丁艷麗

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110024）

鼻空腸管在重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理探究

丁艷麗

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110024）

目的探討重癥急性胰腺炎（SAP）早期經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法和護(hù)理措施。方法回顧分析47例SAP患者早期應(yīng)用鼻空腸三腔喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持和護(hù)理的臨床資料。結(jié)果47例患者中，2例發(fā)生輕度腹瀉，腹脹3例，導(dǎo)管堵塞8例，其中1例重新置管，其余7例經(jīng)反復(fù)沖洗后恢復(fù)正常；4例咽喉部疼痛不適，除常規(guī)口腔護(hù)理外給予西瓜霜噴劑局部應(yīng)用，3～5 d好轉(zhuǎn)。治愈46例，1例帶管出院。結(jié)論SAP患者經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是其治療的重要環(huán)節(jié)，做好鼻空腸喂養(yǎng)管的護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生，是SAP患者順利實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵。

重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)支持；護(hù)理

重癥急性胰腺炎是常見的急腹癥，發(fā)病率較高，并發(fā)癥多，?？赡芤鸲嗥鞴俟δ芩ソ叩炔l(fā)癥，病死率為20%左右[1,2]。是一種全身消耗性疾病，在臨床工作中不斷的尋求最佳治療方案和護(hù)理手段；傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是：長期禁止經(jīng)口進(jìn)食，主張TPN提供能量和蛋白、減少對胰腺的刺激，使其達(dá)到休息的目的。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，長期TPN不僅費(fèi)用高、且易引起胃腸黏膜功能紊亂及菌群移位失調(diào)；選擇有效的營養(yǎng)方式可以保護(hù)腸黏膜屏障功能，降低并發(fā)癥和病死率[3]。EEN已成為SAP患者綜合治療方法之一；如何保證臨床中EEN能順利有效實(shí)施，是對護(hù)理工作提出更高的要求。我科對2012年3月至2013年12月收治的47例SAP的患者實(shí)施EEN支持治療進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科對2012年3月至2013年12月收治的47例SAP的患者實(shí)施EEN支持治療回顧分析其臨床資料，其中男28例，女19例，年齡為27～61歲，平均年齡（38.23±7.35）歲。均參照“中國急性胰腺炎診治指南（草案）”標(biāo)準(zhǔn)中重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。發(fā)病誘因?yàn)椋耗懺葱砸认傺?2例，暴飲暴食13例，病因不明的2例。手術(shù)治療41例；非手術(shù)治療6例；治愈46例，1例帶管出院。

1.2 治療方法：患者入院后均給予重癥監(jiān)護(hù)、禁食水、經(jīng)鼻胃管行減壓治療、同時行液體復(fù)蘇、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、應(yīng)用胰酶抑制劑、及質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防性使用抗生素等綜合治療措施。在入院后2～5 d實(shí)施EEN治療。

1.2.1 早期實(shí)施的原則：腹痛腹脹癥狀已減輕或緩解、腸鳴音恢復(fù)；血清淀粉酶降至正常水平，無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制，胰周炎癥消退。

1.2.2 EEN實(shí)施具體操作方法：在X線引導(dǎo)下將鼻三腔喂養(yǎng)管置入空腸（Treitz韌帶下30～35 cm處）后妥善固定。置管成功后當(dāng)日用溫?zé)嵘睇}水緩慢滴入300～500 mL；以使腸道適應(yīng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)；第2日給予EN液、生理鹽水各500 mL混合稀釋后緩慢通過喂養(yǎng)管滴注；逐日增加濃度和量直至過渡到全量1500～2000 mL。EN液選用能全力和短鏈多緣康等，經(jīng)喂養(yǎng)管滴注，EN液除常規(guī)的管理還要注意EN液濃度應(yīng)由低逐漸增高，給入量逐漸增加，同時注意速度先慢后快，速度由應(yīng)由30～50 mL/h開始逐漸增至80～120 mL/h，可由注射泵控制速度。EN喂養(yǎng)過程中，患者床頭抬高30°～45°，防止?fàn)I養(yǎng)液反流發(fā)生嗆咳及誤咽。營養(yǎng)液溫度要恒定（37 ℃左右）。滴注營養(yǎng)前后用30～50 mL溫開水沖管，持續(xù)滴注時4 h沖洗1次，當(dāng)EN液濃度高時可2 h沖洗1次。

2 結(jié) 果

47例患者中，手術(shù)治療41例；非手術(shù)治療6例；住院天數(shù)17～56 d，三腔喂養(yǎng)管置管成功率100%；留置時間為16～51 d，在應(yīng)用EN過程中，無胰腺炎復(fù)發(fā)及胰腺壞死組織繼發(fā)感染；出現(xiàn)并發(fā)癥17例，2例發(fā)生輕度腹瀉，經(jīng)調(diào)整濃度后好轉(zhuǎn)；腹脹3例，經(jīng)調(diào)整濃度及速度后緩解；導(dǎo)管堵塞8例，其中1例重新置管，其余7例經(jīng)反復(fù)沖洗后恢復(fù)正常；4例咽喉部疼痛不適，除常規(guī)口腔護(hù)理外給予西瓜霜噴劑局部應(yīng)用，3～5 d好轉(zhuǎn)。治愈46例，1例帶管出院。

3 護(hù)理體會

3.1 知識技能的提高是順利實(shí)施EEN的重要前提。要想EEN順利實(shí)施首先要求護(hù)士做到：

3.1.1 明確三腔管結(jié)構(gòu)和作用及操作要點(diǎn)，正確使用負(fù)壓調(diào)節(jié)孔，確保胃減壓的有效性，保證臨床護(hù)理安全。由于鼻空腸三腔喂養(yǎng)管的結(jié)構(gòu)較普通單腔喂養(yǎng)管復(fù)雜。我們對全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行使用前的培訓(xùn)，掌握鼻空腸三腔喂養(yǎng)管結(jié)構(gòu)、原理及操作流程。將3個接頭處做好標(biāo)記，并做到班交接；防止管道連接錯誤發(fā)生；47例中，無1例發(fā)生錯連現(xiàn)象。

3.1.2 對EN液的管理、配制及應(yīng)用進(jìn)行培訓(xùn)；隨著營養(yǎng)支持的不斷進(jìn)步和發(fā)展，同樣需要我們運(yùn)用最新知識綜合評估患者的疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)及胃腸道功能等，根據(jù)每位患者的不同情況做出最佳方案。使得在EEN支持過程中機(jī)械性和代謝性并發(fā)癥的發(fā)生降到最低。

3.2 良好的心理支持和健康教育是順利實(shí)施EEN支持治療的基礎(chǔ)：SAP患者對多種管道的放置常有不適感，不愿意接受多管道放置；護(hù)理人員能及時提供心理支持，采用個性化的疏導(dǎo)方式是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)；要給予患者明確、有效、積極的解釋，使患者對營養(yǎng)支持的方式方法、營養(yǎng)液的種類、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等了解，同時也使患者及家屬有充分的心理準(zhǔn)備，減輕由于疾病和心理狀態(tài)引起的壓力。

3.3 確保和提高三腔管的護(hù)理是實(shí)施EEN治療順利完成的保證：據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在EN治療過程中，最常見的并發(fā)癥為腹瀉，其發(fā)生率可高達(dá)59.3%[5]。我們在臨床應(yīng)用三腔喂養(yǎng)管過程中發(fā)現(xiàn)，以機(jī)械性管道堵塞最為多見，在本組病例中占47.05%，而腹瀉僅占11.76%。

3.4 機(jī)械性管道堵塞原因分析：三腔喂養(yǎng)管-管腔內(nèi)徑細(xì)（較其他鼻腸喂養(yǎng)管比較）；鼻飼給藥方法不當(dāng)，如難溶藥物的顆粒堵塞管道，使用前后對管道沖洗不充分等。在本組47例患者中，發(fā)生管道堵塞的有8例，其中1例發(fā)生管道堵塞后，給予沖洗后無效，給予了重新置管；這無疑增加患者痛苦和費(fèi)用還延誤了治療。

3.5 飼管護(hù)理注意要點(diǎn)：①飼管期間，必須每4 h沖管1次，喂養(yǎng)管一般不可做常規(guī)的給藥途徑，以避免堵管；確需要經(jīng)此給藥時，必須將藥物充分碾磨后注入。②避免經(jīng)喂養(yǎng)管內(nèi)注入含渣流質(zhì)；因此，SAP患者要想順利通過鼻空腸三腔喂養(yǎng)行EEN營養(yǎng)支持治療；醫(yī)務(wù)人員必須在熟練掌握三腔喂養(yǎng)管正確置管方法的同時，還要學(xué)會其正確的護(hù)理要點(diǎn)才是關(guān)鍵。

4 結(jié) 論

SAP患者早期應(yīng)用經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是其治療的重要環(huán)節(jié)，這種方法可以改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，保護(hù)胃腸黏膜和功能的正常。做好鼻空腸喂養(yǎng)管的護(hù)理，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，是SAP患者順利實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵。在營養(yǎng)支持方面較胃腸外營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，有更好的代謝效應(yīng)及更好的營養(yǎng)效果，并減少了患者的費(fèi)用消耗。但SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用在護(hù)士方面還需要我們進(jìn)一步探索；尋求最佳的護(hù)理方案，才是保證EEN順利實(shí)施的前提。

[1] 藺軍,劉丕.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎炎性因子和腸通透性的影響[J].江西醫(yī)藥,201l,46(4):308-309.

[2] 張金良,陳強(qiáng)譜.重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)所致并發(fā)癥的比較系統(tǒng)回顧和Meta分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn),2011,5(3):59-61.

[3] 朱利微,徐淑云,趙慶偉,等.重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持治療的研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),201l,17(7):101.

[4] 張麗梅.不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑治療急性胰腺炎的臨床床療效比較[J].中國健康月刊,2011,30(5):123-124.

[5] 吳鐵軍,劉志軍,趙玉敏,等.綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(12):747-749.

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1671-8194（2014）36-0349-02