武中成 徐 寧 劉海玉 于金錄 王 柏 王宏磊

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)血管病外科，吉林 長春 130021)

顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的致死率及致殘率很高，尤其中老年患者的患病率及發(fā)病率占大多數(shù)，血管內(nèi)栓塞治療目前已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的一種主要治療方法〔1，2〕。但其遠(yuǎn)期效果存在一定復(fù)發(fā)率，如何避免或減少其復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)后如何進(jìn)一步處理已成為許多臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科2009年11月至2011年11月隨訪老年患者顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后122例，其中栓塞后復(fù)發(fā)患者12例(9.84%)，年齡60～72歲，有10例未出血，2例出血。發(fā)病后11例行進(jìn)一步手術(shù)治療，包括單純游離彈簧圈栓塞，支架輔助動脈瘤栓塞，開顱動脈瘤夾閉術(shù)。首次出血起病102例，未出血20例，均在頭部CT血管立體像素成像(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)下診斷為顱內(nèi)動脈瘤，其中前交通動脈瘤52例，后交通動脈瘤38例，基底動脈瘤12例，大腦中動脈動脈瘤15例，小腦后下動脈瘤5例，寬頸動脈瘤35例，窄頸動脈瘤87例，單發(fā)動脈瘤85例，多發(fā)動脈瘤15例，動脈瘤合并煙霧病2例，動脈瘤合并動靜脈畸形3例，巨大動脈瘤6例；所有動脈瘤患者均在DSA下行血管內(nèi)栓塞治療，達(dá)到致密栓塞112例(91.8%)，不全栓塞3例，次全栓塞7例。由于解剖學(xué)因素瘤頸處次全栓塞6例，為避免供血動脈閉塞而栓塞不全3例。由于經(jīng)濟(jì)原因次全栓塞1例。復(fù)發(fā)12例，男7例，女5例；年齡62～78歲，平均(68±3.2)歲。3個月內(nèi)復(fù)發(fā)1例，3～9個月內(nèi)復(fù)發(fā)3例，9～15個月內(nèi)復(fù)發(fā)5例，15～24個月內(nèi)復(fù)發(fā)3例。其中首次不全栓塞及次全栓塞復(fù)發(fā)4例，致密栓塞復(fù)發(fā)8例。臨床表現(xiàn)：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，行DSA復(fù)查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)10例。影像學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)動脈瘤頸處復(fù)發(fā)10例，瘤體部復(fù)發(fā)2例。12例栓塞復(fù)發(fā)動脈瘤中：前交通動脈瘤6例，后交通瘤2例，大腦中動脈遠(yuǎn)端瘤1例，基底動脈瘤1例，眼動脈瘤1例?；讋用}合并動靜脈畸形1例。瘤囊直徑<5 mm 8例，6～15 mm 2例。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)首次栓塞治療后：(1)瘤頸處未見造影劑殘留。DSA隨訪顯示瘤頸處有少量殘留。(2)瘤頸處有明顯造影劑殘留(數(shù)個投影角度瘤頸顯影)，DSA隨訪顯示瘤頸、瘤體均再通或再生長。(3)動脈瘤栓塞術(shù)中出血、或由于動脈瘤被周圍組織占位效應(yīng)、彈簧圈脫出到載瘤動脈、血管痙攣無法達(dá)到理想栓塞效果的。(4)首次栓塞治療年齡在60歲以上的老年患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)瘤頸雖少部分造影劑殘留(單一投影角度瘤頸顯影)，DSA隨訪瘤頸未見明顯變化。(2)瘤頸雖殘留(單一投影角度瘤頸顯影)，但DSA隨訪瘤頸閉塞或瘤腔變小。(3)首次由于血管痙攣未達(dá)到理想栓塞或周圍組織占位效應(yīng)解除而繼續(xù)血管內(nèi)介入栓塞者。(4)首次發(fā)病年齡在60歲以下的老年患者。

1.4治療方法 根據(jù)復(fù)發(fā)動脈瘤的位置、形態(tài)、大小及患者經(jīng)濟(jì)情況，制定個體化治療方案，包括顯微外科手術(shù)夾閉動脈瘤和介入治療栓塞動脈瘤。本組復(fù)發(fā)12例患者中，開顱夾閉顱內(nèi)動脈瘤2例，均采用翼點(diǎn)入路，沿側(cè)裂池分離腦底諸池，游離載瘤動脈及復(fù)發(fā)動脈瘤，檢查首次栓塞彈簧圈位置，游離動脈瘤瘤頸，選用合適的動脈瘤夾，夾閉復(fù)發(fā)的動脈瘤囊。血管內(nèi)介入繼續(xù)單純游離彈簧圈栓塞8例，血管內(nèi)支架輔助游離彈簧圈栓塞1例，均采用動脈瘤囊或瘤頸栓塞技術(shù)，Seidinger技術(shù)穿刺，選擇合適工作角度，微導(dǎo)管到位后，應(yīng)用電離可脫卸彈簧圈或支架輔助栓塞復(fù)發(fā)的瘤頸或瘤囊，1例出血量較大，家屬放棄治療。

2 結(jié) 果

術(shù)后行DSA顯示動脈瘤完全消失。出院時1例神清語明，但偏癱，其余神清語明，四肢無癱。術(shù)后3～12(平均7.5)個月，復(fù)查DSA，均無再復(fù)發(fā)跡象。

3 討 論

3.1顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療后復(fù)發(fā)原因分析 顱內(nèi)動脈瘤神經(jīng)介入栓塞后復(fù)發(fā)主要與動脈瘤位置、形態(tài)、大小、瘤頸寬度、殘余度及栓塞的致密程度有一定相關(guān)性〔3〕。(1)動脈瘤栓塞不致密或不完全：血流的沖擊力仍可透過彈簧圈的間隙傳到動脈瘤壁，使動脈瘤擴(kuò)大或再生子囊，血流的長期沖擊可造成彈簧圈的壓縮，致使瘤囊內(nèi)出現(xiàn)空間。要注意到，這里致密栓塞指的是“等體積下致密栓塞”，而不是“影像學(xué)的致密栓塞”，等體積致密栓塞是指：動脈瘤容積與壓縮后彈簧圈體積相同，透視下無透亮區(qū)。臨床工作中經(jīng)常會遇到，動脈瘤致密栓塞后未顯影，但透視下仍有透亮區(qū)，說明彈簧圈體積還遠(yuǎn)小于瘤腔的體積，彈簧圈長期受到血流沖擊壓迫很容易導(dǎo)致動脈瘤復(fù)發(fā)〔4，5〕。使用單純鉑金微彈簧圈致密栓塞動脈瘤后未顯影，而實際彈簧圈體積只有瘤腔體積的30%左右。所以，能否達(dá)到等體積下動脈瘤的致密栓塞，是動脈瘤是否復(fù)發(fā)的重要因素。但也要避免過度栓塞和栓塞不全。過度栓塞是指栓塞動脈瘤的彈簧圈整團(tuán)的部分凸入載瘤動脈，造成后者的狹窄和閉塞，而不是指個別彈簧圈的部分或頭尾端脫入載瘤動脈。(2)血流動力學(xué)影響：介入栓塞治療動脈瘤僅是在形態(tài)學(xué)上填塞動脈壁上異常膨出的部分，而瘤頸部分的開放，導(dǎo)致血管內(nèi)膜不斷生長，不能阻斷在血流動力學(xué)上阻斷血流對瘤壁的沖擊作用，尤其在分叉部，動脈瘤壁受到血流沖擊力較大。(3)瘤囊內(nèi)血栓的機(jī)化程度：即使是致密栓塞的動脈瘤，70%～80%患者瘤內(nèi)殘腔是血栓，血栓短期內(nèi)難以機(jī)化，長期存在后將導(dǎo)致動脈瘤再生長。另外，老年患者高血壓的控制率一般不理想，動脈壓力一旦增高，彈簧圈與瘤頸或瘤壁出現(xiàn)縫隙，血液會逐漸滲入其內(nèi)，導(dǎo)致動脈瘤復(fù)發(fā)。

3.2復(fù)發(fā)動脈瘤的手術(shù)治療方法選擇 復(fù)發(fā)動脈瘤手術(shù)難度較大，死亡率及病殘率較首次均高。一般認(rèn)為，對現(xiàn)存動脈瘤瘤腔有利于彈簧圈繼續(xù)穩(wěn)定者，應(yīng)首選再次栓塞治療：(1)單純游離彈簧圈繼續(xù)栓塞，多適用于瘤體內(nèi)或瘤頸處有復(fù)發(fā)的病例，本組復(fù)發(fā)病例中多數(shù)采用單純彈簧圈繼續(xù)栓塞；(2)復(fù)發(fā)后行支架輔助動脈瘤栓塞，此類情況較少見，本組1例眼動脈瘤患者，首次蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，行單純游離彈簧圈栓塞，10個月后復(fù)查DSA示：瘤頸處有復(fù)發(fā)，行支架輔助動脈瘤栓塞，患者1年后復(fù)查DSA未見復(fù)發(fā)。因考慮到患者放入支架后需長期口服抗血小板聚集藥物等問題，多數(shù)業(yè)內(nèi)人士仍主張以不放支架為主〔6，7〕。體會在達(dá)到致密栓塞過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)栓塞前要詳細(xì)行腦血管造影，注意瘤頸寬度及載瘤動脈與周圍血管的毗鄰關(guān)系，以決定采取何種手術(shù)方案。(2)要適時造影，觀察動脈瘤栓塞情況的同時注意載瘤動脈通暢情況。(3)放入最后一個彈簧圈后，解脫前一定要造影，必要時在觀察一會再造影。(4)若發(fā)生過度栓塞，可考慮用球囊將彈簧圈慢慢頂入動脈瘤內(nèi)，術(shù)后給予持續(xù)擴(kuò)容，預(yù)防血管痙攣治療。若現(xiàn)存動脈瘤瘤腔大小和形態(tài)容易導(dǎo)致彈簧圈脫出，且患者載瘤動脈或全身狀況不適于球囊或顱內(nèi)支架輔助動脈瘤栓塞者，或由動脈瘤所致的占位效應(yīng)經(jīng)栓塞治療后仍未解除者，或動脈瘤的位置很難達(dá)到致密栓塞，則應(yīng)選擇手術(shù)夾閉。本組1例大腦中動脈遠(yuǎn)端動脈瘤患者，首次栓塞復(fù)發(fā)后行開顱夾閉，術(shù)中將彈簧圈取出，6個月后復(fù)查DSA，無復(fù)發(fā)。栓塞后復(fù)發(fā)動脈瘤瘤囊內(nèi)彈簧圈使動脈瘤壁硬度增加，開顱分離牽拉動脈瘤時容易使拉力傳到瘤頸，促使動脈瘤頸破裂出血。因一旦出血，會讓術(shù)者很難辨認(rèn)正常血管的解剖關(guān)系，可先行阻斷供血動脈，分離時動作要輕柔，順載瘤動脈分離瘤頸部，減少對瘤囊的牽拉。清楚暴露瘤頸部即可夾閉瘤頸。另外，彈簧圈可能影響再次上動脈瘤夾，導(dǎo)致夾閉不全或者夾閉困難〔8，9〕。術(shù)中去除彈簧圈的目的有：(1)顯露動脈瘤瘤頸與載瘤動脈及相關(guān)血管的解剖關(guān)系；(2)為夾閉動脈瘤瘤頸創(chuàng)造空間;(3)可較少或避免夾閉后彈簧圈對鄰近組織的占位效應(yīng)。盡管瘤頸部已具備一定的夾閉空間，或瘤頸部的彈簧圈已經(jīng)去除，但由于瘤頸部已經(jīng)機(jī)化組織的不均勻增生，仍然無法嚴(yán)密夾閉瘤頸，需去除瘤頸部增生的機(jī)化組織后，方可達(dá)到滿意的治療效果。值得提及的是，本組中1例前交通動脈瘤患者首次復(fù)發(fā)后行開顱夾閉，術(shù)中見前交通動脈復(fù)合體保留完好，且經(jīng)血管超生探測血流通暢，但術(shù)后第4天，患者頭部CT顯示前交通動脈周圍廣泛缺血，可能與瘤頸部增生、夾閉后前交通動脈閉塞有關(guān)。出院后患者神清語明，偏癱〔10～12〕。

總之，隨著神經(jīng)介入治療的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤的致死率、致殘率已大大降低，治愈率已大大提高，由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，已越來越多地被大家所接受。因老年患者抵抗力及術(shù)后恢復(fù)能力較年輕人均較差，故介入治療方法在老年破裂顱內(nèi)動脈瘤患者中應(yīng)為首選。歐美等發(fā)達(dá)國家70%以上顱內(nèi)動脈瘤患者首選神經(jīng)介入栓塞治療。我國顱內(nèi)動脈瘤患者中選擇血管內(nèi)栓塞治療者也達(dá)到30%之多，其中一部分患者由于經(jīng)濟(jì)原因而選擇開顱動脈瘤夾閉。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步及栓塞材料的改良，神經(jīng)介入治療的前景將更加美好。

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