張 亞 王 欣 劉 虹 陳燦林

（紅河州滇南中心醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)鏡科，云南 個舊 661000）

金屬夾相關(guān)大腸息肉高頻電切術(shù)后遲發(fā)出血19例

張 亞 王 欣 劉 虹 陳燦林

（紅河州滇南中心醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)鏡科，云南 個舊 661000）

目的評估金屬夾的使用與大腸息肉內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)后遲發(fā)出血的相關(guān)性。方法回顧性分析我院883例結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下高頻電凝電切除病例，分析術(shù)后遲發(fā)性出血患者的出血原因。結(jié)果883例患者中使用金屬夾461例，術(shù)后遲發(fā)出血19例，均發(fā)生在金屬夾使用的病例中，且與金屬夾使用不當(dāng)有關(guān)。結(jié)論金屬夾使用不當(dāng)可引起腸息肉高頻電切術(shù)后創(chuàng)面遲發(fā)出血。

結(jié)腸息肉；電凝電切術(shù)；金屬夾；出血

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，大腸息肉行內(nèi)鏡下切除已成為常規(guī)治療方法，部分可取代外科手術(shù)[1]。內(nèi)鏡下息肉電凝電切術(shù)最常見的并發(fā)癥是出血，在息肉行電凝電切前用金屬夾夾閉息肉供血血管或在息肉電凝電切后用金屬夾夾閉創(chuàng)面可有效防治該并發(fā)癥。但我們在實際操作中發(fā)現(xiàn)金屬夾若使用不當(dāng)，也可成為息肉電凝電切術(shù)后遲發(fā)性出血的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月至2012年12月，我科完成結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)883例，其中男410例，女473例，年齡4～78歲，平均54.6歲。單發(fā)息肉580例，多發(fā)息肉333例，息肉共1366枚，息肉直徑最大4 cm，最小0.5 cm，其中有蒂486枚，亞蒂294枚，廣基586枚。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法：所有患者簽署知情同意書，術(shù)前1周停用阿司匹林或抗血小板聚集的藥物及抗凝藥物，檢測血常規(guī)及凝血功能，高血壓患者行降壓治療，血糖高者用藥物控制至9 mmol/L以下。術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)，檢查當(dāng)日早晨禁食，作好腸道準(zhǔn)備。內(nèi)鏡下根據(jù)息肉大小和形態(tài)采取不同的方法行息肉高頻電治療：息肉直徑在0.5 cm以下、扁平，采用高頻電凝除；直徑0.5～4.0 cm的息肉，采用圈套器一次或多次圈套行電凝電切或行EMR術(shù)切除；單純電凝者不需金屬夾處理，電凝電切術(shù)創(chuàng)面較深、較大或術(shù)中有出血者用金屬夾進(jìn)行局部創(chuàng)面處理，確認(rèn)無出血、穿孔后結(jié)束操作、退鏡。

1.2.2 術(shù)后觀察及處理：所有患者術(shù)后監(jiān)測生命體征、腹部體征及有無便血，疑有遲發(fā)出血者及時行再次腸鏡明確，并行鏡下止血。術(shù)后1周內(nèi)無黑便和便血，視為無遲發(fā)性出血[2]。

2 結(jié) 果

883例患者中行高頻電凝電切者521例，其中有461例使用金屬夾。術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血19例，占2.15%，發(fā)生時間為術(shù)后8～38 h，表現(xiàn)為鮮血便，出血量約50～400 mL，均為使用過金屬夾者，發(fā)現(xiàn)便血后立即行急診內(nèi)鏡，鏡下見活動性出血15例，血凝塊覆蓋4例，均再次給內(nèi)鏡下金屬夾封閉創(chuàng)面，出血停止，創(chuàng)面完全夾閉，術(shù)后未再發(fā)生出血，無1例開腹手術(shù)。金屬夾與創(chuàng)面關(guān)系：金屬夾一側(cè)臂嵌入創(chuàng)面3例，過早脫落4例，位置不當(dāng)、未封閉創(chuàng)面5例，金屬夾尾部刺入其旁另一息肉創(chuàng)面1例，有蒂息肉術(shù)后蒂部回縮使金屬夾松脫6例。

3 討 論

結(jié)腸息肉是一種常見病、多發(fā)病，部分類型的息肉如腺瘤型息肉具有較高的癌變率，因此一般主張對息肉進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，目前采用的消化內(nèi)鏡下高頻電凝電切息肉的療效已得到廣泛認(rèn)可[3]。這一治療方法最常見的并發(fā)癥是出血，包括切除后即刻出血及術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的遲發(fā)出血。據(jù)報道很多因素均會增加息肉切除術(shù)后出血的危險，但這類并發(fā)癥發(fā)生的病機并不是很清楚[4]。金屬夾因其可封閉創(chuàng)面，夾閉血管而起到治療及預(yù)防出血的作用。其機制：①帶蒂息肉電切后可能因電流量調(diào)節(jié)不當(dāng)或電凝不足或存在機械切割而致出血，金屬夾能直接夾閉創(chuàng)面出血處血管，起到止血并預(yù)防再出血的作用。②超過1 cm的山田Ⅱ型息肉或廣基息肉行黏膜切除術(shù)后創(chuàng)面會相對較大，容易發(fā)生創(chuàng)面即刻出血或滲血，金屬夾可完全縫合、封閉創(chuàng)面，從而達(dá)到止血并防止繼發(fā)出血的作用。目前，金屬夾已在結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)中廣泛使用，金屬夾聯(lián)合高頻電凝電切術(shù)治療消化道息肉可降低術(shù)中術(shù)后出血的發(fā)生率[5]。本組19例結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)后遲發(fā)出血均發(fā)生在金屬夾使用后，分析原因有：①金屬夾選擇不當(dāng)，90°金屬夾兩臂間縫隙較大，蒂細(xì)的息肉術(shù)后一段時間水腫消退后發(fā)生滑脫；②未完全封閉創(chuàng)面或血管，甚至一側(cè)臂刺入創(chuàng)面，造成對創(chuàng)面新的損傷，并發(fā)出血的患者行急診腸鏡時發(fā)現(xiàn)一例患者屬于此種情況，腸蠕動時金屬夾直接刺激創(chuàng)面而致滲血，腸蠕動停止時滲血也停止；③創(chuàng)面相距較近，金屬夾尾部對相鄰處創(chuàng)面直接造成損傷。以上情況多發(fā)生在金屬夾使用不熟練的內(nèi)鏡操作人員或助手進(jìn)行內(nèi)鏡操作時，并發(fā)出血者由有經(jīng)驗者進(jìn)行再次結(jié)腸鏡檢，發(fā)現(xiàn)出血后再次行金屬夾止血后均獲成功，有效止血。因此，我們總結(jié)金屬夾的正確使用需注意以下幾點：①合理選用不同類型的金屬夾。②金屬夾夾閉息肉蒂部時，與息肉蒂部的角度盡量垂直，且金屬夾張開要達(dá)到最大，否則不能牢固夾閉息肉蒂部，無法阻斷息肉血供。③金屬夾的使用數(shù)目要足以使息肉變紫。④廣基息肉切除術(shù)后創(chuàng)面，金屬夾張開后，位置要準(zhǔn)確置于創(chuàng)面邊緣，并盡量使用旋轉(zhuǎn)法及吸引法，以保證完全夾閉創(chuàng)面無裸露。⑤密集息肉需灼情分次切除，避免創(chuàng)面間金屬夾相互影響。⑥嚴(yán)格按內(nèi)鏡下手術(shù)授權(quán)安排術(shù)者，年輕醫(yī)師要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展工作，完成一定數(shù)量的病例后方可獨立進(jìn)行操作。

[1] 何鋒,曹泮懸,周繼勇,等.大腸內(nèi)鏡下檢查和治療并發(fā)癥的防治[J].腫瘤防治研究,2012,39(3):341-342.

[2] 宋雯,趙梁,朱萍,等.腸息肉發(fā)生發(fā)展與診治研究新進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2012,21(9):876-879.

[3] 胥賓芬,陳世耀,鐘谷平.金屬夾鉗夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)治療消化道息肉的療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2012,19(4):371-373.

[4] 冒雨虹,溫曉持,李嶺.金屬鈦夾在腸道廣基良性病變黏膜切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,32(2):281-282.

[5] 陳文廣,陳仕學(xué),葉秀香.內(nèi)鏡下結(jié)腸亞蒂寬基息肉切除中金屬夾和注射針的應(yīng)用分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(3):47-48.

R735.3+<4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B class="emphasis_bold">4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）10-0171-014 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

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