姜廣智

(吉林省人民醫(yī)院普外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

胃癌好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2∶1。早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀；疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力，根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)；晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)〔1〕。由于老年患者對(duì)疾病的敏感性降低，一般到醫(yī)院就診時(shí)病癥都已較為嚴(yán)重，所以在進(jìn)行手術(shù)治療前，常存在營(yíng)養(yǎng)不良甚至發(fā)生惡變的情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年l1月至2013年6月在我院收治的老年胃癌手術(shù)患者81例，其中男41例，女40例；年齡65～83〔平均(72.1±9.9)〕歲，所有患者經(jīng)門診詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查還有病理檢查均明確診斷為胃癌，病程時(shí)間1～3年，在臨床上會(huì)有上腹部飽脹不適、反酸、噯氣、食欲不佳等癥狀。

1.2手術(shù)方法 Ⅰ期與Ⅱ期胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各型早期胃癌以及未侵及漿膜層(T2)的中期胃癌患者，施行R1式手術(shù)(完全切除N1淋巴結(jié))，切緣距腫瘤肉眼邊緣距離不少于3～4 cm，防止殘留；Ⅰ、Ⅱ期胃癌已出現(xiàn)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行R2式手術(shù)(完全切除N1、N2淋巴結(jié))；Ⅲ期胃癌浸出漿膜面伴N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及N2、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者要進(jìn)行擴(kuò)大R2+或R3式手術(shù)(完全切除N1、N2、N3淋巴結(jié))；Ⅳ期胃癌當(dāng)侵犯周圍臟器(胰腺橫結(jié)腸肝臟)伴有N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移估計(jì)可以切除者，進(jìn)行R3加被侵臟器聯(lián)合切除術(shù)；當(dāng)廣泛侵及周圍臟器，并侵及N3淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，廣泛腹膜與明顯肝轉(zhuǎn)移時(shí)，只能實(shí)施姑息切除，改道手術(shù)或僅行探查術(shù)。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素；通過靜脈輸液的方式來維持水、電解質(zhì)平衡；同時(shí)也要保證營(yíng)養(yǎng)充足，手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差或有貧血的患者可以適當(dāng)?shù)剌斞?；患者要?yán)格禁食，并且做到持續(xù)地胃腸減壓2～3 d，要適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體，記出入量；在手術(shù)后3～4 d時(shí)如果患者胃腸道功能有所恢復(fù)，即可開始進(jìn)流質(zhì)飲食，5～6 d后就可以進(jìn)半流質(zhì)食物，隨著身體的好轉(zhuǎn)可逐漸增加飲食量；手術(shù)后要加強(qiáng)對(duì)于患者肺部的護(hù)理，做到勤翻身并給予止咳化痰霧化吸入，幫助患者咳痰，保持腹腔的引流和胃腸減壓管的通暢；患者的切口要按時(shí)、及時(shí)換藥，并且要密切觀察傷口的情況，確認(rèn)是否發(fā)生感染，如果發(fā)生異常情況要及時(shí)處理，要幫助患者定時(shí)按摩下肢，防止深靜脈血栓的形成〔2〕。

2 結(jié) 果

本文中的老年患者多為合并其他疾病，其中高血壓、心腦血管疾病最多，冠心病27例，高血壓24例，慢性肺部疾病17例，慢性貧血22例，糖尿病4例。老年胃癌患者手術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)病率較高的是肺部感染35例(43.21%)；胸腔積液14例(17.28%)；切口感染9例(11.11%)；腹腔感染6例(7.41%)；吻合口瘺4例(4.94%)；粘連性腸梗阻2例(2.47%)。

3 討 論

胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國(guó)的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高；長(zhǎng)期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān)；吸煙者的胃癌發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%；我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)成人幽門螺桿菌感染率在60%以上，它能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。癌前病變系指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化；遺傳與分子生物學(xué)研究表明，胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍。胃癌一般以老年人居多，這與老年人體質(zhì)下降有密切關(guān)系，許多老年胃癌患者對(duì)手術(shù)態(tài)度也很積極，但老年胃癌患者手術(shù)后的并發(fā)癥無疑較年輕者多，其發(fā)病特點(diǎn)為：老年胃癌發(fā)病時(shí)的體征較不明顯，而且老年人身體狀況不好，經(jīng)常會(huì)服用各種對(duì)胃有刺激性的藥物，產(chǎn)生的消化道癥狀容易掩蓋胃癌的早期表現(xiàn)；老年患者的臨床癥狀不典型；組織學(xué)分化程度較高，腫瘤惡性程度低、生長(zhǎng)速度緩慢；老年人的生理器官與細(xì)胞功能發(fā)生退化，容易引起并發(fā)癥。

老年胃癌患者手術(shù)治療后常見的并發(fā)癥有以下兩種情況：(1)感染和主要臟器功能障礙高齡胃癌患者術(shù)后并發(fā)感染，包括肺部感染、尿路感染、腹腔內(nèi)感染、傷口感染等和主要臟器功能障礙，包括肺、心、腎、肝等臟器，各占老年胃癌術(shù)后全部并發(fā)癥的20%。老年胃癌患者術(shù)后這些并發(fā)癥發(fā)生的主要原因：感染多由于高齡老年胃癌患者的低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和糖尿病等代謝障礙有關(guān)；(2)術(shù)后譫妄：即術(shù)后一過性精神異常。隨著胃癌手術(shù)侵襲范圍擴(kuò)大，發(fā)生率上升，隨著胃癌患者年齡增大，其發(fā)生率也升高，臨床癥狀可分為三型：以幻視為主的幻覺型、以多語為主的多語不穩(wěn)型、夢(mèng)幻型。老年胃癌患者術(shù)后通常在1 w左右內(nèi)可恢復(fù)常態(tài)。如果癥狀惡化、意識(shí)水平下降，應(yīng)考慮吻合口瘺、感染和腦梗死等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生〔3〕。

易引起術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要因素是年齡，有研究顯示老年患者在術(shù)后的并發(fā)癥中肺部感染和胸腔積液兩項(xiàng)的發(fā)生率明顯高于青年患者，并由此認(rèn)為老年患者的并發(fā)癥率高于青年患者，但也有研究表明高齡胃癌患者術(shù)后的總并發(fā)癥率和病死率與非老年胃癌患者比較相差不大。然而年齡并不是影響術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的唯一因素，由于老年胃癌患者中處于進(jìn)展期的人數(shù)偏多，而且老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況都較低，導(dǎo)致免疫功能低下，因此患者接受手術(shù)時(shí)，并發(fā)癥率就會(huì)顯著提升。很多學(xué)者認(rèn)為通過加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減少老年胃癌患者術(shù)后的總并發(fā)癥率和死亡率與低齡患者的差距〔4〕。老年胃癌患者手術(shù)近期并發(fā)癥主要以術(shù)前的高血壓、心腦血管疾病等發(fā)生為主，術(shù)后近期則以感染、手術(shù)吻合口瘺等為主要并發(fā)癥，由此可知老年胃癌患者更應(yīng)注重加強(qiáng)手術(shù)前的準(zhǔn)備工作以及手術(shù)后的預(yù)防工作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

1魏 欣. 老年胃癌手術(shù)的近期并發(fā)癥分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013;7(14):73-4.

2吳興全,張祖惠.高齡胃癌患者手術(shù)近期并發(fā)癥探析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012;18(35):71.

3高志慧. 83例高齡胃癌患者手術(shù)近期并發(fā)癥分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南,2011;9(35)：133-4.

4方 駿,孟翔凌.老年胃癌手術(shù)139例近期并發(fā)癥分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2011; 31(4):686-7.