秦靜海 管鴿

臨床藥師(doctor of pharmacy-Pharm.D.或clinical pharmacist)這個崗位的設立目的是希望醫(yī)院藥學人員盡快從藥品管理、配送和售賣的角色轉變成能為臨床提供藥學服務的角色，并于2006年以后在衛(wèi)生部有關部門的大力提倡下，得到了長足的發(fā)展。依然堅守在窗口的藥師為了不被社會發(fā)展所淘汰，在完成日常工作的同時，探索新的服務方式與服務理念成為窗口藥師亟待解決的問題。本文將作者作為窗口藥師就臨床思維的培養(yǎng)與建立，并規(guī)范化的實踐于日常工作的心得體會形成文字，來探討窗口藥師在日常工作中的臨床思維運用方法及步驟，為后來者提供一個參考。

1 臨床思維的內涵

臨床思維(clinical thinking)指在對患者及其所罹疾病的感性認識的基礎上，利用基礎醫(yī)學和(/或)臨床醫(yī)學的知識與經驗，對臨床資料及信息進行匯總、分析、判斷和推理，從龐雜的線索中探尋主要矛盾，通過已知的前提，推出新的結論，及時解決臨床問題的理性認識過程[1，2]。

從廣義的角度來理解與體會，臨床思維是指醫(yī)務人員(包括：醫(yī)生、護士、藥師)在臨床診療實踐工作中對疾病的診斷、預防、治療和預后等的思維活動與過程，包含診斷和治療思維兩方面，屬于醫(yī)療思維的范疇，臨床思維正確與否直接關系到患者診療的成敗。

2 臨床思維基本要素

窗口藥師的工作是將藥學知識與臨床基礎運用于判斷醫(yī)師處方藥物合理與否的過程，然后執(zhí)行處方的行為。醫(yī)師對患者罹患疾病診斷與治療效果跟其臨床思維周密與否息息相關，作為患者接觸醫(yī)療工作者最后步驟的的藥學工作者，窗口藥師臨床思維與評判執(zhí)行能力是臨床用藥合理與否決策的最后關口。

臨床思維有兩個基本要素，即臨床實踐和科學思維[3，4]。臨床實踐：包括體格檢查、病史采集與整理、診療實施等，詳盡周密的體察病情，發(fā)現(xiàn)、分析并解決臨床問題?？茖W思維：是對臨床存在的問題進行對比、推理、評判的過程，在此基礎上進行疾病的診斷。知識越淵博、資料越詳盡，則思維過程就能越敏捷，越能切中問題要害，越能接近實際情況，也就越能盡早作出正確的診斷與治療。

因此，臨床醫(yī)師屬于臨床診療全過程中的核心人物，診斷思維是診療過程的主體思維模式，力保診斷準確與精確；但窗口藥師則偏重于執(zhí)行力，執(zhí)行處方調配的正確與否，力求準確調配。然而，窗口藥師新的臨床思維又要求其監(jiān)督藥物治療的有效性與安全性。醫(yī)師、護士、藥師均有著共同目標，取長補短，在臨床診療實踐中相互依賴、依存，是合作伙伴關系。

3 臨床思維的前提條件

窗口藥師培養(yǎng)臨床思維的前提是：①相當?shù)呐R床理論知識和日積月累的診療經驗；②淵博的藥學理論和扎實的基礎知識；③周密嚴謹?shù)呐R床思維；④高尚的倫理與道德情操；⑤求真務實的工作態(tài)度與作風。其中，周密嚴謹?shù)呐R床思維至關重要，因為嚴謹周密的思維模式將窗口藥師的臨床基礎知識與藥學理論知識有機的運用到臨床藥物治療實踐中；保證藥師與醫(yī)師的思維一致和共振，從而為患者合理用藥、安全用藥保駕護航。

4 臨床思維的原則

臨床思維周密嚴謹與否是診療行為正確與否的前提。在疾病的診斷和治療過程中，合格的窗口藥師為患者提供藥學服務的過程中，應遵循以下幾項原則。

4.1尊重醫(yī)生、實事求是 臨床醫(yī)師采集患者資料、分析病情病況、歸納整理診療方案的過程，既需要靈活而敏捷的思維、嚴密而合理的分析、廣博的醫(yī)學理論，還需要高尚的道德情操。每一項診斷結果的建立，都是醫(yī)師汗水與智慧和學識的結晶。因此，一名合格的窗口藥師，要尊重醫(yī)師的勞動成果，不要武斷的指責診斷結果與臨床處方。在處方調配工作中，應尊重客觀事實，充分了解第一手資料，認真、深入、全面地分析，不要憑藥師單方面的意愿任意取舍，牽強附會，盡量避免主觀性和片面性。

4.2安全有效、合理經濟 窗口藥師在為患者調配處方藥物時，用藥安全性是其首要考慮的問題。依據(jù)醫(yī)師診斷評判治療方案合理與否、藥物間是否存在相互作用、藥物間是否存在配伍禁忌、是否對臟器存在損害、不良反應疊加與否和嚴重程度、藥物間藥代動力學是否存在相互影響都是窗口藥師臨床思維體現(xiàn)的方面。最后，結合患者經濟狀況、綜合醫(yī)療資源現(xiàn)況以期達到適應癥、有效性及經濟性全面兼顧。

4.3簡單化原則 臨床疾病的不確定性(疾病種類、嚴重度無限)和藥物治療的局限性(品種、療效有限)導致藥物不能解決患者所有疾病問題?！叭鼍W療法”預防漏診或誤診的方式，不僅造成醫(yī)療資源浪費而且增加藥物治療的用藥風險。因此，窗口藥師應規(guī)避以上思維弊端，在臨床思維過程中做到：①探明主要矛盾，明確治療目標，選擇主要的藥物，找尋治療終點；②參照法律法規(guī)，選用療效確切的治療藥物，探尋合理用藥方案，減少用藥數(shù)目；③幫助醫(yī)師遴選該患者最適合的藥物；④重視治療性的生活方式改善，如采取控制飲食、適量運動等措施。

4.4尊重患者 尊重患者體現(xiàn)的既是對患者的尊重，也是對生命和健康的敬畏。窗口藥師在日常工作中不僅需要社會責任心和事業(yè)心，還需廣博的愛心。

5 臨床思維的培養(yǎng)步驟

病理生理→毒理藥理→綜合分析→診斷復議→提出建議的過程是窗口藥師的臨床思維體現(xiàn)的全過程。從一個藥物調配過程的中，可以把窗口藥師的臨床思維概括為以下幾個步驟。

①該處方診斷是否切合患者病情，做到抓住主要矛盾？是否符合循證醫(yī)學證據(jù)？

②處方中藥物間是否存在配伍禁忌、相互作用、不良反應等？其嚴重程度和發(fā)生率是多少？

③疾病的病理過程是否能被處方中的藥物所拮抗？能否改善該患者病情病況？

④處方中是否存在重復用藥？是否存在不合理用藥及超范圍用藥？

⑤處方中的藥物用法用量是否合理，有沒有可以商榷的地方？

⑥處方中藥物需要做藥學監(jiān)護，監(jiān)測指標是什么？監(jiān)測周期是多長？再次告知患者。

該思維過程看似繁瑣，但窗口藥師需善于學習，勤于思考，不斷實踐，就能做到熟能生巧，運用自如了。

6 小結

窗口藥師隨著社會的發(fā)展，醫(yī)藥體制制度的逐漸完善，正面臨著醫(yī)藥分家的嚴峻挑戰(zhàn)與醫(yī)院藥學蓬勃發(fā)展機遇的雙重考驗，是去是留值得廣大藥師思考。臨床思維的建立既為我們目前工作提供了新思路，也為醫(yī)院合理用藥，患者安全用藥提供了保證，值得廣大窗口藥師深思與學習。

[1] 吳方建.培養(yǎng)藥師的臨床思維，提高藥物治療能力.中國藥師，2008，11(7)：789-792.

[2] 楊平,肖進,陳寶珍，等.醫(yī)學人文科學詞匯精解. 上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2002.

[3] 歐陽欽.臨床診斷學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：503.

[4] 陳東升.臨床藥師臨床思維的培養(yǎng)與實踐.全國醫(yī)藥學術交流會暨臨床藥學與藥學服務研究進展培訓班，2008，10：16-18.