李建斌 沈曉黎 郭 華 朱健明 毛國(guó)華 祝新根 程祖玨

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 南昌 330006)

腦膜瘤發(fā)生率為十萬(wàn)分之二，約全部顱內(nèi)腫瘤的13.4%〔1〕，起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞，多數(shù)為良性，少數(shù)具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為〔2〕。老年人因自身特定原因，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)較晚，就診時(shí)行顱腦CT、磁共振成像(MRI)檢查?？梢?jiàn)腫瘤直徑在4.5 cm以上的大型及巨大型腦膜瘤。同時(shí)老年患者多合并有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)難度增大，并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。本研究旨在探討此類(lèi)病人經(jīng)顯微手術(shù)治療的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2006年1月至2011年12月我院收治老年大型、巨大型腦膜瘤的患者26例，其中男10例，女16例；年齡均在60歲以上；病程為3個(gè)月至20年不等。主要臨床表現(xiàn)：頭痛8例，癲癇發(fā)作10例，偏癱4例，反應(yīng)遲鈍1例，其他手術(shù)術(shù)后昏迷檢查發(fā)現(xiàn)1例，均為顱內(nèi)單發(fā)腦膜瘤。CT和MRI顯示其最大徑均大于5 cm，其診斷均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)。

1.2影像學(xué)檢查 術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于凸面 10例，蝶骨嵴3例，嗅溝1例,鞍區(qū)1例，矢狀竇3例，大腦鐮8例；腫瘤瘤體大小為5 cm×5 cm×6 cm～12 cm×7 cm×9 cm，形態(tài)各異。

1.3術(shù)前情況 13例術(shù)前存在一種或多種基礎(chǔ)疾病，包括高血壓9例，冠心病8例，慢性支氣管炎6例，糖尿病2例，肝硬化腹水1例，胃潰瘍2例，其他疾病2例。

1.4手術(shù)方法 均在全麻下行開(kāi)顱顯微鏡下腫瘤切除術(shù)。手術(shù)入路根據(jù)術(shù)前CT、MRI確定的腫瘤位置而定，針對(duì)不同部位顱內(nèi)腦膜瘤采用個(gè)體特定的手術(shù)入路。大腦凸面、矢狀竇、大腦鐮旁腦膜瘤行腫瘤邊緣相應(yīng)部位超出腫瘤投影邊緣2 cm的大骨窗開(kāi)顱；蝶骨嵴、鞍區(qū)腦膜瘤行改良擴(kuò)卡大翼點(diǎn)入路。置15°～20°頭高腳低位，Mayfield頭架固定。術(shù)前常規(guī)使用3 d以上脫水藥物減輕術(shù)后腦水腫發(fā)生，手術(shù)開(kāi)始時(shí)給予過(guò)度換氣和20%甘露醇250 ml快速靜滴以降低顱內(nèi)壓。術(shù)中均行控制性降壓，減少手術(shù)出血；術(shù)中沿腫瘤包膜或腫瘤基底分離，盡量先阻斷腫瘤的血供，并避免過(guò)度牽拉損傷周?chē)M織，不強(qiáng)求完整摘除腫瘤，可分塊瘤內(nèi)切除，邊切邊止血，待腫瘤壁塌陷后再剝離包膜或瘤床，全切除或次全切除腫瘤。處理好引流靜脈和供血?jiǎng)用}，采用術(shù)中自體血液回輸。若腫瘤浸潤(rùn)硬腦膜、顱骨，受浸硬腦膜連同腫瘤一并切除,同時(shí)去除受累骨瓣，一期鈦網(wǎng)塑型修補(bǔ)。如腫瘤輕度侵蝕內(nèi)板，可用磨鉆擴(kuò)大范圍磨除受損內(nèi)板、板障，僅保留外板后骨瓣回復(fù)。

1.5結(jié)果 本組26例患者中腫瘤切除達(dá)到SimpsonⅠ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)4例， Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例。術(shù)后頭痛均消失；術(shù)后遲發(fā)顱內(nèi)血腫4例，1例瘤腔出血(出血量>40 ml)，1例硬膜外血腫(出血量>60 ml)，中線偏移明顯，開(kāi)顱手術(shù)清除，去骨瓣減壓，2例血腫經(jīng)保守治療后血腫吸收；肺部感染2例，電解質(zhì)紊亂5例，下肢靜脈血栓1例，經(jīng)治療后改善；單側(cè)肢體癱瘓(肌力Ⅰ～Ⅳ級(jí))1倒，1例術(shù)后第3天出現(xiàn)雙下肢癱瘓(肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí))，經(jīng)強(qiáng)力脫水治療后，第7天恢復(fù)，神經(jīng)功能缺失均得以緩解。隨訪3～24個(gè)月，2例Simpson Ⅲ級(jí)切除者復(fù)發(fā)術(shù)后，行立體定向放射治療。

2 討 論

術(shù)前要注意老年人心血管情況與腦動(dòng)脈硬化的影響，如有異常必須會(huì)同麻醉科及心臟內(nèi)科醫(yī)生共同處理〔3〕。有多種疾病的患者，需多科室協(xié)同診治肝硬化腹水患者，經(jīng)護(hù)肝、降轉(zhuǎn)氨酶等治療，調(diào)節(jié)肝功能后手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利。對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病的病例。

對(duì)于巨大型腦膜瘤手術(shù)，根據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查，了解瘤體位置、形態(tài)、大小及腫體周邊的顯微結(jié)構(gòu)，選擇最為恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。做到既盡可能切除腫瘤又能最大程度降低腦組織損傷，尤其是重要功能區(qū)的損傷。術(shù)中顯微鏡下精細(xì)操作，避免過(guò)度牽拉，巨大型顱內(nèi)腦膜瘤顯微手術(shù)切除必須要遵循控制術(shù)中出血、腫瘤分塊切除、保護(hù)腦功能原則，行腫瘤囊內(nèi)切除，待腫瘤縮小后再?gòu)牧鲶w外分離〔4〕，減少術(shù)中腦組織及血管損傷，降低術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生。注意重要引流靜脈的保護(hù)，可減少術(shù)后瘤腔出血和腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生〔5〕。過(guò)多損傷腦組織和回流靜脈，易導(dǎo)致術(shù)后腦腫脹、梗死、腦內(nèi)出血等〔6〕的發(fā)生。

大骨瓣開(kāi)顱，顱內(nèi)張力高，行小窗口切開(kāi)硬膜，釋放少許腦脊液及切除部分腫瘤顱內(nèi)壓下降后再完全剪開(kāi)硬膜，行腫瘤切除，能有效防止術(shù)中腦膨出。顱內(nèi)壓降低后盡早停止過(guò)度換氣。切除腫瘤嚴(yán)密止血，術(shù)區(qū)覆蓋止血紗，適當(dāng)抬升血壓，觀察5～10 min，術(shù)區(qū)無(wú)出血后關(guān)顱，能降低瘤腔的出血。大型、巨大型腦膜瘤腫瘤切除后，殘留瘤腔大、腦組織塌陷明顯，易因瘤腔效應(yīng)導(dǎo)致術(shù)后硬膜外、硬膜下及對(duì)沖部位出血，本研究經(jīng)驗(yàn)是硬膜切開(kāi)前嚴(yán)密懸吊硬膜，關(guān)顱前用生理鹽水灌注，充滿瘤腔，可減少此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

大型、巨大型腦膜瘤血管豐富，其供血血管包括頸內(nèi)、外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，術(shù)中易出血，術(shù)前條件允許，可行術(shù)前選擇性栓塞。術(shù)前栓塞治療可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，提高腫瘤的全切除率，有效防止術(shù)中損傷重要神經(jīng)血管，減少并發(fā)癥的發(fā)生〔7〕。

大型、巨大型腦膜瘤手術(shù)切除的難度大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)對(duì)病人的打擊也更大。同時(shí)老年病人自身基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)病人術(shù)后的恢復(fù)更加不利，因此術(shù)后的并發(fā)癥明顯增加。與年輕患者相比，老年患者手術(shù)死亡率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高〔8〕。Buhl等〔9〕報(bào)道70歲以上的老年顱內(nèi)腦膜瘤患者術(shù)后出血15%。這可能與年老病例血管硬化彈性差，術(shù)后血壓波動(dòng)過(guò)大有關(guān)，術(shù)中大量出血和輸注血漿或紅細(xì)胞懸液，凝血功能受損及巨大腫瘤切除后過(guò)度減壓引起術(shù)后塌陷〔10〕，容易引起橋靜脈撕裂有關(guān)。

老年大型、巨大型腦膜瘤手術(shù)主要目的是緩解顱內(nèi)高壓，減輕腦組織受壓后出現(xiàn)的相應(yīng)神經(jīng)癥狀，因此術(shù)中不必強(qiáng)求腫瘤的全切，以免加重腦組織的損傷、術(shù)中出血、輸血增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，而導(dǎo)致并發(fā)癥的相應(yīng)增加。手術(shù)后殘余瘤組織可給予放射治療等。

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