敖江寧

（沈陽市第九人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理

敖江寧

（沈陽市第九人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理

急性胰腺炎是外科的常見急腹癥，重型病情兇險，病死率高[1]，重癥急性胰腺炎由于低血壓、血流動力不穩(wěn)定及血管活性因子釋放等因素使腸黏膜灌注減少，通透性增加，黏膜免疫屏障功能降低，導致細菌移位和毒素吸收，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸管機械生物免疫屏障功能，防止細菌移位減少感染的發(fā)生且符合生理，不易并發(fā)肝膽并發(fā)癥，可降低機體對內(nèi)毒素的反應，改善疾病的嚴重程度和預后[2]。我科2012年1月至2014年1月共收治急性重癥胰腺炎37例，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，無1死亡病例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組入選37例患者。男性24例，女性12例。年齡21～57歲，平均43歲。病因：膽源性胰腺炎23例，占62%；酒精性胰腺炎7例占19%；高脂血癥3例占8%，有暴飲暴食史3例占8%，無明顯誘因1例占2%?；颊呔约毙愿雇慈朐?，均伴有不同程度的腹膜刺激征，伴有黃疸者7例，患者血、尿淀粉酶均高。全部患者以CT掃描確診，患者除胰腺炎常規(guī)治療外，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，入院時APPCHEⅡ評分4～15分，平均7.243分。住院天數(shù)12～72 d，平均18 d。轉(zhuǎn)歸：胰腺壞死10例，胰腺感染4例，外科手術(shù)治療4例，并發(fā)多器官衰竭1例。

1.2 方法：患者血流動力學穩(wěn)定，腸功能基本恢復無腸梗阻后，在內(nèi)鏡下放置螺旋形鼻腸管于曲氏韌帶下30 cm處，即可灌注等滲鹽水500 mL，患者無不適后即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇低脂不含乳糖無渣的百普素以20～30 mL/h的速度由輸注泵泵入500 mL/d，以后遵循循序漸進的原則逐漸增加至1000～1500 mL/d。待患者的一般情況好轉(zhuǎn)、腹部的癥狀和體征消失，淀粉酶恢復正?？山?jīng)口進要素飲食并逐漸過渡到半流食。

1.3 結(jié)果：37例患者中4例患者出現(xiàn)高血糖，2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例患者出現(xiàn)輕度腹脹腹瀉，對癥處理后均順利完成腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2 護 理

2.1 加強病情觀察：①監(jiān)測生命體征變化。密切觀察患者意識、面色體溫、皮膚溫濕度的變化，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度變化，記錄1次/小時；準確記錄24 h出入水量和電解質(zhì)失衡狀況，發(fā)現(xiàn)患者精神委靡不振，皮膚濕冷、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等情況立即報告醫(yī)師并備好搶救物品。②觀察腹部的體征變化。觀察并記錄腹痛的性質(zhì)、范圍、持續(xù)時間、腹脹情況，如出現(xiàn)腹痛加劇、明顯腹脹、高熱、反跳痛等陽性體征提示病情惡化應立即報告醫(yī)師并配合醫(yī)師采取相應措施。③密切觀察并檢測血糖、血鈣、血尿淀粉酶、血氣分析等變化為治療提供依據(jù)。

2.2 心理護理：本組37例患者中有28例對腸內(nèi)營養(yǎng)存有不同程度的恐懼心理。他們認為禁食以減少胰液分泌是治療胰腺炎的“基本原則”，擔心腸內(nèi)營養(yǎng)會適得其反加重病情。為了消除患者的顧慮，我們一方面為他們講解早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺炎的作用和重要性，另一方面請治療成功的患者現(xiàn)身說法以增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過我們反復的講解，37例患者均能積極配合治療。

2.3 鼻腸管的護理：本組患者選擇紐曲西亞公司生產(chǎn)螺旋形鼻腸管。該管管道前端成螺旋狀，有利于通過幽門并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)。插管成功后要將鼻腸管妥善固定在面頰部并嚴格交班，檢查導管長度及時更換固定膠布。向家屬和患者說明腸內(nèi)營養(yǎng)管的重要性防止患者因不適而意外拔管。2例手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)躁動，給予約束帶和約束手套，有效避免意外拔管。

2.4 輸注營養(yǎng)液的護理：腸道平滑肌對溫度的刺激很敏感，溫度低于37 ℃時就可刺激腸蠕動加快導致腹瀉[3]，保證營養(yǎng)液以38～40 ℃[3]的溫度輸入體內(nèi)。輸注速度要由慢至快，由開始的20～30 mL/h逐漸增至50 mL/h，經(jīng)3～4 d逐漸增至100 mL/h。當輸注泵報警時應先將輸注管與泵分離沖洗鼻腸管待確認其通暢后再查找原因。若鼻腸管堵塞應用注射器向外負壓抽吸內(nèi)容物不可以用導絲插入導管疏通以免管道破裂。在輸注的過程中，每4 h用溫等滲鹽水沖管1次。本組有2例患者出現(xiàn)堵管，經(jīng)檢查系應用電子恒溫器后輸注的速度慢（20 mL/h）加熱處出現(xiàn)小凝塊所致。

2.5 加強口鼻部的基礎護理：由于患者不能經(jīng)口進食，給口腔護理2次/天，漱口液選用1%的洗必泰溶液并用氟嗪酸滴眼液滴鼻2～4次/天，以預防鼻咽部感染，防止鼻咽部分泌物誤吸入呼吸道造成吸入性肺炎。為緩解鼻腔插管引起不適，每日用1%的薄荷油滴鼻劑和呋麻滴劑滴鼻，并用棉簽清理未插管側(cè)鼻腔。經(jīng)過精心的護理，本組患者在治療期間無吸入性肺炎、口腔感染等感染并發(fā)癥。

3 并發(fā)癥預防

3.1 胃腸道并發(fā)癥：①嘔吐。原因與營養(yǎng)液輸注的速度過快，溫度過低有關。我們采取了連續(xù)緩慢滴注法即以20～30 mL/h開始，逐步增至50 mL/h，最后維持在100 mL/h，保證每天的輸注時間維持在16～18 h，有效的減少胃的殘余量，降低胃內(nèi)壓和食物反流，避免短時間內(nèi)胃腸容量增加發(fā)生痙攣性收縮導致嘔吐。為了保證營養(yǎng)液在輸注的過程中的溫度和速度，我們采用了腸內(nèi)營養(yǎng)泵配合電子恒溫器，使營養(yǎng)液始終以40 ℃滴入。37例患者中2例患者發(fā)生惡心、嘔吐，停止輸注12 h，恢復輸注時降低濃度后患者癥狀緩解。②腹瀉。發(fā)生原因有以下3點：急性胰腺炎時，胰腺功能不足，對脂肪的吸收能力減弱易導致腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)剛開始時，高滲的營養(yǎng)液進入腸道內(nèi)刺激腸道分泌大量水分以稀釋，刺激腸蠕動加速而導致腹瀉。營養(yǎng)液污染。我們采取的針對措施為：①采用低脂營養(yǎng)劑百普素。②嚴格掌握營養(yǎng)液的輸入速度、溫度和濃度，遵循由少到多，由慢到快，由稀到濃的原則。③營養(yǎng)液輸注1次量輸入時間不超過6 h，每日更換輸注管道，管道接頭處保持無菌，避免人為引起的腸道感染。本組患者無不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而中途停止者，1例患者輸注開始時出現(xiàn)輕度的腹痛腹瀉，1 d后逐漸緩解。

3.2 代謝紊亂并發(fā)癥：由于急性胰腺炎時機體腎上腺素水平增高，代謝增快，患者容易出現(xiàn)高血糖。我們加強血糖監(jiān)測，每日測尿糖1次，每3 d測血糖1次，發(fā)現(xiàn)血糖增高及時處理。本組有4例患者出現(xiàn)高血糖，經(jīng)及時補給胰島素后患者血糖水平逐漸恢復正常。

4 小 結(jié)

重癥急性胰腺炎表現(xiàn)多器官功能不全或者胰腺壞死感染等全身和局部并發(fā)癥[4]，早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以維護腸黏膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，有利于重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)和免疫功能得到改善。腸內(nèi)營養(yǎng)的給予主要由護理人員實施，因此提示護理人員，加強對患者的病情觀察，及早制定切實可行的腸內(nèi)營養(yǎng)護理計劃對輔助臨床治療，促進患者病情恢復具有重要意義。

[1] 李樂之,路潛.外科護理學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012: 537.

[2] 胡明智,張片紅,趙大健,等.早期鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎預后的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志,2008,17(3):319.

[3] 徐鵬遠,譚晶,許世才,等.腹部手術(shù)患者早期少量腸道喂養(yǎng)的臨床研究[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2000,8(2):107-108.

[4] Appelros S,Lindgren S,Borgstrom A.Short and long tren outcome of severe acute pancreatitis [J].Eur J Surg,2001,167(4):281-286.

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1671-8194（2014）36-0325-02