葛紅成

（白城市結核病防治研究所，吉林 白城 137000）

典型初治涂陽中青年結核性胸膜炎治療效果的臨床觀察

葛紅成

（白城市結核病防治研究所，吉林 白城 137000）

涂陽；中青年；結核性胸膜炎；治療效果；臨床觀察

結核性胸膜炎是結核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高度敏感狀態(tài)患者的胸膜腔而引起的胸膜炎癥，是臨床常見的肺外結核。在人型、牛型、鳥型和鼠型4種類型結核分枝桿菌中，前二者對人體有致病力。結核分枝桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐乙醇外，對于冷、熱、干燥、光線和化學物質(zhì)等均有較強的耐受力。中國結核性胸膜炎患者多數(shù)由人型結核分枝支桿菌引起，其發(fā)病與結核分枝桿菌感染和機體的免疫狀態(tài)有關。結核性胸膜炎屬于V型肺結核，該病雖然非肺部病變，但與肺結核有密切聯(lián)系，一般由肺結核轉化而來[1,2]。筆者使用國家標準初治涂陽方案和免費藥物，同時采用胸腔抽液治療50例典型初治涂陽中青年結核性胸膜炎患者，獲得較為滿意的療效?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：作者以筆者經(jīng)治的典型初治涂陽的50例中青年結核性胸膜炎患者為研究對象?；颊咧?，男性32例，女性18例；年齡介于20～43歲，平均（中位）年齡36歲。

臨床表現(xiàn)：患者均有結核患者接觸史。①臨床癥狀?；颊甙l(fā)病急驟，高熱，體溫介于38～40 ℃，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)周，體溫與積液量呈正比?；颊呖捎腥聿贿m，乏力、盜汗、食欲缺乏等結核中毒癥狀。胸痛和干咳見于早期滲液量較少的患者。②體格檢查。早期患者呼吸動度減低，可聞及胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時患側胸廓和肋間飽滿，呼吸運動減弱。心尖搏動和氣管移向健側，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，語顫和呼吸音減低甚或消失。③輔助檢查。結核菌素試驗陽性，X線攝片和B超顯示胸腔積液明顯。

1.2 治療方法。國家標準初治涂陽治療方案：方案中使用的抗結核藥物包括異煙肼（INH，H），利福平（RFP，R）或利福噴汀（RFT-L），吡嗪酰胺（PZA，Z），鏈霉素（SM），乙胺丁醇（EMB），采用聯(lián)合化療。強化期應用4～5種藥物治療2～3個月，藥物具體用量和用法為：異煙肼0.1～0.5，利福平0.1～0.5，吡嗪酰胺0.3～0.4，鏈霉素0.75，隔日1次肌內(nèi)注射。鞏固期采用2～3種藥物治療9～10個月，藥物具體用量和用法為：異煙肼0.1～0.3，利福平01～0.5，隔日1次。治療期間同時加服護肝片或肌苷片，防止藥物不良反應的發(fā)生。

胸腔穿刺抽液治療：為輔助治療措施，適用于中等以上胸腔積液患者。隔日1次貨每周2次胸腔穿刺抽液，每次抽液量在1500 mL以下，直至胸腔積液完全消失。

1.3 治愈判定標準：治療結束后，符合以下條件者判定為治愈：①患者無咳嗽、咳痰和胸痛，食欲良好，睡眠質(zhì)量較高，面色紅潤，精神煥發(fā)，體質(zhì)量增加，恢復勞動工作和學習。肺部聽診呼吸音清。②在療程2個月和6個月末做即時晨痰檢均呈陰性，結核菌素試驗陰性。X線胸片顯示胸膜正?；蛴休p微胸膜增生，積液完全吸收。

2 結 果

在聯(lián)合化療治療2周35例患者體溫恢復正常，其余于3周內(nèi)恢復正常。全身不適、盜汗、納差和法力等其他結核中毒癥狀明顯改善。在充分化療的基礎上，加之采用積極的胸腔穿刺抽液治療，近期有效率為100%。

療程結束后，患者的癥狀均消失，治療2個月末和6個月末痰檢陰性，X線檢查積液完全吸收。5年隨訪未再次感染結核分枝桿菌，未出現(xiàn)膿胸，均痊愈停止藥物治療，有效率為100%。

3 討 論

結核性胸膜炎是結核分枝桿菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥，臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸3種類型。結核性胸膜炎是各種因素綜合作用的結果，除有共性特征外，還有個性因素。引起結核性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結核的細菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜。②鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核桿菌或結核感染的產(chǎn)物直接進入胸膜腔內(nèi)。③急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎。④機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現(xiàn)高度反應引起滲出。⑤胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接遍及胸膜是結核性胸膜炎的主要發(fā)病機制。大多數(shù)結核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲缺乏、盜汗，局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。體征與積液量和積聚部位有關。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側移位?；紓日Z音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰?。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱。

結核性胸膜炎的輔助檢查：①血常規(guī)檢查。白細胞總數(shù)正?；蚱撸良涌?。②胸腔積液檢查。結核性胸膜炎為滲出液；外觀多為草黃色，透明或微濁，易凝。少數(shù)呈黃色或淺紅色，約10%胸腔積液為血性。比重約為1.018，pH在7.0～7.3，如較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。細胞總數(shù)在（100～500）×106/L，急性期以中性粒細胞為主，之間轉變?yōu)橐詥魏思毎麨橹鳎云谝粤馨图毎麨橹?。總蛋白?0 g/L以上，胸腔積液蛋白/血清蛋白在0.5以上。③結核分枝桿菌檢查。胸腔積液涂片抗酸染色找結核分枝桿菌，陽性率約5%左右，胸腔積液培養(yǎng)有效率僅25%左右，故該病診斷不能單純以胸腔積液涂片或培養(yǎng)陽性結果為唯一的依據(jù)。④結核菌素試驗。陽性表示對結核分枝桿菌具有敏感性，反應越強，受感染的機會越大。通常將直徑在15 mm以上或有水泡認為是新近感染，可以幫助診斷有誤結核感染。⑤X線檢查。滲出性胸膜炎依積液量不同而異，小量積液時液體集于后肋膈竇，后前位X線檢查僅見肋膈角變鈍，側位檢查見后肋角填塞。中等量積液可見密度均勻增高陰影，凹面面向肺門。大量積液時，患側為致密陰影，縱膈向健側移位，有時僅見肺尖透亮。

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結核性胸膜炎一般可確診。該病如不進行積極的抗結核和（或）胸腔穿刺抽液治療，25%的患者發(fā)生肺結核，治療不徹底者5個月～5年內(nèi)可發(fā)生肺結核，故必須徹底治療。本文觀察表明，使用國家標準初治涂陽方案和免費藥物，同時采用胸腔抽液治療50例典型初治涂陽中青年結核性胸膜炎患者，痊愈率為100%，療效較為滿意。

[1] 唐神潔,高文.臨床結核病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[2] 吳忠培,肖遠松.178例結核性胸膜炎的化療效果分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2008,35(16):3191-3192.

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1671-8194（2014）36-0086-02