調(diào)整服務內(nèi)容等。

根據(jù)需要護理服務時間長短，將病人分為兩大類。第一類:需要短期服務(數(shù)天至6個月)的患者，如骨折、感染恢復期病人等，臨終病人也屬此類；第二類：需要長期服務(6個月以上)的患者，包括原發(fā)性認知障礙，如癡呆病人；原發(fā)性軀體病變，如嚴重的骨骼肌、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟或肺臟疾病病人等。

1.2加拿大家庭護理模式 在加拿大，家庭護理是指為居家個人提供醫(yī)療護理服務和社會支持性服務，它包含的項目多而廣，包括個案的評估和管理，醫(yī)療護理服務，康復項目，個人支持性服務，社會支持性服務、社會安全和交往服務等〔8〕。

1.3日本家庭護理模式 日本是老齡化發(fā)展極快的國家，其老年家庭護理主要指護士根據(jù)主治醫(yī)師的治療保健方案，定期到老人家中提供基礎護理、病情觀察、康復指導、臨終關懷及呼吸機、腹膜透析等?？谱o理服務。日本的家庭護理制度非常完善，已將其納入到護理教學中。家庭病床護理的對象逐漸擴大，包括老、弱、殘、幼及季節(jié)性發(fā)病者；無需住院治療的慢性病患者；經(jīng)前一段住院治療，病情已穩(wěn)定，可以出院繼續(xù)治療或康復休養(yǎng)者；其他如婦幼保健對象等。這些服務對象中高齡者有增多的趨勢〔9〕。此外還有專門針對生活不能自理的弱勢人群，包括不能完全獨立生活的老年人、兒童和殘障者的介入護理，工作內(nèi)容以照顧被介入者的日常生活并豐富文化生活為主，如燒飯、洗衣、洗澡、整理房間、陪聊、逛公園、去醫(yī)院看病，甚至護送老人訪親拜友等，介護事業(yè)最早在日本興起并逐漸得到重視〔10〕。

1.4我國家庭護理模式 我國老年人家庭護理尚無統(tǒng)一規(guī)定的服務內(nèi)容和操作流程，實際開展項目也較為有限，主要提供基礎護理，如馮正儀等〔11〕對上海市20個社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭護理項目開展情況的調(diào)查顯示：100%的中心開展了肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液3項護理服務，70%開展了臨終護理，2/3以上推行吸氧、導尿、褥瘡護理、簡單換藥、采集血標本、灌腸、膀胱沖洗七項服務，1/3以上的設有口腔護理、人工肛門護理指導、尿標本采集指導、鼻飼、氣管切開換藥、膀胱造瘺換藥服務，1/3以下有簡便儀器理療、心電圖檢測，僅15%實施了心理護理?？梢娊】到逃⒖祻捅＝『鸵恍┲?、家務協(xié)助等社會支持性項目開展不足，家庭護理綜合保健服務功能未充分發(fā)揮?？梢?，在我國家庭護理以專業(yè)技術護理為主，服務的老年人多為高齡貧困群體，服務提供者以護理人員為主。而在歐美等發(fā)達國家，家庭護理不再局限于專業(yè)技術護理，更多考慮到老年人的多層次需要，提供多方面的家庭護理服務，其服務面向的是所有有需要的老年人，服務提供者不僅僅是醫(yī)護人員，而是包括專業(yè)和非專業(yè)服務人員的多學科的合作團隊。

2 家庭護理服務的付費補償機制

在國外一些發(fā)達國家，老年人的家庭護理服務屬于老年護理保險范疇。所謂老年護理保險又稱長期護理保險，是將因病或衰老而需護理的有關費用由保險系統(tǒng)來支付的一種保險制度。保險人在投保人交納保險費后，承擔被保險人在醫(yī)院、康復中心等專門護理機構或家中因接受個人護理服務而發(fā)生的相關護理費用〔12，13〕。

國際上比較成熟的護理保險模式大致可以分為兩種，即以美國為代表的商業(yè)保險模式和以德國、日本為代表的社會保險模式。作為社會保險形式的法定護理保險于1986年首先出現(xiàn)在以色列，隨后奧地利、德國、日本等國家相繼建立了老年護理保險制度。商業(yè)性的護理保險則于20世紀70年代首先出現(xiàn)在美國。

2.1美國的護理保險 美國的醫(yī)療費用主要有3個來源〔7，12，14～16〕分別為：公共第三方、私人第三方、老年人及其家庭,其中公共第三方是家庭護理費用的主要來源。公共第三方主要包括老年保健醫(yī)療制度和醫(yī)療補助制度,由美國老年法案(OAA) 、退伍軍人管理局(VA)等提供。老年保健醫(yī)療制度專門為老年人、喪偶者和殘疾人提供保險,分為養(yǎng)老金、老年保險和殘疾保障3部分,是政府最大的社會保險支出項目。醫(yī)療補助制度適用于低收入、無人照顧、生活不能自理的老人,也是家庭護理服務費用的主要支出者。另外，1965年國會通過的OAA包括了醫(yī)療保障及其他為老人設立的服務項目,也可為老人提供部分家庭護理費用。私人第三方付費者如商業(yè)健康保險和額外醫(yī)療保險等,這些機構會支付用藥和醫(yī)療器械供應商服務的費用；對于私營機構、私人開業(yè)者服務的費用,通常需老人自己或其家庭承擔。

美國的商業(yè)性老年護理保險由投保人通過購買護理保險合同方式自愿參加，其承擔投保人在任何場所(除醫(yī)院急病治療外)因接受各種個人護理服務而發(fā)生的費用。這些護理服務包括治療性護理服務，如診斷、預防、康復及其他非治療性家庭護理、成人日常護理等。這些護理服務要求至少持續(xù)12個月，就服務性質而言，全天候的特別護理和非全天的一般護理均可。護理保險保單可獨立簽發(fā)，也可以以終身壽險保單的批單形式簽發(fā)，但健康狀況差的人一般不能投保。護理保險資金主要來自于被保險人交納的保險費，保險費除與被保險人年齡相關外，還與投保人選擇的最高給付額、給付期和等待期等因素有關。最高給付額超高，給付期越長，等待期越短，保費就越高。

2.2德國的老年護理保險制度〔12〕德國于1995年4月和1996年5月先后對居家和住院老人開始實施看護保險制度〔17〕。與美國商業(yè)保險自愿參加的模式不同的是，德國的老年護理保險實行“護理保險跟隨醫(yī)療保險”的原則，即所有參加法定醫(yī)療保險的人員都必須參加社會護理保險。按照每日護理時間長短劃分護理等級：第一類指在個人飲食、衛(wèi)生、日常行動方面1 w需要幾次服務，每天至少90 min；第二類指1 d至少需要3個不同時間內(nèi)的3次服務，每天至少3 h，并1 w需要幾次家務服務；第三類指需日夜服務并1 w需要幾次家務服務，每天至少5 h。不同等級的服務現(xiàn)金給付標準也不同：家庭護理按標準予以實物待遇給付，住院護理金按月以現(xiàn)金給付，護理院的食宿費用由投保者自理。德國的護理保險費一般由政府、企業(yè)、個人和醫(yī)療保險機構四方負擔，政府承擔l/3以上，企業(yè)與個人負擔較小，對某些特殊低收入者免收保險費。

2.3日本老年護理保險制度〔12，18〕日本新型護理保險制度于2000年4月開始在全國實行，以國民交納的保險金和服務時收取的服務費(相當于10%的保險金)作為財源，改變了以前由地方政府出資的形式，為居家生活不能自理的65歲及以上的老人提供服務。40～64歲的投保者只在患有伴隨身體老化而出現(xiàn)規(guī)定的15種特殊疾病時，方有資格得到護理保險服務。

制度規(guī)定40歲以上的日本國民都必須加入護理保險并交納保險費。其金額由居住地的市根據(jù)收入設定并每隔3年調(diào)整一次。保費的繳納按以下比例進行：國家和政府負擔50%，65歲以上老人負擔17%，由養(yǎng)老金中扣除；40～64歲的人負擔33%，與醫(yī)療保險同時繳納。日本護理保險一般采用實物(護理服務)給付形式為主，現(xiàn)金給付形式為輔。被保險人需要護理服務時，首先向保險接待窗口提交醫(yī)師診斷意見書和護理主管人家庭訪問調(diào)查報告，由“照護認定審查委員會”認定是否需要照護服務。經(jīng)過專門機構審查后，護理保險管理機關根據(jù)病人實際身體狀況提供相應內(nèi)容、等級的護理服務。其中護理服務費用包括居家護理服務費、居家護理服務計劃費、設施護理服務費。

2.4我國缺乏老年護理保險制度 我國的醫(yī)療保險力量相對薄弱，雖然城鎮(zhèn)的社會基本養(yǎng)老保障體系正在初步形成，并已初步建立起社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的基本醫(yī)療保險制度，但并未包含老年護理費用。而商業(yè)保險市場上，老年護理保險基本上仍是空白。 在有關老年人的社會保險方面，基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險都存在覆蓋面窄、保障程度低等問題。而老年商業(yè)保險體系又存在缺陷〔12〕。這就導致家庭護理一旦涉及收費問題，很可能被拒之門外，出現(xiàn)“高需求、低利用”現(xiàn)象，在很大程度上制約了其發(fā)展和普及。

3 推動我國老年家庭護理發(fā)展的措施

3.1確立家庭護理的行業(yè)規(guī)范 雖然國家和各級政府積極倡導開展家庭護理，然而目前我國家庭護理的開展處于低層次零散狀態(tài)〔19〕，因而我們應該首先著力解決以下幾個方面的問題：一是加緊老年家庭護理評估體系的研究，研制適用于社區(qū)老年家庭護理服務評估工具，建立統(tǒng)一的納入標準，實行老年人分等級護理；二是規(guī)范老年家庭護理行業(yè)標準，明確其責任范圍和服務內(nèi)容，確立服務規(guī)范，研制行業(yè)標準〔20〕；三是加快老年家庭護理模式研究，形成合理付費體系和人力資源配置體系〔21〕，為老年家庭護理的推廣和長期護理保險的推行提供鋪墊。

3.2完善人才隊伍的建設機制 家庭護理人員的素質決定了家庭護理的質量，直接影響家庭護理的利用。因而應著手培養(yǎng)家庭護理專業(yè)人才，可利用高校、職業(yè)學校和培訓機構，對養(yǎng)老機構、社區(qū)為老年人服務組織、為老服務社會組織的護理人員和服務人員開展職業(yè)技能培訓，并提供配套政策支持；可以推動有關高等院校、中等職業(yè)學校等設置老年專業(yè)課程，培養(yǎng)職業(yè)化、專業(yè)化的養(yǎng)老服務隊伍；亦可在臨床上選拔一部分護理人員經(jīng)過培訓、進修等措施壯大家庭護理的力量。

3.3提供多元化的家庭護理服務 隨著老年人院外治療與護理需求的變化，老年人的需求呈現(xiàn)多樣性的特點，我們應充分挖掘老年人的需求，不斷拓展和完善服務內(nèi)容，從而滿足多層次的老年人家庭護理服務需求。

3.4加快發(fā)展我國長期護理保險 基于國外長期護理發(fā)展的經(jīng)驗，建立社會保障機制可以推動長期護理的可持續(xù)發(fā)展。因此，我們一方面要學習和借鑒國外先進的經(jīng)驗，另一方面要充分考慮我國國情和人民需求，制定適合我國家庭護理發(fā)展的經(jīng)濟補償機制，建立一個資金來源多渠道、服務管理社會化、保障形式多層次的長期護理保障體系，完善長期護理的保障機制〔22〕，從而保證社區(qū)家庭護理的發(fā)展后勁。出臺和完善我國老年護理保險制度迫在眉睫，對形成合理的家庭護理付費體系起著至關重要的作用。

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