蘇小凱 楊仲興* 穆 強

（鄭州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450006）

盆叢神經(jīng)的解剖學(xué)特點及其臨床意義

蘇小凱 楊仲興* 穆 強

（鄭州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450006）

目的前列腺癌根治術(shù)和后尿道斷裂所致術(shù)后排尿及性功能障礙是常見并發(fā)癥之一，其病理學(xué)基礎(chǔ)是損傷形成的血腫以及術(shù)中對盆叢神經(jīng)的解剖認(rèn)識不足而損傷所致。本文對盆叢神經(jīng)解剖學(xué)特點的研究有利于對預(yù)后及術(shù)中保護盆叢神經(jīng)，提高患者生活質(zhì)量，提供理論學(xué)基礎(chǔ)。方法采用男性盆腔尸體標(biāo)本10例進(jìn)行解剖標(biāo)記分析，對盆叢的解剖學(xué)特點、走向及組織分布進(jìn)行解剖標(biāo)記。結(jié)果盆叢由腹下神經(jīng)、骶交感干的分支和盆內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成，呈直角型，4～5 cm長，其中點位于精囊的尖端，在矢狀面位于直腸的兩側(cè)被進(jìn)入和往返直腸、膀胱、精囊和前列腺的血管穿過。其末端分支形成陰莖海綿體神經(jīng)（勃起神經(jīng)），走行與前列腺被膜的5點和7點到達(dá)尿道膜部而分成淺支和深支。結(jié)論術(shù)中如能對盆叢及其次級叢神經(jīng)加以保護，從而可防止或減少術(shù)后排尿及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

陰莖海綿體神經(jīng)；盆叢；神經(jīng)血管束；解剖學(xué)

在前列腺癌根治術(shù)或后尿道斷裂患者，如何避開勃起神經(jīng)，如何評估血腫大小及范圍，對勃起神經(jīng)損傷程度，及判斷術(shù)后患者性功能等具有重要臨床意義。故詳細(xì)掌握盆叢神經(jīng)走行及組織學(xué)分布可有效地避免在手術(shù)中對該神經(jīng)的損傷。本研究是在2010年4月研究生學(xué)習(xí)期間，利用寧夏醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供，用福爾馬林固定過的男尸標(biāo)本做盆腔局部解剖學(xué)分析，觀察盆叢神經(jīng)與盆腔組織器官的解剖關(guān)系，尋找盆叢神經(jīng)的解剖定位?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所選用10具男尸盆腔標(biāo)本排除盆腔手術(shù)及腫瘤病變的，經(jīng)福爾馬林固定的標(biāo)本包含完整前列腺、精囊、直腸及陰莖海綿體。

1.2 方法：對解剖學(xué)標(biāo)本采用正中矢狀位鋸斷恥骨，于恥骨聯(lián)合下方切斷恥骨前列腺韌帶，正中劈開前列腺，解剖兩側(cè)盆叢神經(jīng)。另在前列腺被膜的滋養(yǎng)血管叢內(nèi)分別解剖出神經(jīng)血管束內(nèi)神經(jīng)向下延續(xù)的部分，即陰莖海綿體叢神經(jīng)，直至其穿過尿生殖隔到達(dá)陰莖起點處。觀察盆叢、神經(jīng)血管束和陰莖海綿體叢神經(jīng)的走行、伴隨組織血管及器官的毗鄰。

2 結(jié) 果

盆叢由腹下神經(jīng)、骶交感干的分支和盆內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成，呈直角型，長約4～5 cm，其中點位于精囊的尖端，在矢狀面位于直腸的兩側(cè)被進(jìn)入和往返直腸、膀胱、精囊和前列腺的血管穿過。其末端分支形成陰莖海綿體神經(jīng)（勃起神經(jīng)），走行與前列腺被膜的5點和7點到達(dá)尿道膜部而分成淺支和深支。勃起神經(jīng)自盆叢發(fā)出后在前列腺基底部與血管伴行，形成神經(jīng)血管束，分別在前列腺基底部、中部及尖部的后外側(cè)。在前列腺被膜外側(cè)走行遠(yuǎn)離血管，靠近盆側(cè)壁，較血管更遠(yuǎn)離前列腺包膜。盆腔神經(jīng)的中點位于精囊尖部，在精囊尖、中部為膨大的部分，寬約1 cm，距精囊尖、中部外側(cè)緣為3 mm。因此，Walsh[1-3]認(rèn)為后尿道斷裂或前列腺癌根治術(shù)患者應(yīng)在前列腺的血管鞘內(nèi)，在血管的外側(cè)，靠近盆側(cè)壁，較血管更遠(yuǎn)游離前列腺包膜，對勃起神經(jīng)的損傷將更小。

3 討 論

深入探討盆叢神經(jīng)的解剖學(xué)分布，掌握其行程的解剖標(biāo)志，才能有效避免或減少術(shù)中的損傷，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，維持正常的陰莖勃起功能具有重要的臨床意義。

盆腔神經(jīng)叢接近最尾部的部分分出到前列腺的分支以及重要的陰莖海綿體神經(jīng)（勃起神經(jīng)，Wslsh和Donker，1982）。通過精囊的尖部后，這些神經(jīng)位于盆內(nèi)筋膜的側(cè)葉內(nèi)，接近盆內(nèi)筋膜與Denonvillier筋膜的結(jié)合部，但在其外側(cè)，走行于直腸表面的前列腺后外側(cè)邊緣，前列腺被膜動、靜脈的外側(cè)。由于這些神經(jīng)由眾多神經(jīng)纖維組成，肉眼不易區(qū)分，血管經(jīng)常是辨認(rèn)神經(jīng)走行的外科標(biāo)志。行根治性前列腺切除時，處理前列腺尖部會在5點和7點處很貼近前列腺被膜，因而最容易損傷這些神經(jīng)。到達(dá)膜部尿道后，該神經(jīng)分成兩支，表淺支沿尿道括約肌的側(cè)方3點和9點處走行，深支則穿過該肌肉發(fā)出到尿道球腺的小支，當(dāng)?shù)竭_(dá)陰莖起點時，這些神經(jīng)會融合成1～3個相互分離神經(jīng)束，走行于尿道旁的1點和11點，海綿體靜脈的表面，海綿體動脈的背內(nèi)側(cè)。與動脈一起，它們穿過陰莖海綿體支配勃起組織，小的神經(jīng)纖維在遠(yuǎn)端同樣匯入陰莖背神經(jīng)。在女性，支配前庭和陰蒂海綿體的神經(jīng)與側(cè)靜脈叢一起走行于陰道前壁與膀胱之間。

神經(jīng)血管束是位于前列腺被膜基底部、中部及尖部的后外側(cè)對稱下行至陰莖起點，肉眼可見的海綿體勃起神經(jīng)在尿道膜部已分出微小分支，位于尿道膜部的后外側(cè)和外側(cè)，組織切片鏡下觀察得以證實[4,5]。神經(jīng)血管束的密度沿前列腺下行時逐漸變稀，在尿道膜部的外側(cè)和后外側(cè)分布于尿道旁的橫紋肌中，并分為淺支和深支，淺支在尿道膜部兩側(cè)穿尿道括約肌走行；而深支到達(dá)陰莖起點時與海綿體動脈伴行穿過陰莖海綿體支配勃起組織[6-8]。術(shù)中可以利用辨認(rèn)的血管及伴行組織特點作為術(shù)中識別支配陰莖海綿體勃起神經(jīng)的重要標(biāo)志。

在后尿道斷裂及前列腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)的陽痿主要與支配陰莖勃起的盆叢神經(jīng)損傷相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，盆叢神經(jīng)位于精囊腺后外側(cè)，中點鄰近精囊腺邊緣，術(shù)中將精囊腺作為術(shù)中盆叢神經(jīng)辨認(rèn)的解剖學(xué)標(biāo)志，從而減少對神經(jīng)的損傷[9]。勃起神經(jīng)位于盆叢神經(jīng)的最低點，與膀胱有一段距離，如果在此部位無深肌層浸潤的腫瘤，根治術(shù)中應(yīng)緊靠膀胱或直腸壁分離，盡可能靠近這些器官結(jié)扎血管，可有效避免勃起神經(jīng)受損傷。后尿道損傷的急診修復(fù)常引起醫(yī)源性陽痿。急性損傷后解剖標(biāo)志因局部水腫、出血而模糊不清，無法辨認(rèn)解剖標(biāo)志，緊急手術(shù)探查及重建尿道易損傷勃起神經(jīng)。故損傷早期根據(jù)醫(yī)院條件可選擇先行單純膀胱造瘺，待3個月后再行經(jīng)會陰二期尿道成形術(shù)，從而可將醫(yī)源性陽痿的發(fā)生率降至最低。

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1671-8194（2014）10-0073-02

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