于 波 劉錦屏 秦良光 陳洪曄 譚啟明

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心外科，江蘇 連云港 222002）

心臟瓣膜病合并冠心病的外科治療體會

于 波 劉錦屏 秦良光 陳洪曄 譚啟明

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心外科，江蘇 連云港 222002）

目的介紹心臟瓣膜手術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)的治療體會。方法2003年5月至2013年12月，心臟瓣膜手術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)29例，患者男性13例，女性16例。年齡35～70歲。共搭橋54根。二尖瓣成形術(shù)8例；主動脈瓣機械瓣置換術(shù)3例；二尖瓣機械瓣置換術(shù)10例；主動脈瓣置換及二尖瓣成形術(shù)4例；雙瓣膜置換術(shù)4例。結(jié)果術(shù)后早期死亡5例，病死率17.24%，其中左室破裂2例，多器官功能衰竭2例，室顫1例。隨訪3～24個月，心功能改善，無嚴重心絞痛發(fā)作。結(jié)論風濕性瓣膜病患者，有冠心病高危因素者，應常規(guī)行冠狀動脈造影檢查。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全者如瓣膜成形效果差時，應選擇保留瓣下結(jié)構(gòu)的瓣膜置換術(shù)。

瓣膜病合并冠心??；瓣膜置換術(shù)；冠狀動脈搭橋術(shù)

心臟瓣膜?。╲alvular heart disease，VHD）多發(fā)生于成人，主要病因是風濕性心臟病和瓣膜退行性變。風濕性心臟病一直是我國常見的心臟病[1]，隨著人口逐漸老年化，心臟瓣膜退行性變患者越來越多[2]。年齡＞50歲的瓣膜病，同時合并有冠心病的患者也增多；臨床中常需同時予瓣膜手術(shù)和冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）。此手術(shù)難度大，病死率比較高。需要術(shù)前作好充分的準備，術(shù)中仔細操作，術(shù)后密切監(jiān)護治療，才可降低病死率。我院從2003年5月至2013年12月，共開展此類手術(shù)29例，約占我院同期冠狀動脈搭橋手術(shù)的6%左右，現(xiàn)將治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男性13例，女性16例。年齡35～70歲，平均（51.3±2.2）歲，體質(zhì)量46～80 kg，平均（66.2±9）kg。其中有19例瓣膜病患者在術(shù)前冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄。有2例術(shù)前未予冠狀動脈造影檢查，1例是術(shù)畢復跳困難，心表探查發(fā)現(xiàn)見左前降支中段有斑塊，另1例二尖瓣成形術(shù)中，心臟復跳后食道超聲提示右心室活動弱，考慮患者右冠狀動脈病變，遂行冠狀動脈搭橋術(shù)；還有8例為冠心病患者合并二尖瓣瓣膜缺血性病變所致關(guān)閉不全。本組患者中冠狀動脈搭橋1支者11例，搭橋2支者12例，搭橋3支者5例，4支者1例。左室射血分數(shù)（LVEF）0.35～0.65，平均（0.5±0.13）；心功能Ⅱ級者11例，Ⅲ級者13例，Ⅳ級者5例。術(shù)前有心絞痛癥狀者10例，高血壓者19例，高血糖者7例，高脂血癥者16例，心房纖顫者13例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)均在全麻體外循環(huán)下正中開胸，主動脈根部灌注冷停搏液，部分患者因根部灌注效果不好改經(jīng)冠狀靜脈竇逆。冠狀動脈搭橋時用左乳內(nèi)動脈及大隱靜脈移植，所有瓣膜置換者均使用人工機械瓣膜。先用7-0Prolene線吻合冠狀動脈與靜脈橋的遠端吻合；再行瓣膜置換的方法；后行乳內(nèi)動脈與前降支的吻合；主動脈阻斷時間50～135 min（平均86.5 min），心臟復跳后于主動脈根部置側(cè)壁鉗，打孔后以6-0 prolene 線連續(xù)縫合吻合血管橋的近端吻合口。

2 結(jié) 果

在瓣膜手術(shù)中予二尖瓣置換術(shù)10例，主動脈瓣置換3例，雙瓣膜置換術(shù)4例，主動脈瓣置換+二尖瓣成形術(shù)4例，均予機械瓣置換，二尖瓣成形術(shù)8例；予三尖瓣成形術(shù)5例。全組患者共搭橋54根，人均（1.9±1）根。全組術(shù)中、術(shù)后均使用正性肌力藥物多巴胺維持循環(huán)，硝酸甘油擴冠治療；呼吸機輔助時間9～46（16.5±2.2）h，重癥監(jiān)護室時間18～98（60.2 ±1.8）h。圍手術(shù)期共死亡5例，病死率17.24%（男3例、女2例），死亡原因中多器官功能衰竭2例（其中1例使用主動脈內(nèi)球囊反搏治療無效），左心室破裂2例，突發(fā)室顫1例。其余患者中再次開胸止血者2例，出現(xiàn)切口感染者3例，無其他嚴重術(shù)后并發(fā)癥，無圍手術(shù)期心肌梗死，術(shù)后住院12～33 d，平均18 d，術(shù)后均使用華法令抗凝。隨訪3～24個月，患者心功能好轉(zhuǎn)，登樓3～5層時無心絞痛發(fā)作，生活質(zhì)量明顯改善。

3 討 論

心臟瓣膜病合并冠心病并非少見，國外瓣膜病合并冠心病的數(shù)據(jù)中東方和西方有很大差異，西方發(fā)達國家發(fā)病率為20%～40%，而印度發(fā)病率為12%[3]。國內(nèi)文獻中報道：在風濕性瓣膜病患者中約12.68%合并冠心病[4]。此類疾患是危重心臟疾患，瓣膜病使心臟負荷加重，耗氧增加，冠心病使心肌氧供不足，從而加重了受累心肌的缺血缺氧狀態(tài)，因此，該類心臟病患者往往心肌能量儲備能力差，心肌損害重，心臟功能差；同期處理心臟瓣膜病變合并冠心病者，手術(shù)操作復雜，體外循環(huán)和主動脈阻斷時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相應增多，手術(shù)病死率高，如果合并有冠心病的瓣膜病患者，術(shù)前未予冠狀動脈造影明確而未行冠狀動脈搭橋者，其病死率可高達50%[5]。而如同期加行CABG，5年生存率可提高到85%[6]。

此類患者瓣膜病合并冠心病，臨床癥狀相互重疊影響，無特征性，特別是冠心病年輕化的傾向增加了漏診機會。本組的瓣膜病患者中很多沒有典型心絞痛癥狀，是術(shù)前通過冠狀動脈造影而發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄，僅2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并冠狀動脈狹窄及復蘇時心肌活動異常而行冠狀動脈搭橋術(shù)。所以對于瓣膜病患者，在術(shù)前能否明確是否合并有冠心病，在手術(shù)方案的選擇上，在提高瓣膜手術(shù)后生存率上有著重要意義。

我們參考文獻資料結(jié)合臨床，在瓣膜病患者符合以下條件時，術(shù)前應常規(guī)行冠狀動脈造影檢查[7]。①年齡：男性≥50歲，女性≥45歲。②有典型心絞痛癥狀（胸悶心悸、胸前區(qū)疼痛）。③心電圖有心肌缺血癥狀（T波倒置或伴ST段壓低等）。④冠心病易患因素（肥胖、高血壓、高血脂、高血糖和家族冠心病史等）。在有高危因素或可疑癥狀的患者中就不要考慮年齡限制。

雖然冠狀動脈病變狹窄>75%為冠狀動脈旁路移植術(shù)的手術(shù)指征[8]，但我們認為對于合并瓣膜手術(shù)者指征應放寬：冠狀動脈直徑在1.0 mm以上，如果左冠狀動脈左主干及重要分支前降支、回旋支，及右冠主干在狹窄>50%時，在鈍緣支、銳緣支等分支血管狹窄>70%時均應同期行冠狀動脈搭橋術(shù)。如果沒有得到血運重建，患者的遠期生存率將明顯降低。

為提高手術(shù)的成功率,手術(shù)應盡可能縮短主動脈阻斷時間；瓣膜病理改變矯正滿意，充分再血管化，為此在手術(shù)時我們要注意：

3.1 合理的設(shè)計步驟，體外循環(huán)阻斷前先確定搭橋血管位置并解剖好遠端，對于需要搬動心臟才能吻合的部位首先吻合血管橋遠端，吻合依次按回旋支-右冠狀動脈-對角支-前降支順序進行；然后行瓣膜置換術(shù)或成形手術(shù)，然后吻合在心臟前方的冠狀動脈病變遠端（如行乳內(nèi)動脈與前降支的吻合）；復跳后吻合血管橋近端；這樣可以避免換瓣術(shù)后搭橋時對心臟的擠壓，而且相對縮短主動脈阻斷時間，可以更好的保護心肌。在橋血管選擇上，盡可能采用左乳內(nèi)動脈，但在緊急情況下應使用大隱靜脈。

3.2 避免牽拉鉗夾血管橋，保護好乳內(nèi)動脈及大隱靜脈的血管內(nèi)膜，吻合口縫合要均勻保證通暢，保證心肌完全再血管化，以減少或避免術(shù)后殘留心絞痛提高手術(shù)成功率。

3.3 由于體外循環(huán)及主動脈阻斷時間是手術(shù)病死率的獨立預測因子[9]。瓣膜病合并冠心病患者本身就有心肌缺血損害，如果主動脈阻斷時間長，心肌缺血缺氧加重，易出現(xiàn)心臟復蘇困難，所以心肌保護尤為重要。我們在灌注方法上結(jié)合各種灌注的優(yōu)點，先予主動脈根部灌注使心臟停跳，接著予冠狀靜脈竇持續(xù)逆灌，保護了冠狀動脈狹窄遠端的心肌，在已完成遠端吻合口的血管橋上進行橋灌注；可檢查吻合口有無漏血，并沖洗代謝產(chǎn)物，為心肌提供所需的氧供[10]。

3.4 在部分冠心病患者中，因患者乳頭肌-瓣環(huán)功能障礙，導致二尖瓣后葉瓣環(huán)的擴大，Reece等[11]在此類患者行瓣膜置換和瓣膜成形的效果對比時：在患者遠期生存率方面，因二尖瓣成形組在保持二尖瓣結(jié)構(gòu)和維護左心室功能上優(yōu)于瓣膜置換組。但我國多數(shù)患者對于二尖瓣成形術(shù)后因效果欠佳，而接受再次手術(shù)進行瓣膜置換難以接受；因此在對于左心室擴大明顯、瓣膜結(jié)構(gòu)較差等瓣膜病損較重的患者，術(shù)中先使用二尖瓣交界環(huán)縮或使用成形環(huán)；但在瓣膜成形效果不好時，立即予保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)，這有益于維護左心室的泵功能，可明顯減少低心排的發(fā)生率[12]。在人工瓣膜的選擇上并不是越大越好，如左心室比較大時，人工瓣膜宜選擇小一號，以避免入血過多，加重左心室的前負荷。在主動脈瓣置換時，盡可能選擇較大瓣膜，對于小主動脈瓣瓣環(huán)患者使用環(huán)上瓣或予主動脈瓣環(huán)擴大成形術(shù)，以避免跨瓣壓差過大[13]。本組有2例患者出現(xiàn)心室后壁破裂，這與經(jīng)驗不足未保留瓣下結(jié)構(gòu)有關(guān)，我們在改進手術(shù)方式后杜絕了此類事件發(fā)生。

3.5 此類患者冠狀動脈病變本身就有心肌缺氧，手術(shù)操作復雜主動脈阻斷時間長，Dahlberg等[14]認為術(shù)中心肌保護非常重要。本組均采用血晶體4∶1冷血間斷順灌法進行心肌保護，對冠狀動脈病變嚴重者則采用聯(lián)合主動脈根部灌注、冠狀竇逆灌及血管橋灌注一起予心肌保護，主動脈開放后心臟均自動復跳，且順利脫機，說明術(shù)中心肌得到了良好妥善的保護。

3.6 由于瓣膜病變導致長期肺瘀血，肺間質(zhì)出現(xiàn)纖維化，致肺循環(huán)阻力增高，造成三尖瓣關(guān)閉不全，對瓣膜置換及冠狀動脈搭橋術(shù)后心功能恢復有明顯影響，本組兩例用DeVega法同時行三尖瓣成形術(shù)，有助于改善術(shù)后心功能，減少術(shù)后右心功能衰竭的發(fā)生[15]。

術(shù)后合理使用正性肌力藥物。應控制心率和血壓接近于正常水平，以減少心肌耗氧量。適當延長呼吸支持時間，以提高組織氧供和降低氧耗。在發(fā)生明確低心排時應及早應用IABP。有文獻指出使用機械瓣患者遠期生存率較低，多與抗凝有關(guān)的并發(fā)癥有關(guān)，對于年齡較大的患者主張使用生物瓣，但我們本地的患者多數(shù)不愿意接受生物瓣置換，這需要進一步的宣傳改變其理念。

觀察到影響同期瓣膜手術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)遠期生存率的主要因素是冠狀動脈病變程度、瓣膜功能矯正的交往果。術(shù)中合理解除病變，改善血流動力學狀況，充分的心肌再血管化是手術(shù)成功的主要因素。對于瓣膜病伴有冠狀動脈狹窄的患者，恢復瓣膜功能，心肌再血管化，在瓣膜手術(shù)同期予冠狀動脈搭橋手術(shù)是最有效方法，可改善患者生活質(zhì)量，提高患者的生存率。

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Surgical Management of Valvular Heart Disease Associated with Coronary Heart Disease

YU Bo, LIU Jin-ping, QIN Liang-guang, CHEN Hong-ye, TAN Qi-ming
(Department of Cardiac Surgery, Lianyungang the First People's Hospital, Lianyungang, 222002, China)

ObjectiveTo introduce the outcome of combined valve replacement and coronary artery bypass grafting in patient with valvular heart disease associated coronary heart disease.MethodsMay 2003 to December 2013, heart valve surgery over the same period coronary artery bypass grafting 29 cases; male 13 cases, female 16 cases. Age 35 to 70 years old. Total bypass 54 root.Results5 cases death with early postoperative, the death rate was 17.24%, Followed up for 3-16 months, Patients recovered and was discharged with improved heart function.ConclusionCoronary angiography should be carried out routinely in patients with valvular heart disease, especially with coronary heart disease risk factors. Ischemic mitral insuff i ciency should choose to retain disc directly under the structure of valve replacement, prevent the increased mortality and postoperative complications.

Valvular heart disease and coronary heart disease; Valve replasement; Coronary artery bypass grafting

R541.4；R654.2

B

1671-8194（2014）36-0031-03