陳振通 張 健 王豐巖 藺利朋 劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折，好發(fā)于老年人，其發(fā)生率隨年齡增大而上升。由于年齡因素、非手術(shù)治療因臥床時間長，全身并發(fā)癥多，死亡率高，現(xiàn)主張早期手術(shù)復(fù)位及固定〔1〕。目前治療方法很多，而髓內(nèi)固定已成為治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析了手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，評價各種髓內(nèi)固定的臨床療效差別。

1 臨床資料

1.1一般資料 選自2011～2013年收治股骨粗隆間骨折97例，其中男51例，女46例，年齡54～83〔平均(69±14.2)〕歲，根據(jù)AO分型1型16例，2型46例，3型35例，分為第3代Gamma釘(Gamma3)組，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)組，聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(Intertan)組，其中Gamma3組40例，年齡(69.03±6.97)歲，手術(shù)時間(80.5±10.48)min,出血量(230.3±65.5)ml，愈合時間12 w,Harris評分(85.75±5.14)分，內(nèi)固定切出1例；PFNA組35例，年齡(69.83±6.75)歲，手術(shù)時間(57.4±10.53)min，出血量(186.0±71.4)ml，愈合時間12 w，Harris評分(86.00±5.47)分；Intertan組22例，年齡(69.59±7.58)歲，手術(shù)時間(62.5±10.41)min，出血量(161.4±43.7)ml，愈合時間12 w，Harris評分為(86.41±4.19)分。

1.2手術(shù)方法 三種均采用全麻及區(qū)域復(fù)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，健側(cè)固定，患側(cè)臀下墊高，牽引患肢配合旋轉(zhuǎn)至骨折復(fù)位滿意，三組均于大轉(zhuǎn)子上方5～7 cm處縱行切開，直達(dá)大轉(zhuǎn)子頂點，于大轉(zhuǎn)子頂點內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處用開髓器鉆開皮質(zhì)骨，依次擴(kuò)髓至比選用髓內(nèi)釘直徑>1 mm，打入合適的髓內(nèi)釘，透視見復(fù)位滿意，于股骨大轉(zhuǎn)子下方，用導(dǎo)向器擰入拉力螺釘或者螺旋刀片，至股骨頭下0.5～1 cm，使其位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于中央。透視下遠(yuǎn)端鎖釘固定，沖洗創(chuàng)口后置引流，逐層閉合。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者隨訪2～18個月，比較三組術(shù)中、術(shù)后情況及并發(fā)癥。觀察項目分為手術(shù)時間、出血量、骨折平均愈合時間、內(nèi)固定斷裂或切出、股骨干骨折、功能療效。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)Harris評分。

2 結(jié) 果

將各組年齡及AO分型比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組手術(shù)時間比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PFNA、Intertan組手術(shù)時間比Gamma3組短。三組術(shù)中出血量比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Gamma3組與Intertan組術(shù)中出血量比PFNA組少。Gamma3組1例患者術(shù)后2個月內(nèi)固定切出，行內(nèi)固定物取出后牽引治療，3個月后骨折愈合，輕微髖內(nèi)翻，患肢短縮。其余兩組無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年股骨近端骨折的常見類型，治療方式可有保守治療和手術(shù)治療，因保守治療需長期臥床牽引術(shù)，老年患者合并心腦血管糖尿病等內(nèi)科疾病者不能耐受，并發(fā)癥及病死率高，現(xiàn)主張手術(shù)治療內(nèi)固定，使患者早期功能訓(xùn)練，持拐幫助下早期下地，將并發(fā)癥及病死率降至最低。目前可選的手術(shù)方式主要為內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定又分為髓內(nèi)和髓外固定，髓外固定的典型代表動力髖部螺釘(DHS)，因內(nèi)固定物斷裂及髖內(nèi)翻畸形率高，現(xiàn)在髓內(nèi)固定成為治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。

股骨粗隆間骨折多為粉碎性骨折,而骨折粉碎多位于內(nèi)后側(cè),破壞了股骨上段的承重結(jié)構(gòu),使骨折相當(dāng)不穩(wěn)定。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折時后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損的范圍越大,對于骨折穩(wěn)定性的破壞也就越明顯〔2〕。術(shù)前常規(guī)拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,必要時CT掃描及三維重建。術(shù)前認(rèn)真閱片,詳細(xì)觀察股骨小轉(zhuǎn)子部位是否有粉碎骨塊及粉碎骨塊的大小,側(cè)位X線片可評估后側(cè)骨塊的粉碎程度,并將骨折分型,仔細(xì)研究骨折塊形態(tài)及骨的質(zhì)量,估計骨折穩(wěn)定性,以便術(shù)前做好充分準(zhǔn)備和制定手術(shù)方案。

Gamma 釘結(jié)合了動力髖與髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點,髓內(nèi)釘與股骨頭頸相連,力臂短,彎矩小,遠(yuǎn)端鎖釘抗縮短和旋轉(zhuǎn)的能力強,對防止旋轉(zhuǎn)移位、髖內(nèi)翻有自鎖作用,抗剪力大,不對股骨粗隆部壓拉應(yīng)變造成倒轉(zhuǎn)。Gamma 釘遠(yuǎn)端截面呈三葉草瓣狀與釘體的彎曲面和拉力螺釘共同形成扭矩,使之固定,能有效均勻地傳遞負(fù)荷〔3〕。

PFNA是一種在PFN基礎(chǔ)上研制而成的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)。除具有PFN 的優(yōu)點外,還具有以下特點:①主釘具有6外偏角,設(shè)計更符合股骨解剖形態(tài),方便從股骨大粗隆頂部插入,減少血供和骨質(zhì)的破壞;②抗旋轉(zhuǎn)和抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高;③遠(yuǎn)端鎖定孔可根據(jù)需要選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定;④較長的尖端及凹槽設(shè)計,使PFNA插入更方便,并且避免了局部應(yīng)力集中;⑤旋入螺旋刀片時不移除骨質(zhì),只打開外側(cè)皮質(zhì)即可,即便是骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者,仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力;⑥螺旋刀片可快速可靠地插入,其自動鎖定裝置可有效防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)〔4〕。

Intertan由主釘、拉力釘及加壓釘組成，主釘長180 mm，近端為梯形的橫斷面，增強了穩(wěn)定性，直徑為15.25×16.25 mm2，主釘具有4 外翻角，遠(yuǎn)端采用發(fā)夾樣分叉設(shè)計，以降低應(yīng)力集中，避免遠(yuǎn)端周圍骨折，遠(yuǎn)端直徑有10 mm 和11.5 mm兩種，拉力釘和加壓釘組成獨創(chuàng)的聯(lián)合交鎖釘組合，具有穩(wěn)定、抗旋轉(zhuǎn)、防切出及擰入加壓釘是產(chǎn)生顯著的加壓效果，同時可有效避免Z 字效應(yīng)〔5〕。

Gamma釘可用于各種類型的股骨粗隆間骨折,目前多數(shù)學(xué)者〔6〕認(rèn)為Gamma釘可能對反股骨轉(zhuǎn)子間骨折或合并轉(zhuǎn)子下骨折更能顯示其優(yōu)越性。但對于老年患者骨質(zhì)疏松,前側(cè)骨皮質(zhì)易裂開,易發(fā)生上段骨折。另外因其力臂小，應(yīng)力集中，容易發(fā)生內(nèi)固定物切出及股骨干骨折。Intertan為雙釘設(shè)計，股骨頸先天性發(fā)育短小者不適使用，因其對股骨頸骨量破壞較大，老年性骨質(zhì)疏松者不建議使用。PFNA為PFN的改良版，骨量破壞小，更適合骨質(zhì)疏松患者使用〔7〕。

綜上，術(shù)前應(yīng)將各裝置的優(yōu)缺點及各裝置的費用聯(lián)合考慮，選擇適宜的髓內(nèi)固定裝置，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中動作輕柔，減少因暴力導(dǎo)致的骨折，術(shù)后嚴(yán)密觀察，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者增加臥床時間，將并發(fā)癥降到最低。

4 參考文獻(xiàn)

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