孟文文朱芳芳邵 真史 俊王敦敬* 劉永海*

（1 徐州醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2011級(jí)，江蘇 徐州 221004；2 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221002）

左房黏液瘤致腦栓塞的臨床病例分析（附11例）

孟文文1朱芳芳1邵 真1史 俊1王敦敬2* 劉永海2*

（1 徐州醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2011級(jí)，江蘇 徐州 221004；2 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221002）

目的探討左房黏液瘤致腦栓塞的臨床表現(xiàn)及診治特點(diǎn)。方法回顧性分析徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年6月至2013年5月收治的11例左房黏液瘤致腦栓塞患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。結(jié)果本文11例患者男女比例1:1.2，平均年齡51.1歲；均急性起病，神經(jīng)功能缺損癥狀明顯，缺乏能提示心臟疾病的癥狀及體征；頭顱影像學(xué)顯示多發(fā)腦缺血性改變；心臟彩超及病理檢查診斷心房黏液瘤的符合率為100%。結(jié)論左房黏液瘤致腦栓塞具有發(fā)病年齡小，起病急，臨床表現(xiàn)多樣及漏診率高等的特點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕。

左房黏液瘤；腦栓塞；臨床特點(diǎn)

心源性腦栓塞占缺血性腦卒中的20%以上，該病致死率及致殘率較高，易復(fù)發(fā)。研究表明[1]能引起腦梗死的基礎(chǔ)心臟病主要有心房顫動(dòng)、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜置換、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、心外科手術(shù)及心房黏液瘤等，最常見(jiàn)的為房顫。其中關(guān)于心房黏液瘤致腦梗死的報(bào)道，國(guó)內(nèi)外大多為個(gè)案報(bào)告。現(xiàn)將徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年6月至2013年5月收治的11例心房黏液瘤致腦栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期總結(jié)該病的臨床表現(xiàn)及診療的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2011年6月至2013年5月徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的11例心房黏液瘤致腦栓塞病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的心源性腦栓塞標(biāo)準(zhǔn)，本文中11例患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①急性起病，驟發(fā)神經(jīng)功能障礙，并且快速達(dá)到癥狀的高峰；②經(jīng)頭顱MRI或頭顱CT檢查證實(shí)為腦梗死；③經(jīng)心臟彩超及（或）手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果證實(shí)為左心房黏液瘤。

1.2 方法：回顧性分析所有患者的既往病史、首診科室、臨床癥狀與體征、合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血糖、血脂等）、影像學(xué)檢查、心臟彩超檢查、手術(shù)標(biāo)本病理檢查、治療方法及預(yù)后等資料。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病的年齡及性別：11例患者中，男性5例，女性6例，男女比例為1∶1.2，年齡分布為23～79歲，平均年齡為51.1歲。

2.2 既往病史及首診科室：既往腦梗死病史者4例，其中1例患者因腦梗死反復(fù)入院3次；11例均無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂病史；甲狀腺功能亢進(jìn)者1例，垂體瘤伽馬刀治療術(shù)后者1例。首診科室為神經(jīng)內(nèi)科者7例，心內(nèi)科1例，胸外科2例，風(fēng)濕免疫科1例。

2.3 臨床表現(xiàn)。起病癥狀：?jiǎn)蝹?cè)肢體無(wú)力2例，其中1例伴有言語(yǔ)不清；單側(cè)肢體麻木1例；四肢無(wú)力3例，其中2例伴有言語(yǔ)不清，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)昏迷；單眼失明1例；單純言語(yǔ)不清1例；眩暈3例，追問(wèn)病史部分患者既往及病程中還伴有胸悶、憋喘、雙下肢水腫、雙下肢疼痛、心悸、全身乏力、發(fā)熱等癥狀。心臟聽(tīng)診二尖瓣區(qū)可聞及雜音者2例；11例患者均有神經(jīng)功能局灶性缺損的體征。

2.4 輔助檢查

2.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：11例患者均行血生化及凝血功能檢查，其中三酰甘油升高者1例，總膽固醇升高者0例，低密度脂蛋白升高者1例，低密度脂蛋白降低者1例；纖維蛋白原增高者7例，凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值降低者4例。

2.4.2 心電圖及心臟彩超檢查：11例患者均行此檢查：超聲結(jié)果顯示瘤體呈現(xiàn)云團(tuán)狀回聲反射，隨心動(dòng)周期有規(guī)律的活動(dòng)，舒張期位于二尖瓣口；11例心臟超聲報(bào)告瘤體蒂部位于左側(cè)房間隔；其中10例心臟超聲報(bào)告直接診斷為心房黏液瘤，1例診斷為左房占位、黏液瘤；2例探及二尖瓣輕度反流。11例患者均行心電圖檢查，其中1例有頻發(fā)室性早博及房性早博，1例為右束支傳導(dǎo)阻滯，1例為房室傳導(dǎo)阻滯。

2.4.3 影像學(xué)檢查：11例患者胸部X線檢查正常；10例患者頭顱CT檢查可見(jiàn)顱內(nèi)多發(fā)性低密度影，其中2例可見(jiàn)散在高密度影，為出血性轉(zhuǎn)化；8例患者行頭顱MRI檢查可見(jiàn)多發(fā)性腦梗死病灶，其中雙側(cè)大腦半球、腦干、雙側(cè)小腦半球及胼胝體部位均有不同程度的累及，急性病灶呈現(xiàn)T1加權(quán)像低信號(hào)、T2加權(quán)像高信號(hào)、Flair像高信號(hào)、DWI像高信號(hào)。4例既往腦梗死病史患者可見(jiàn)多發(fā)性腦內(nèi)軟化灶，梗死部位較為散在。

2.4.4 手術(shù)標(biāo)本大體與病理：病情穩(wěn)定后10例患者行黏液瘤摘除術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)10例黏液瘤蒂部均在房間隔，均為質(zhì)軟腫塊，呈果凍樣瘤樣物生長(zhǎng)；7例呈分葉狀，3例呈團(tuán)狀（其中1例無(wú)包膜，1例包膜部分破損）；瘤體大小在3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm～7.0 cm×6.8 cm×4.3 cm。病理檢查結(jié)果光鏡下可見(jiàn)腫瘤由瘤細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞形狀為三角形、梭形或者星芒狀，可散在分布或者網(wǎng)狀分布，間質(zhì)內(nèi)為嗜堿性無(wú)定形黏液樣基質(zhì)。

3 討 論

心房黏液瘤是最常見(jiàn)的心臟原發(fā)性腫瘤，占心臟良性腫瘤的75%以上，好發(fā)于左房[2]。多為散發(fā)病例，僅約7%患者為常染色體顯性遺傳，系第17號(hào)染色體長(zhǎng)臂PRKAR1α突變所致[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道約29%的左房黏液瘤患者可致顱內(nèi)栓塞并發(fā)癥，以女性多見(jiàn)，發(fā)病年齡均較小[4]。本次收集的11例患者心臟彩超示瘤體均在左房，蒂部均在房間隔；男女比例為1∶1.2，其中10例患者年齡均在60歲以下，11例患者平均年齡為51.1歲，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。對(duì)此的解釋，有人認(rèn)為導(dǎo)致腦栓塞的栓子不僅包含黏液組織，亦有黏附在瘤體表面的血栓性物質(zhì)[5]。在組織學(xué)方面，心房黏液瘤起源于心內(nèi)膜下具有多向分化潛能的間葉細(xì)胞；易引起腦栓塞的黏液瘤被認(rèn)為少纖維化及多血栓形成；而老年患者的心房黏液瘤則多發(fā)生纖維化，而少見(jiàn)血栓形成。因此，有理由認(rèn)為導(dǎo)致腦栓塞的心房黏液瘤多發(fā)生于年輕患者。

關(guān)于心房黏液瘤致腦栓塞的發(fā)病機(jī)制方面，有血栓的心房黏液瘤比無(wú)血栓的心房黏液瘤更容易引起腦栓塞。ElBardissi等認(rèn)為無(wú)二尖瓣的反流、缺乏臨床癥狀及較小的心房黏液瘤為腦栓塞的高危因素[6]。有研究表明，明顯的二尖瓣反流對(duì)于左心房附壁血栓形成有保護(hù)作用。據(jù)此有人推測(cè)腫瘤未導(dǎo)致明顯的二尖瓣功能障礙，未引起收縮期明顯二尖瓣反流者，在腫瘤及心房腔表面形成血栓的概率高，血栓脫落引起腦栓塞[7]。心臟聽(tīng)診未及二尖瓣區(qū)病理性雜音者為二尖瓣功能良好的表現(xiàn)，本文中僅2例患者二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可及病理性雜音，2例患者心臟彩超探及少量的二尖瓣反流，與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。另外，本文中7例患者瘤體呈分葉狀，1例團(tuán)塊狀瘤體表面包膜破損。由此我們推斷，瘤體呈分葉狀、桑葚狀或腫瘤包膜不完整者，瘤體表面易致血小板黏附及血栓形成，血栓或瘤體脫落后致腦栓塞。

心房黏液瘤的臨床表現(xiàn)與瘤體的大小、形狀、部位及有無(wú)蒂等有關(guān)，其癥狀及體征多樣化。主要分為以下3大類：阻塞性癥狀、動(dòng)脈栓塞及全身癥狀[8]。血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)部分患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、憋喘、頭暈、心力衰竭、氣促、暈厥等癥狀，少數(shù)猝死。黏液瘤碎片或其表面的栓子脫落可導(dǎo)致各個(gè)臟器的栓塞，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀與體征，有報(bào)道顯示73%的栓塞發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)[9]。該病所致的腦栓塞起病急驟，癥狀可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)高峰，且在病程中可出現(xiàn)反復(fù)波動(dòng)，考慮與原發(fā)病灶反復(fù)發(fā)生栓塞有關(guān)。該種腦栓塞臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)前循環(huán)受累、后循環(huán)受累或二者同時(shí)受累癥狀及體征，常累及多個(gè)腦區(qū)[10]。另外，關(guān)于心房黏液瘤致神經(jīng)系統(tǒng)病變方面，脫落的瘤體組織可在腦血管上皮繼續(xù)生長(zhǎng)，破壞血管壁，形成血管瘤。有其導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及短暫性腦缺血發(fā)作等的相關(guān)報(bào)道。其全身癥狀特點(diǎn)為肌肉疼痛、發(fā)熱、乏力、貧血等以及類似自身免疫性疾病的表現(xiàn)，這些被認(rèn)為與腫瘤壞死及免疫反應(yīng)有關(guān)[11]。亦有學(xué)者報(bào)道為腫瘤所產(chǎn)生的白細(xì)胞介素6所致[12]。本次收集11例患者中，8例患者以急性腦卒中為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏發(fā)熱、乏力、氣促、胸悶等全身及阻塞性癥狀；體格檢查心臟大小正常，2例聽(tīng)診聞及病理性雜音；常規(guī)心電圖檢查僅3例可見(jiàn)心律失常；胸片檢查未見(jiàn)心影異常。無(wú)相關(guān)證據(jù)能夠提示心臟疾病的存在，所以為臨床發(fā)現(xiàn)該病造成一定的困難，易導(dǎo)致該病的漏診。部分患者因反復(fù)發(fā)生腦卒中或其他部位的栓塞后多次就診，方行心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)心房黏液瘤的存在。由上我們得到警示，對(duì)于突然發(fā)生腦卒中，尤其為年輕患者或無(wú)高血壓、高血脂等腦血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，無(wú)心律失常等原因可以解釋，需想到心房黏液瘤的可能。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院建議：腦梗死患者年齡＜45歲或有心臟疾病的相關(guān)證據(jù)，則需行心臟超聲檢查，以排除心臟黏液瘤所致的腦栓塞[9]。

對(duì)于該病的診斷分為兩部分，首先為腦栓塞的診斷，根據(jù)驟然起病，出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀及體征，可作出臨床診斷；加以頭顱CT或頭顱MRI可明確栓塞的部位、面積及是否伴有出血性轉(zhuǎn)化等。其次為心房黏液瘤的診斷，除臨床表現(xiàn)外，心臟彩超為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便且可靠的檢查手段；其靈敏度較高，無(wú)引起瘤體及栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)，且可以明確瘤體的位置、大小、形狀及瘤蒂的位置。本文中除外1例患者未行病理檢查外，余患者心臟彩超與手術(shù)病理結(jié)果符合率可達(dá)100%，可以說(shuō)心臟彩超為目前診斷心房黏液瘤最有價(jià)值的非創(chuàng)傷性檢查方法。手術(shù)切除瘤體行病理學(xué)檢查則為最終確診的標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于心房黏液瘤致腦栓塞的治療，因其造成腦栓塞的栓子可能為瘤體碎片，亦可能為黏液瘤表面的血栓，所以抗凝、抗血小板、改善血循環(huán)治療在急性期是非常有必要的。一般認(rèn)為心源性腦栓塞溶栓治療效果較差，原因是超早期側(cè)支循環(huán)代償差，血腦屏障破壞快，細(xì)胞壞死進(jìn)展快，致溶栓治療出血性風(fēng)險(xiǎn)增高。但有文獻(xiàn)曾報(bào)道靜脈溶栓成功治療該類腦栓塞的案例[13]。另外，心房黏液瘤致腦栓塞多為多部位、大面積腦梗死，急性期亦需注意脫水、減輕腦細(xì)胞水腫、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥支持等治療。目前認(rèn)為預(yù)防心房黏液瘤致腦栓塞復(fù)發(fā)最好的方法為手術(shù)切除黏液瘤。心房黏液瘤切除術(shù)的成功率較高，病死率和復(fù)發(fā)率均很低。本文中10例患者行手術(shù)切除心房黏液瘤治療，隨訪后均未見(jiàn)黏液瘤及腦栓塞的復(fù)發(fā)。雖心房黏液瘤為良性腫瘤，但因其位置特殊，易產(chǎn)生栓子及遠(yuǎn)距離播散種植，因此，建議患者病情穩(wěn)定后，盡早行手術(shù)治療。

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Clinical Analysis of Cerebral Embolism Caused by Left Atrial Myxoma （Report of 11 cases）

MENG Wen-wen1, ZHU Fang-fang1, SHAO Zhen1, SHI Jun1, WANG Dun-jing2, LIU Yong-hai2
(1 Xuzhou Medical College 2011 Graduate School, Xuzhou 221004, China; 2 Department of Neurology, Xuzhou Medical College Aff i liated Hospital, Xuzhou, 221002, China)

ObjectiveTo investigate the the clinical manifestations and diagnosis of cerebral embolism caused by left atrial myxoma.MethodsBy retrospective analysis of patients with cerebral embolism in 11 cases of left atrial myxoma in Aff i liated Hospital of Xuzhou Medical College from June 2011 to May 2013 to summarize its clinical characteristics.ResultsIn this paper, the proportion of men and women is 1:1.2, with mean age 51.1years old. All cases were acute onset. Neuroimaging showed multiple cerebral ischemic changes. The coincidence rate of cardiacultrasonography and pathological diagnosis of atrialmucous tumor is 100%.ConclusionCerebral embolism induced by leftatrial myxoma often occur in the young people, and has the characteristic of acute onset, clinical manifestation and high missed diagnosis rate.

Left atrial myxoma; Cerebral embolism; Clinical characteristics

R743.33

B

1671-8194（2014）36-0023-03

*通訊作者